Антидепрессанты для пожилых людей: Продолжительное лечение депрессии у пожилых людей

Содержание

Продолжительное лечение депрессии у пожилых людей

Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2012 году.

Почему этот обзор важен?

Депрессия является распространенной проблемой среди пожилых людей и приводит к инвалидности. Даже после успешного лечения часто случаются рецидивы.

Причины депрессии у пожилых людей более разнообразны, чем у лиц более молодого возраста, и так как число пожилых людей постоянно растет, важно изучить влияние лечения в особенности у взрослых старшего возраста. К обычно используемым способам лечения относятся антидепрессанты и психологические методы лечения (лечение беседой).

Кому будет интересен этот обзор?

— Людям с депрессией, их друзьям, семьям и ухаживающим.

— Врачам общей практики, психиатрам, клиническим психологам, психотерапевтам и фармацевтам.

— Специалистам, работающим в службах психического здоровья для пожилых людей.

— Специалистам, работающим в службах улучшения доступа к психологической помощи в Великобритании.

На какие вопросы стремится ответить этот обзор?

Среди людей в возрасте от 60 лет и старше, которые вылечились от депрессии, принимая антидепрессанты:

— Является ли продолжение лечение антидепрессантами, психологическое лечение или сочетание этих двух методов более эффективным в предотвращении рецидива депрессии, чем прием плацебо (ненастоящее лечение) или любой другой метод лечения?

— Является ли продолжение лечение антидепрессантами, психологическое лечение или сочетание этих двух методов более вредным, чем прием плацебо или любой другой метод лечения?

Какие исследования включает обзор?

Мы провели поиск в медицинских базах данных, чтобы найти все соответствующие исследования, завершенные до 13 июля 2015 года. Исследования должны были сравнивать лечение антидепрессантами, психологическое лечение или их сочетание с плацебо или другими видами лечения для профилактики рецидивов депрессии у людей в возрасте 60 лет и старше. Мы включили семь исследований с участием 803 человек.

Шесть исследований сравнивали антидепрессанты с плацебо. Только два исследования включали в себя психологические методы лечения. Исследования различались по способу проведения, числу и типу участников.

О чем говорят доказательства из этого обзора?

По-видимому, прием антидепрессантов в течение одного года снижает риск возвращения депрессии с 61% до 42%, но польза при других временных интервалах не могла быть определена. Лечение антидепрессантами оказалось не вреднее, чем плацебо, при измерении числа участников, выбывших из испытаний. Польза психологических методов лечения была не ясна из-за небольшого числа исследований. Качество доказательств было низким.

Большинство участников исследований были женщинами. Небольшое число участников было старше 75 лет. Большинство получали лечение своей исходной депрессии в амбулаторных условиях, что указывает на менее тяжелую депрессию.

Использовались антидепрессанты как старого (так называемые трициклические антидепрессанты), так и нового типа (так называемые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Психологические методы лечения включали межличностную терапию, которая направлена на сложности в отношениях, и когнитивно-поведенческую терапию, которая направлена на бездеятельность и саморазрушающие модели мышления.

Что нужно делать дальше?

Этот обзор приводит ограниченные доказательства того, что продолжение лечения антидепрессантами в течение года может уменьшить риск развития рецидива депрессии без дополнительного вреда. Однако, их нельзя использовать для составления твердых рекомендаций из-за ограниченного числа и малых размеров включенных исследований. Ограничения в дизайне и представлении этих исследований также могут сделать результаты нерепрезентативными. Аналогичным образом, нельзя сделать твердых выводов о психологических методах лечения или сочетании антидепрессантов и психологических методов лечения в профилактике рецидивов.

Необходимы дальнейшие более крупные испытания для выявления пользы применения антидепрессантов и психологических методов лечения. Эти испытания должны включать в себя больше людей в возрасте старше 75 лет, и людей с другими проблемами, характерными для людей, получавших лечение в обычных клинических службах, такие как длительное физическое заболевание и небольшие проблемы с памятью.

Антидепрессанты у пожилых

Препарат Стартовая доза Предполагаемый диапазон доз Преостережения* Предполагаемые преимущества
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)¶
Эсциталопрам 5 мг каждое утро или каждый вечер 5 — 20 мг в день Прекращение приёма без титрации сопровождается незначительно выраженным синдромом отмены. Относится к эсциталопраму и циталопраму:Обычно хорошо переносится. Нет седативного действия, низкий риск развития нарушений сна, сравнительно небольшое количество лекарственных взаимодействий.Хороший выбор для стартовой терапии депрессии у большинства пожилых пациентов.
Циталопрам 10 мг каждое утро или каждый вечер 10 — 20 мгΔ в день Дозозависимое увеличение продолжительности интервала QT¶Δ.
Прекращение приёма без титрации сопровождается незначительно выраженным синдромом отмены.
Сертралин 12,5 — 25 мг каждое утро 25 — 200 мг в день Более частые нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, включая диарею. Различия в биодоступности пероральных лекарственных форм. Раствор для приёма внутрь содержит этиловый спирт. Прекращение приёма без титрации сопровождается синдромом отмены. Нет седативного действия, низкий риск развития нарушений сна, низкий риск кардиотоксического действия. Хороший выбор для стартовой терапии депрессии у большинства пожилых пациентов.
Флуоксетин 5 — 10 мг каждое утро 5 — 60 мг в день Активизирующее действие.Выраженные лекарственные взаимодействия.Ввиду длительного времени полувыведения препарата и активности метаболитов для достижения стабильной концентрации и оценки эффекта коррекции дозы, «вымывания» или отмены препарата требуется несколько недель. Стимулирующий эффект может быть полезным для лечения депрессивных пациентов со сниженной активностью или сонливостью. Ввиду длительного периода полувыведения, при отмене препарата титрация не требуется.
Пароксетин 10 мг каждый вечер 10 — 40 мг каждый вечер Слабое антихолинергическое действие. Может вызывать запоры и сухость во рту.Прекращение приёма без титрации сопровождается более тяжёлым синдромом отмены. Подходит для лечения пациентов, страдающих бессонницей. Средняя продолжительность времени полувыведения без активных метаболитов.
Флувоксамин 25 мг каждый вечер 25 — 200 мг каждый вечер Выраженные лекарственные взаимодействия. В связи с коротким временем полувыведения, прекращение приёма без титрации сопровождается более тяжёлым синдромом отмены. Может использоваться у пациентов с бессонницей.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)◊
Венлафаксин (замедленного высвобождения) 37.5 мг один раз в день 75 — 225 мг один раз в день Относится к венлафаксину или дезвенлафаксину:Активизирующее действие.Может вызывать дозо-зависимое повышение артериального давления (преимущественно диастолического) и частоты сердечных сокращений. Требуется регулярный мониторинг артериального давления.Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота) могут быть более выраженные, чем при приёме лекарственной формы венлафаксина с немедленным высвобождением.Прекращение приёма без титрации сопровождается синдромом отмены. Титровать дезвенлафаксин с увеличением интервала между дозами. Относится к венлафаксину или дезвенлафаксину: активизирующий эффект может быть полезным для лечения депрессивных пациентов страдающих депрессией с меланхолическими чертами, снижением энергии или повышенной сонливостью.Подходит для лечения пациентов, страдающих от боли в связи с сопутствующими заболеваниями, такими как диабетическая невропатия.
Венлафаксин (таблетки с немедленным высвобождением) 18.75 — 37.5 мг каждое утро или два раза в день 75 — 150 мг два раза в день
Дулоксетин 10 — 20 мг в день 20 — 60 мг один раз в день Выраженные лекарственные взаимодействия. Лёгкое седативное действие. Низкий риск бессонницы.Подходит для лечения пациентов, страдающих от боли в связи с сопутствующими заболеваниями, такими как диабетическая невропатия или хроническая боль.
Атипичные антидепрессанты◊
Миртазапин 7.5 мг каждый вечер 15 — 60 мг каждый вечер Увеличенное временя полувыведения препарата и активных метаболитов. Риск аккумляции у пациентов с почечной и/или печёночной недостаточностью Требуется снижение дозы.Заторможенность, увеличение массы тела. Редкие сообщения о развитии агранулоцитоза. Седативное действие. Низкий риск сексуальной дисфункции.В течение первых нескольких дней приёма может отмечаться стимуляция аппетита и уменьшение тошноты.Подходит для лечения пациентов, страдающих бессонницей, или тех, кому необходим набор массы тела.
Бупропион с замедленным высвобождением в начале — 75 мг утром, затем — два раза в день 150 мг утром и днём (два раза в день) Избегать назначения пациентам с судорожными припадками и ажитацией. Дозозависимое повышение диастолического артериального давления Может усилить выраженность нарушений сна. Стимулирующий эффект может быть полезен в лечении пацинетов, страдающих депрессией с низким уровнем активности и апатией. Низкий риск «когнитивной токсичности» (отрицательного влияния на когнитивные функции). Дофаминергическое действие может быть полезным для пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих депрессией.
Вилазодон 10 мг один раз в день вместе с приёмом пищи в течение 7 и более дней 20 — 40 мг один раз в день одновременно с приёмом пищи Принимайте пищу, чтобы обеспечить биодоступность.Диарея, тошнота, рвота, головокружение, бессонница.Значимые лекарственные взаимодействия, опосредованные влиянием на CYP 3A4, требуют коррекции дозы. Низкая частота повышения массы тела или сексуальной дисфункции.Роль в терапии пожилых, страдающих депрессией или взрослых с сопутствущими заболеваниями, не установлена.
Тразодон 12,5 — 25 мг за 30 — 60 минут перед сном могут оказывать снотворное действие 25 — 100 мг за 30 — 60 минут перед сном могут оказывать снотворное действие; для развития антидепрессивного действия требуется более высокая доза. Седация, ортостатическая гипотензия, тошнота. Усиливает когнитивные нарушения, седативное действие сохраняется в дневное время. Сообщения о гипонатриемии. Используется в низкой дозе, как дополнение к СИОЗС для лечения бессонницы.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)§
Амитриптилин
6,25-12,5 мг на ночь
75-200 мг в сутки (литературные данные)
чаще, пациенты плохо переносят дозы > 50 мг
Относится к нортриптилину и дезипрамину:Может плохо переносится пациентами с сопутствующими заболеваниями и старшими пациентами ввиду антихолинергического действия, вызывающего сухость во рту, запоры, задержку мочи или нарушения зрения (необходимо избегать назначение препарата при заболеваниях предстательной железы, закрытоугольной глаукоме).Передозировка может вызывать летальный исход.Возможность кардиотоксического действия, может вызывать аритмию или ортостатическую гипотензию. Выраженные лекарственные взаимодействия. Лёгкое седативное действие. Пациенты, страдающие бессонницей, принимают препарат перед сном. Может использоваться для пациентов, страдающих депрессией с меланхолическими и тревожными чертами, у которых не удаётся добиться эффекта антидепрессантами первой второй линии.
Выраженное обезболивающее действие при невропатической боли.

Депрессия у пожилых людей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.8-008.64:2-483

ДЕПРЕССИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Г.Дж.Джогерст

Университет штата Айова, США

LATE LIFE DEPRESSION

G.J.Jogerst

University of Iowa, USA

© Г.Дж.Джогерст, 2006

В этой статье депрессия у пожилых людей рассматривается в следующих аспектах: распространенность, переживания вследствие утраты, деменция, сопутствующая патология, лечение и клинические исходы. Ключевые слова: пожилые люди, депрессия, общая врачебная практика.

In this article, several aspects of late-life depression are considered including prevalence, bereavement, dementia, other associated conditions, treatment and outcomes. Keywords: elderly, depression, and general practice.

Введение. У лиц пожилого возраста довольно сложно своевременно выявить и диагностировать депрессию. Пациенты часто жалуются на усталость и другие соматические симптомы, которые можно объяснить пожилым возрастом и различными патологическими состояниями. Иногда больные могут и не предъявлять никаких жалоб.

Депрессия — диагноз клинический. Выявление депрессии полностью базируется на адекватном диалоге с пациентом. Этот процесс осложняется возрастными изменениями сенсорных и когнитивных способностей, а также наличием сопутствующей патологии, которая может проявляться симптоматикой депрессии и затруднять диагностику.

Особого внимания и выявления клинической причины требуют четыре симптома депрессии. К ним относят: усталость, изменение аппетита и массы тела, нарушение сна, снижение внимания [1]. Кроме того, многие пожилые люди с депрессией отмечают и более специфические симптомы, такие как депрессивное настроение, чувство вины или снижение чувства собственной значимости, мысли о самоубийстве. В гериатрической практике для активного выявления депрессии целесообразно применять специально разработанные анкеты, например, гериатрическую шкалу депрессии (схема 1). Оценка по шкале депрессии является надежным методом выявления депрессии, так как помогает установить наличие эмоциональных нарушений, а не жалоб, характерных и для депрессии, и для хронических соматических заболеваний.

Распространенность. В Америке приблизительно у 5 млн людей в возрасте старше 65 лет отмечаются симптомы клинически значимой депрессии [2]. Распространенность клинической и субклинической депрессии варьирует в зависимости от критериев диагностики и условий, в которых живут пожилые люди. Одномоментная и выявленная в течение жизни распространен-

ность клинически выраженной депрессии в возрасте от 65 до 100 лет составляет у женщин 4,4% и 20,4%, соответственно, а у мужчин 2,7% и 9,6% соответственно [3]. По данным амбулаторных центров, клинически выраженная депрессия диагностируется у 6-9% пожилых пациентов [4], среди госпитализированных этот показатель составляет 11-45% [5, 6], а, по данным домов престарелых с сестринским уходом — 12-25% [7]. Субклиническую депрессию выявляют приблизительно у 4-15% амбулаторных пациентов пожилого возраста [4, 8, 9]. В неспециализированных стационарах этот показатель равен 18% для лиц старше 60 лет [6], а среди населения, проживающего в обычных домашних условиях,— 13-27% [10].

Утрата. Переживания, связанные со смертью супруга/супруги или другого близкого человека часто являются причиной клинически выраженной депрессии. Смерть жены или мужа считается самым тяжелым событием в жизни [11, 12]. У одной трети овдовевших лиц отмечают признаки выраженной депрессии в течение первого месяца, из этого числа у половины пациентов признаки депрессии сохраняются на протяжении года [13]. При отсутствии осложнений наиболее тяжелые признаки депрессии исчезают в течение 2 месяцев. Если симптомы клинически выраженной депрессии сохраняются, следует назначить антидепрессанты или применить нефармакологические методы лечения. Когда у пожилого человека отмечают серьезные функциональные нарушения, мысли о самоубийстве или имеется депрессия в анамнезе, следует начать терапию, не дожидаясь окончания двухмесячного периода [14]. Неосложненное течение переживания утраты не вызывает серьезных функциональных нарушений [15].

Деменция. Депрессия может проявляться признаками деменции, хотя оба заболевания чаще просто сочетаются, нежели маскируют друг

Оценка функционального статуса в гериатрии для быстрого анализа

Формула: (при наличии дефицита) Функции = (оценить) Способность + Мотивация + Возможность_

Функции = Активность повседневной жизнедеятельности (АПЖ)

Основные АПЖ: подвижность, посещение ванной, одевание, перемещение, посещение туалета, способность регулировать

экскреторные функции, способность употреблять пищу Инструментальные АПЖ: использование телефона, вождение автомобиля, пользование общественным транспортом, покупки, приготовление пищи, работа по дому, прием лекарств, трата денег_

Способность: Физическое состояние

Шесть заданий для выполнения (тестирование функций):

1. Обе руки за головой (расчесывание волос, мытье спины, т.д.)

2. Обе руки на задней поверхности талии (одевание нижней части тела, гигиена)

3. Сидя дотронуться до большого пальца на противоположной ноге (одевание нижней части тела, гигиена)

4. Сжимание пальцев врача обеими руками (открывание банок, дверей, т.д.)

5. Удержание бумаги между большим

и указательным пальцами при попытке врача уронить что-либо (выбор и удержание предметов)

6. Поднятие с кресла, в то время как руки скрещены на груди (возможность перемещения)

Другие инструменты оценки:

Ходьба на 6 метров

Стоять на одной ноге

Способность: Когнитивная оценка

Оценка умственных способностей (Folstein et al J Psychiat Res

12:189-196, 1975). Сделать обстановку удобной, установить контакт, хвалить в случае правильных действий, избегать давления при ответах. Осуществить первичную и повторную оценку._

Ориентация

Какой сегодня (год) (сезон) (дата) (день) (месяц)? Где мы находимся? (страна) (город) (больница) (этаж)? Регистрация: Назвать 3 логически не связанных объекта. Переспросить все 3. Повторить до тех пор, пока пациент не запомнит все 3. Записать количество попыток Внимание и вычисление: Тест семерок (93—7=86, 86—7=79 и т.д.), если правильный счет, то остановить после 5 попытки. Или предложить написать «СЛОВО» наоборот «ОВОЛС». Повторение: спросить о трех упомянутых ранее объектах

Язык:

Названия: карандаш и часы Повторы: «ну, и, но»

3-ступенчатая команда: возьмите бумагу в правую руку, сложите

пополам, положите на пол Чтение: «Закройте глаза» Письмо: «Напишите предложение»

Скропировать: пересекающиеся пятиугольники_

Сумма: <20 = деменция

Другие методы оценки: нарисовать часы, нарисовать след

Мотивация: Оценка депрессии — простой вопрос: «Часто ли Вы грустите или чувствуете депрессию?»

Краткая гериатрическая шкала депрессии

Выберите наиболее подходящий ответ на вопрос «Как Вы себя чувствовали за последнюю неделю?» (Да или Нет)

1. Удовлетворены ли Вы жизнью? Да

2. Отказались ли Вы от своих увлечений и дел?

Нет

3. Чувствуете ли Вы, что Ваша жизнь пуста? Нет

4. Часто ли Вам скучно? Нет

5. В хорошем ли Вы настроении пребываете большую часть времени? Да

6. Боитесь ли Вы, что что-то плохое может с Вами случиться? Нет

7. Чувствуете ли Вы себя счастливым большую часть времени? Да

8. Часто ли Вы чувствуете себя беспомощным? Нет

9. Предпочитаете ли Вы оставаться дома, а не выйти из дома и сделать что-либо новое? Нет

10 Думаете ли Вы, что имеете больше проблем с памятью, чем остальные? Нет

11. Думаете ли Вы, что прекрасно быть сейчас живым? Да

12. Думаете ли Вы, что Ваша жизнь сейчас ничтожна? Нет

13. Чувствуете ли Вы себя полным энергии и сил? Да

14. Думаете ли Вы, что Ваша ситуация безвыходная? Нет

15. Думаете ли Вы, что большинству людей лучше, чем Вам? Нет (Sheikh and Yesavage, Clin Geront 165: 1986)

Выделенные ответы (Да/Нет) соответствуют «норме», более 5 «депрессивных» ответов = тест на депрессию положительный

Возможности: существующие или необходимые

Индивидуальные возможности: персональные ресурсы

Привычки/ образ жизни: оценка характера питания,

алкоголя и курения, прием лекарств, вакцинация Структура семьи и поддержка общества Адекватность условий проживания Приспособления: слуховой аппарат, очки,

вспомогательные средства для ходьбы, т.д. Методы оценки: опросник по питанию, тест-лист по безопасности жилища

Социальные возможности: ресурсы общества

Страхование здоровья Транспорт

Доступ к сети социальной поддержки

Знание существующих услуг для пожилых пациентов:

Возможности транспортировки Доставка пищи и уборка помещения Заболевания — группы поддержки Социальная работа, т.д.

Формула создана G.Jogerst, M.D., дизайн анкеты M.Rosenbaum, Ph.D., Университет штата Айова, кафедра семейной медицины.

Схема 1.

5

3

друга [16, 17]. Клинически выраженная депрессия у пожилых людей зачастую ассоциирована со снижением когнитивных способностей и повышает риск развития деменции в будущем. Особенно высок риск развития деменции в тех случаях, когда лечение антидепрессантами мало эффективно. Нельзя сказать, что позднее начало депрессии является продромальным периодом какого-то определенного типа деменции, однако если деменция развивается, она чаще проявляется либо в варианте болезни Альцгеймера (БА), либо в виде сосудистой деменции [20].

Исследования Центра по изучению болезни Альцгеймера и клиническая практика свидетельствуют о том, что распространенность клинических эпизодов депрессии у пациентов с БА составляет 20-25%. Более того, еще у 20-30% пациентов отмечаются отдельные симптомы депрессии, включая субклиническую форму заболевания [21, 22]. Среди пожилых людей с небольшими проявлениями когнитивных отклонений распространенность симптомов депрессии занимает промежуточное место между показателями у здоровых лиц и у пациентов с деменцией [23]. И, несмотря на некоторые расхождения данных, полученных отдельными авторами из-за различий в условиях проведения исследований и стадии деменции, существует единое мнение о том, что депрессия усугубляет течение БА и усложняет уход за такими больными.

Диагностировать депрессию у пациентов с БА сложнее, чем у других пожилых людей, так как клинические проявления заболевания носят атипичный характер [22]. Явное состояние печали встречается реже, чем раздражительность, страх и беспокойство. Функциональные расстройства могут проявляться снижением переносимости повседневных нагрузок. Самое частое проявление депрессии у больных БА — апатия и снижение мотивации. Вместе с тем, необходимо учитывать, что чувство вины и мысли о самоубийстве, будучи редкими проявлениями заболевания, требуют активного выявления и наблюдения [24]. Кроме того, у пациентов с БА депрессия чаще сопровождается такими симптомами психоза, как галлюцинации и иллюзии, чем у пациентов с депрессией без деменции. Такая клиническая симптоматика может привести к ошибочной диагностике психоза вместо депрессии [25].

Более того, выявить депрессию у пациента с БА трудно из-за снижения когнитивных способностей и вследствие того, что при осмотре явных признаков депрессии может и не быть [24]. Из-за снижения памяти, нарушения восприятия информации и вербальных способностей больной может забыть или неправильно описать врачу свои эмоциональные проблемы. Поэтому очень важно получить полноценную информацию от лиц, ухаживающих за больным. Однако следует

учитывать, что родственники часто принимают апатию за депрессию. Кроме того, люди, сами страдающие депрессией, зачастую гипердиагностируют ее у других [26]. Поэтому идеальный информатор в данном случае — это человек с нормальными когнитивными способностями, не страдающий депрессией и хорошо знающий пациента.

Использование стандартизованных опросников является наилучшим способом выявления и оценки выраженности депрессии у больного БА. Гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale — GDS) [1] относится к самым хорошо изученным и надежным опросникам. Данный опросник валиден и может применяться даже у лиц со сниженной когнитивной функцией, если это снижение не меньше 15 баллов по результатам тестирования состояния умственного здоровья (minimental state examination) [1]. Кроме того, для диагностики депрессии у больных с БА можно использовать шкалу депрессии Корнелля для больных с деменцией (Cornell Scale for Depression in Dementia — CSDD) [27]. При использовании этой шкалы для опроса пациента требуется 10-15 минут; анкета состоит из 19 пунктов. Диапазон результатов может колебаться от 0 до 38, при этом, чем выше показатель, тем больше вероятность депрессии. Если результат тестирования достигает 12 баллов и более — необходимо лечение.

Однако если при ведении больного с деменци-ей сомнения по поводу диагностики депрессии все же остаются, имеет смысл назначить пробную терапию и оценить результат. Депрессия характеризуется быстрым развитием симптоматики, и эффект от терапии будет очевидным. Терапией первого выбора является нефармакологическое вмешательство для лечения депрессии у лиц с БА. К эффективным поведенческим методикам относят предоставление пациенту возможности заниматься интересным делом; при этом лиц, ухаживающих за больным, надо обеспечить необходимым оснащением [28]. Антидепрессанты назначают сразу при наличии выраженной симптоматики (по CSDD 12 баллов и более), а также в ситуациях, когда больного беспокоят мысли о самоубийстве или он отказывается от еды и употребления жидкости [24]. Сертралин является эффективным средством по данным плацебо-контроли-руемых исследований. Препаратами первого выбора могут быть сертралин (25 мг) или циталоп-рам (10 мг) при ежедневном приеме. Дозу можно постепенно повышать до максимальных значений: 150 мг сертралина или 40 мг циталопрама.

Существуют противоречивые представления об эффективности лечения депрессии у больных с деменцией [29]. Вообще улучшение течения заболевания происходит в 50-75% случаев на фоне лечения антидепрессантами. Но для лечения депрессии у пациента с БА требуется назначение более высоких доз препарата и более продолжи-

тельный курс лечения [24]. Применение электрошоковой терапии у пациентов с БА мало изучено, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что она приводит к улучшению когнитивных способностей при лечении по поводу депрессии на фоне деменции [30]. Уменьшение выраженности симптомов депрессии ассоциировано с улучшением поведенческих характеристик, а также с более успешным выполнением повседневных бытовых нагрузок, но не с улучшением мыслительных способностей. В целом можно сказать, что существует не много подтверждений тому, что антидепрессанты являются эффективным методом лечения депрессии при ее сочетании с деменцией [32].

Другие ассоциированные состояния. При наличии синдрома депрессии необходимо выявить причины ее развития. Это может быть очередной рецидив депрессивного психического расстройства, дебютировавшего ранее. В таком случае следует учесть опыт ведения больного в период предыдущего эпизода, это может помочь в выборе терапии. Также следует учитывать, что пожилые люди часто страдают соматическими заболеваниями, которые могут являться причиной развития симптомов, свойственных депрессии. Это особенно важно учитывать в тех случаях, когда заболевание дебютирует в пожилом возрасте.

Депрессия также может быть следствием метаболических расстройств, таких как избыток глюкокортикоидов и нарушения функции щитовидной железы [33]. Однако развитие депрессии вследствие биологических эффектов соматических заболеваний и побочных эффектов от терапии встречается намного реже, чем сочетание депрессии с другими хроническими заболеваниями [5]. По данным неконтролируемых исследований, гипотиреоз и гипертиреоз способствуют развитию депрессии [34]. Однако при исследовании эффективности лечения депрессии только у 0,7% из 725 пожилых людей с клинически выраженной депрессией был выявлен повышенный уровень ТТГ (тиреостимулирующий гормон) более 10 мЕД/л [35]. То же самое можно сказать и по поводу гипо-тиреоидных состояний в популяции пожилых людей. Среди пациентов с болезнью Паркинсона депрессия встречается в 45% случаев. Так как многие симптомы могут являться признаками и одного и другого заболевания, диагноз будет базироваться в основном на жалобах по поводу субъективного ощущения пустоты и отсутствия чувства удовольствия от тех видов активности, которые ранее доставляли радость [36, 37]. Кроме того, депрессия часто развивается у больных с раком поджелудочной железы, причем симптоматика депрессии и тревоги может появиться до того, как будет диагностировано онкологическое заболевание [38].

К другой категории заболеваний, сопутствующих депрессии относится сосудистая патология: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, цере-

броваскулярная недостаточность. Депрессия является фактором риска развития ИБС и ассоциирована с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [39, 40]. Есть доказательства того, что депрессия повышает риск развития инфаркта, а также увеличивает показатели заболеваемости и смертности в постинфарктном периоде [41]. Лица, выжившие после инсульта, имеют повышенный риск развития симптомов депрессии через 2 года и позднее, независимо от функциональных возможностей, выраженности сердечно-сосудистых факторов риска и наличия депрессии в анамнезе [42]. Кроме того, депрессия развивается чаще у тех, кто перенес бессимптомный инсульт (диагностированный по МРТ) по сравнению с теми, у кого не было выявлено никаких изменений на МРТ. Это может быть признаком того, что сосудистые изменения головного мозга и инсульт имеют прямое отношение к возникновению депрессии [43]. Высокая распространенность (более 50%) бессимптомного течения нарушений мозгового кровообращения у пожилых людей с депрессией является еще одним доказательством наличия прямой связи между инсультом и депрессией [44].

Сопутствующая сосудистая патология — частое явление у пожилых лиц с депрессией [45]. У многих из них отмечаются признаки церебро-васкулярной недостаточности. Выделяют группу депрессивных расстройств, являющихся следствием поражения сосудов головного мозга, она носит название «сосудистая депрессия» [46, 47, 48].

Несмотря на то, что существует множество подтверждений того, что депрессия ассоциирована с рядом биологических отклонений, о причинно-следственной взаимосвязи известно немного [49].

Для врача классификация депрессивных состояний в зависимости от причины и сопутствующей патологии может оказаться полезным инструментом. Существует классификация Ван ден Берга:

— раннее начало и длительная психобиологическая уязвимость;

— позднее начало как реакция на тяжелые стрессы;

— позднее начало и наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Принципы лечения одинаковы, однако в ведении отдельных групп больных имеются особенности.

Для пациентов, формирующих первую группу, ключевым моментом является опыт лечения в прошлом. При лечении второго варианта депрессии целесообразно применять поведенческую психотерапию, у пациентов третьей группы следует проводить коррекцию факторов риска ИБС.

При лечении пожилого человека с впервые возникшей депрессией необходимо обращать особое внимание на сопутствующую патологию.

Лечение. Большинство пациентов с депрессией при обращении к семейному врачу в первую оче-

редь указывают на физические, а не на эмоциональные нарушения [51, 52]. Необходимо объяснить пациенту, что имеющиеся симптомы являются признаком депрессии и пояснить, что существует чисто медицинская основа для развития депрессии (химический дисбаланс). Кроме того, надо подчеркнуть, что депрессия является довольно распространенным явлением, ее симптомы поддаются лечению, а выздоровление — обычный исход. Следующий шаг терапии — описать возможные варианты лечения и выявить предпочтения пациента. Существует несколько подходов: наблюдение, терапия антидепрессантами, психотерапия.

Выжидательная тактика подходит для пациентов, воздерживающихся от медикаментозного лечения, с недавно развившейся симптоматикой, без глубоких функциональных нарушений и при отсутствии признаков клинически выраженной депрессии [53]. Рекомендации и советы семейного врача на приеме могут принести пользу пациентам с проявлениями легкой депрессии. В этом случае пациенту необходимо объяснить необходимость ежедневного режима, включая физические упражнения и деятельность, приносящую удовольствие [2].

Различные антидепрессанты примерно одинаково эффективны в лечении большой (клинически выраженной) депрессии у пожилых пациентов. Тем не менее, существует относительно небольшое количество плацебо-контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности терапии антидепрессантами в этой популяции, и некоторые из них противоречивы [54-57]. По данным мета-анализа лечение депрессии у пожилых людей и ингибиторами селективного захвата серотонина, и трициклическими антидепрессантами одинаково эффективно [58].

Ингибиторы селективного захвата серотонина являются препаратами первого выбора в лечении депрессии у пожилых пациентов [59]. При их непереносимости или недостаточном эффекте следует назначить другой препарат этой же группы [60]. Трициклические антидепрессанты рекомендуется применять в том случае, если диагностирована тяжелая депрессия [59]. Миртазапин является еще одним вариантом лечения, особенно у пациентов со сниженной массой тела и нарушениями сна [61]. Венлафаксин может успешно применяться в случае резистентной к терапии клинически выраженной депрессии, а также у пациентов с отсутствием эффекта от терапии ингибиторами селективного захвата серотонина [62, 63].

Ведение пациентов с депрессией может эффективно осуществляться за счет имеющихся антидепрессантов при учете переносимости и сопутствующих заболеваний. Ингибиторы селективного захвата серотонина эффективны и хорошо переносятся пациентами с высоким риском развития инсульта и инфаркта, а также с сосудистой

деменцией и БА [64, 65]. Венлафаксин может успешно применяться у пациентов с диабетом, так как он снижает остроту болевых ощущений, связанных с диабетической нейропатией [64]. Кроме того, в исследованиях показано, что сертралин и циталопрам уменьшают проявления депрессии и когнитивных нарушений при слабой и субсин-дромальной депрессии у пожилых пациентов без деменции [66].

Существует три формы курсовой психотерапии для лечения депрессии. Когнитивная поведенческая терапия, межперсональная терапия (8-10 визитов) и терапия разрешения проблем (4-8 визитов) так же эффективны, как и лечение антидепрессантами. Улучшение, тем не менее, происходит медленнее, чем с применением препаратов, а продолжительность эффекта психотерапии неизвестна [68]. Психотерапия подходит пациентам, которые предпочитают избежать приема антидепрессантов, лицам с множественными психосоциальными проблемами и тем, у кого терапия антидепрессантами была неэффективной [14]. В соответствии с рекомендациями экспертов сочетание медикаментозной терапии с психотерапией следует применять для лечения депрессии в тех случаях, когда ясно можно определить компонент психосоциального стресса [59]. Однако исследований по эффективности психотерапии у пожилых людей с депрессией не существует [69].

В последнюю очередь рассматривают необходимость применения электрошоковой терапии (ЭШТ) у пожилых лиц с тяжелым течением заболевания. ЭШТ предпочтительна у пациентов с высоким риском самоубийства или отказом от приема пищи в случае клинически выраженной депрессии. Важно отметить, что пациенты с манией преследования подозрительно относятся к тем, кто готовит им пищу и обеспечивает уход, поэтому пероральный прием антидепрессантов исключен.e3MnpaMMH (Desipramine) концентрация в плазме >100 нг/мл концентрация в плазме 150 нг/мл

Если в течение 6 недель приема препарата эффект не наступает, считают что терапия неэффективна. * Схема взята из Int J Geriatr Psychiatry, BH Mulsant, GS Alexopoulos, CF Reynolds III, et al, Pharmacological Treatment of Depression in Older Primary Care Patients: The PROSPECT Algorithm, 2001; 16:585-592. Copyright John Wiley and Sons Ltd. Reproduced with permission.

Клинические исходы

Эффективность терапии. Целью терапии антидепрессантами является достижение ремиссии. Исходы большой депрессии у пожилых людей, получающих лечение на амбулаторном этапе, в основном, неблагоприятны, и в 30% случаев результатов от лечения нет, несмотря на идеально назначенную терапию, проведенную согласно клиническим рекомендациям [73]. Быстрота наступления эффекта одинакова у лиц пожилого и среднего возраста. Однако существует ряд факторов, ведущих к снижению скорости реакции на терапию антидепрессантами. К ним относят тяжелое течение депрессии и симптомы тревоги [74]. Демографические характеристики и соматические заболевания не влияют на сроки наступления эффекта. Установлено, что пациенты с сосудистой депрессией и с большей площадью гиперинтенсивных участков на изображении головного мозга при магнитно-резонансном сканировании имеют более высокий риск неблагоприятных исходов, включая инвалидность и неустойчивую ремиссию, чем пациенты с депрессией несосудистого характера [45, 75]. Тем не менее, Миллер [76] описал группу пациентов старческого возраста, имевших и не имевших депрессию, дебютировавшую в пожилом возрасте, а также факторы риска цереброваскулярных заболеваний, и не нашел различий во времени наступления ремиссии, необходимости дополнительной терапии или риска возврата симптомов через 3 года. Таким образом, даже при наличии церебро-васкулярных факторов риска можно ожидать неплохие результаты лечения.

Некоторые другие факторы также могут влиять на исходы лечения депрессии в гериатрии.

И религиозность, и социальная поддержка влияют на результаты лечения. Религиозность связана с социальной поддержкой, а также независимо влияет на исходы депрессии [77]. Терапия антидепрессантами эффективна даже у пациентов, употребляющих алкоголь [78]. Тем не менее, даже небольшое уменьшение употребления алкоголя оказывает положительный эффект на результат терапии. Пациенты, низко оценивающие состояние своего здоровья, чаще способны отказаться от адекватной терапии [79].

Семейный врач должен иметь информацию об употреблении пациентом алкоголя и оценке своего здоровья для четкого понимания потенциальных результатов терапии антидепрессантами.

Суицид. Депрессия пожилых людей ассоциирована с непропорционально высоким уровнем самоубийств и высокой смертностью от других причин [80]. Уровень суицидов значительно выше среди американцев старше 75, особенно среди мужчин белой расы. А в возрасте старше 85 лет этот показатель более чем в 5 раз превышает аналогичный по общей популяции [81]. Суицидальные попытки характеризуются меньшей частотой демонстративного предупреждения о них, высокой летальностью, а также большей частотой депрессии и физических заболеваний у лиц, совершивших самоубийство [82]. Сочетание употребления алкоголя и депрессии повышает риск суицида [81]. Учитывая тот факт, что отсутствие социальной поддержки является существенным фактором риска самоубийства среди пожилых людей, были разработаны профилактические программы, включающие повышение уровня знаний и укрепление связей социальной поддержки, которые оказались успешными для снижения риска самоубийств среди женщин старшего возраста [83].

Схема 3.

Рекомендации по ведению пациентов при отсутствии результата от терапии антидепрессантами Нет реакции на антидепрессанты*

Шаг 1: По возможности оптимизировать прием назначенного препарата

Шаг 2: Начать/заменить на циталопрам в соответствии с протоколом ведения пациента

Шаг 3: Заменить на бупропион SR 200-400 мг/день в два приема

Шаг 4: Заменить на венлафаксин XR 150-300 мг

Шаг 5: Заменить на нортриптилин (концентрация в плазме 80-120 нг/мл)

Шаг 6: Заменить на миртазапин 30-45 мг

Частичная реакция на антидепрессан^

Шаг 1 : Оптимизировать прием назначенного препарата

Шаг 2: Усилить терапию бупропион SR 200-400 мг/день в два приема?

Шаг 3: Усилить терапию нортриптилин (концентрация в плазме 80-120 нг/мл)1?

Шаг 4: Усилить терапию литием (концентрация в плазме 0,60-0,80 мэкв/л)

Шаг 5: Следуйте шагам 2, 4 и 6 для тех, у кого реакция отсутствует

* Нет реакции на терапию в случае снижения тестовой оценки по шкале депрессии Гамильтона (HDR) <30% после 6 недель лечения, <50% при оценке выше 10 после 12 недель лечения.

t Частичный ответ на терапию — снижение оценки по шкале HDRS >50% с оценкой более 10 после 12 недель лечения.

t Это предполагает, что пациент лечится ингибиторами селективного или неселективного захвата серотонина. Бупропион или нортриптилин первыми должны быть добавлены к циталопраму 20-40 мг. Пациенты на терапии трициклическими антидепрессантами, отличными от нортриптилина или ингибиторов МАО, должны быть переведены на циталопрам.

Большинство пациентов, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, незадолго до этого были на приеме у своего врача [84, 85]. Врач общей практики должен проводить скрининг на депрессию и помнить о повышенном риске среди мужчин старше 85 лет. Расспрос о суицидальных идеях и намерениях, наряду с оценкой готовности пациента к осуществлению своих планов очень важен. Пожилые люди чаще, чем молодые, совершают суицид с использованием калечащих предметов. Использование огнестрельного оружия приносит наибольшую летальность. Около 30% пожилых людей имеют огнестрельное оружие у себя дома [88], риск суицида в 3,4 раза выше среди людей, имеющих оружие [89]. Поэтому устранение доступа к оружию является разумной мерой предотвращения самоубийства, кроме того пациента, планирующего суицид, необходимо госпитализировать в психиатрический стационар.

Функциональный статус. Персистирование симптомов депрессии является плохим прогностическим признаком, так как ассоциировано с неуклонным ухудшением функционального статуса и развитием инвалидности. Лечение в таком случае должно быть направлено на поддержание функционального статуса и купирование симптомов депрессии [90, 91]. При адекватном лечении симптомы депрессии исчезают у большинства пациентов. Такое улучшение достоверно взаимосвязано с улучшением в инструментальной оценке активности повседневной жизнедеятельности и качества жизни [91, 92]. Сотрудничество между врачом общей практики и психиатром повышает вероятность улучшения функционального статуса, чего не всегда можно

ожидать от обычной терапии [93]. Тем не менее, даже при сотрудничестве специалистов выраженные нарушения физических и эмоциональных функций являются предпосылками отсутствия ремиссии у пациентов с тяжелой депрессией [94]. Мониторирование симптомов депрессии у таких пациентов наряду с оценкой функциональных способностей в течение курса лечения помогает врачу в решении вопроса об изменении терапии.

Рекомендации. В соответствии с полученными доказательствами врач должен проводить скрининг среди взрослого населения на предмет депрессии при наличии системы, обеспечивающей правильность диагностики, лечения и наблюдения [95]. Использование нескольких антидепрессантов имеет доказанно лучший эффект, чем плацебо при лечении большой депрессии у пожилых пациентов, а эффективность различных антидепрессантов признана эквивалентной [96]. Поэтому выбор антидепрессанта нужно основывать на индивидуальной переносимости препарата и наличии сопутствующих состояний.

Депрессия у пожилых людей — ключевые положения

1. При обращении к врачу общей практики пациенты чаще предъявляют жалобы на физическое недомогание и не замечают своих эмоциональных проблем.

2. Депрессия часто сочетается с хроническими заболеваниями, включая деменцию, болезнь Паркинсона и сосудистые заболевания

3. Депрессия пожилых людей часто ассоциирована с когнитивными нарушениями

4. У пациентов с болезнью Альцгеймера чаще отмечаются такие симптомы как раздражительность, беспокойство, тревога и страх, чем откровенная грусть.

5. Ингибиторы селективного захвата серото-нина относят к препаратам первой линии для лечения депрессии у пожилых людей.

6. Сочетание психотерапии с лечением антидепрессантами рекомендовано для лечения депрессии на фоне психосоциальных стрессов.

7. Частота самоубийств в 5 раз чаще у людей в возрасте 85 лет и старше, чем в общей популяции.

8. ЭШТ — метод выбора для лечения депрессии у людей с высоким риском суицида и отказом от приема пищи

9. Если депрессия плохо поддается лечению, то риск быстрого прогрессивного нарушения функциональных способностей резко возрастает.

Литература

1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association. 1994: 161-172.

2. Unutzer J., Katon W., Sullivan M. et al. Treatment depressed older adults in primary care: narrowing the gap between efficacy and effectiveness // Milbank Q.— 1999.— Vol. 77.— P. 225-256.

3. Steffens D.C., Skoog I., Norton M.C. et al. Prevalence of depression and its treatment in an elderly population: The Cache County Study // Arch. Gen. Psychiatry.— 2000.— Vol. 57.— P. 601-607.

4. Berardi D, Menchetti M., De Ronchi D. et al. Late-life depression in primary care: A nationwide Italian epidemiological survey // J. Am. Geriatr. Soc.— 2002.— Vol. 50.— P. 77-83.

5. Cassem E.M. Depressive disorders in the medically ill: an overview // Psychosomatics.— 1995.— Vol. 36.— P. S2-S10.

6. Schneider G., Kruse A., Nehen H.G. et al. The prevalence and differential diagnosis of subclinical depressive syndromes in inpatients 60 years or older // Psychother. Psychosom.— 2000.— Vol. 69.— P.251-260.

7. Barkin R.L., Schwer W.A., Barkin S.J. Recognition and management of depression in primary care: a focus on the elderly. A pharmacotherapeutic overview of the selection process among the traditional and new antidepressants // Am. J. Ther.— 2000.— Vol. 7.— P. 205-226.

8. Vanitallie T.B. Subsyndromal depression in the elderly: underdiagnosed and undertreated // Metabolism.— 2005.— Vol. 54.— P. 39-44.

9. Lyness J.M., King D.A., Cox C. et al. The importance of subsyndromal depression in older primary care patients: prevalence and associated functional disability // J. Am. Geriatr. Soc.— 1999.— Vol. 47.— P. 757-758.

10. Kaldyand J., Tarnove L. A Clinical Practice Guideline approach to treating depression in long-term care // J. Am. Med. Dir. Assoc.— 2003.— Vol. 4.— P. S60-S68.

11. Amster L.E., Krauss H.H. The relationship between life crises and mental deterioration in old age // Int. J. of Aging Hu. Dev.— 1974.— Vol. 5.— P. 51-55.

12. Holmes T.H., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // J. Psychosom. Res.— 1967.— Vol. 11.— P. 213-218.

13. NIH Consensus Panel on Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life // JAMA.— 1992.— Vol. 286.— P. 1018-1024.

14. Kroenke K. A 75-year-old man with depression // JAMA. 2002.— Vol. 287.— P. 12.

15. Wilcox S., Evenson K, Aragaki A. et al. The effects of widowhood on physical and mental health, health behaviors, and health outcomes: the Women’s Health Initiative // Health Psychol.— 2003.— Vol. 22.— P. 513-522.

16. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. et al. The course of geriatric depression with «reversible dementia.» // Am. J. Psychiatry.— 1993.— Vol. 150.— P. 1693-1699.

17. Chiu E., Ames D, Draper B., Snowdon J. Depressive disorders in the elderly: a review. In: Maj M., Sartorius N., eds. Depressive Disorders. New York, NY: John Wiley & Sons; 1999: 313-363.

18. Sweet R.A., Hamilton R.L., Butters M.A. et al. Neuropathologic correlates of late-onset major depression // Neuropsychopharmacology.— 2004.— Vol. 29.— P. 2242-2250.

19. Modrego P.J., Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing dementia of Alzheimer type: a prospective cohort study // Arch. Neuro. 2004.— Vol. 61.— P. 1290-1293.

20. Schwetzer I., Tuckwell V., O’Brien J. et al. Is late onset depression a prodrome to dementia? // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 17.— P. 997-1005.

21. Olin J.T., Katz I.R., Meyers B.S. et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease: rationale and background // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 10.— P. 129-141.

22. Zubenko G.S., Zubenko W.N., McPherson S. et al. A collaborative study of the emergence and clinical features of the major depressive syndrome of Alzheimer’s disease // Am. J. Psychiatry.— 2003.— Vol. 160.— P. 857-866.

23. Lyketsos C.G., Lopez O., Jones B. et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the Cardiovascular Health Study // JAMA.— 2002.— Vol. 2888.— P. 1475-1483.

24. Lyketsos C.G., Hochang B.L. Diagnosis and treatment of depression in Alzheimer’s disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord.— 2004.— Vol. 17.— P. 55-64.

25. Lyketsos C.G., Sheppard J.M., Steinberg M. et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s disease clusters into three groups: The Cache County study // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 16.— P. 1043-1053.

26. Schulz R, Williamson G. Biases in family assessments of depression in patients with Alzheimer’s disease // Am. J. Psychiatry.— 1990.— Vol. 147.— P. 377-378.

27. Alexopoulos G.S., Abrams R.C., Young R.C., Shamoian C.A. Use of the Cornell Scale in nondemented patients // JAGS.— 1988.— Vol. 36.— P. 235-236.

28. Teri L, Logsdon R.G., Uomoto J. et al. Behavioral treatment of depression in dementia patients; a controlled clinical trial // J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci.— 1997.— Vol. 52.— P. 159-166.

29. Lyketsos C.G., Olin J. Depression in Alzheimer’s disease: overview and treatment // Biol. Psychiatry.— 2002.— Vol. 52.— P. 243-252.

30. Rao V., Lyketsos C.G. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also suffer from depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2000.— Vol. 15.— P. 729-735.

31. Lyketsos C.G., DelCampo L, Steinberg M. et al. Treating depression in Alzheimer disease: efficacy and safety of sertraline therapy, and the benefits of depression reduction: the DIADS / / Arch. Gen. Psychiatry.— 2003.— Vol. 60.— P. 737-746.

32. Bains J., Birks J.S., Dening T.R. Antidepressants for treating depression in dementia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

33. Brown E.S., Varghese F.P., McEwen B.S. Association of depression with medical illness: does cortisol play a role? // Biol. Psychiatry.— 2004.— Vol. 55.— P. 1-9.

34. Haggerty J.J., Prange A.R. Borderline hypothyroidism and depression // Annu. Rev. Med.— 1995.— Vol. 46.— P. 37-46.

35. Fraser S.A., Kroenke K., Callahan C.M. et al. Low yield of thyroid-stimulating hormone testing in elderly patients with depression // Gen. Hosp. Psychiatry.— 2004.— Vol. 26.— P.302-309.

36. Lemke M.R., Fuchs G, Gemende I. et al. Depression and Parkinson’s disease // J. Neurol.— 2004.— Vol. 251.— P.VI/24-27.

37. Leentjens A.F. Depression in Parkinson’s disease: conceptual issues and clinical challenges // J. Geriatr. Psychiatry. Neurol.— 2004.— Vol. 17.— P. 120-126.

38. Passik S.D., Breitbart W.S. Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues // Cancer.— 1996.— Vol. 78.— P. 615-626.

39. Swenson J.R. Quality of life in patients with coronary artery disease and the impact of depression // Curr. Psychiatry. Rep.— 2004.— Vol. 6.— P. 438-445.

40. Lett H.S., Blumenthal J.A., Babyak M.A. et al. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment // Psychosom. Med.— 2004.— Vol. 66.— P. 305-315.

41. Malach M., Imperato P.J. Depression and acute myocardial infarction // Prev. Cardiol.— 2004.— Vol. 7.— 83-90.

42. Whyte E.M., Mulsant B.H., Vanderbilt J. et al. Depression after stroke: a prospective epidemiological study // J. Am. Geriatr. Soc.— 2004.— Vol. 52.— P. 774-778.

43. Schmidt W.P., Roesler A., Kretzschmar K. et al. Functional and cognitive consequences of silent stroke discovered using brain magnetic resonance imaging in an elderly population // J. Am. Geriatr. Soc.— 2004.— Vol. 52.— P. 1045-1050.

44. Fujikawa T, Yamawaki S, Touhouda Y. Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression // Stroke.— 1993.— Vol. 24.— P. 1631-1634.

45. Taylor W.D., Steffens D.C., MacFall J.R. et al. White matter hyperintensity progression and late-life depression outcomes // Arch. Gen. Psychiatry.— 2003.— Vol. 60.— P. 1090-1096.

46. Krishnan K.R. Depression as a contributing factor in cerebrovascular disease // Am. Heart J.— 2000.— Vol. 140.— P. 70-76.

47. Camus V., Kraehenbuhl H, Preisig M. et al. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? // J. Affect. Disord.— 2004.— Vol. 81.— P. 1-16.

48. Baldwin R.C. Is vascular depression a distinct sub-type of depressive disorder? A review of causal evidence // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2005.— Vol. 20.— P. 1-11.

49. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression // Eur. J. Epidemiol.— 2003.— Vol. 18.— P. 745-750.

50. Van den Berg M.D., Oldehinkel A.J., Bouhuys A.L. et al. Depression in later life: three etiologically different subgroups // J. Affect. Disord.— 2001.— Vol. 65.— P. 19-26.

51. Simon G.E., Von Korff M., Piccinelli M. et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression // N. Engl. J. Med.— 1999.— Vol. 341.— P. 1329-1335.

52. Kroenke K. Discovering depression in medical patients: reasonable expectations // Ann. Intern. Med.— 1997.— Vol. 126.— P. 463-465.

53. Whooley M.A., Simon G.E. Primary care: managing depression in medical out-patients // N. Engl. J. Med.— 2000.— Vol. 343.— P. 1942-1950.

54. Thorpe L., Whitney D., Kutcher S. et al. Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. VI. Special populations // Can. J. Psychiatry.— 2001.— Vol. 46.— P. 63S-76S.

55. Katona C., Livingston G. How well do antidepressants work in order people? A systematic review of number needed to treat // J. Affect. Disord.— 2002.— Vol. 69.— P. 47-52.

56. Williams J.W. Jr., Mulrow C.D., Chiquette E. et al. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary // Ann. Intern. Med.— 2000.— Vol. 132.— P. 743-756.

57. Mittmann N., Hermann J., Einarson T.R. et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a meta-analysis // J. Affect. Disord.— 1997.— Vol. 46.— P. 191-217.

CTriTLH

58. McCusker J., Cole M., Keller E. et al. Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients // Arch. Intern. Med.-1998.— Vol. 158.— P. 705-712.

59. Alexopoulos G.S., Katz I.R., Reynolds C.F. et al. Expert Consensus Guideline Series: pharmacotherapy depressive disorders in older patients // Postgrad. Med.— 2001.— P. 1-86.

60. Nurnberg H.G., Thompson P.M., Hensley.PL. Antidepressant medication change in a clinical treatment setting: a comparison of the effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors // J. Clin. Psychiatry.— 1999.— Vol. 60.— P. 574-579.

61. Kasper S., Zivkov M., Roes K.E. et al. Pharmacological treatment of severely depressed patients: a meta-analysis comparing efficacy of mirtazapine and amitriptyline // Eur. Neuropsychopharmacol.— 1997.— Vol. 7.— P. 115-124.

62. De Montigny C., Silverstone P.H., Debonnel G. et al. Venlafaxine in treatment-resistant major depression: a Canadian multicenter, open-label trial // J. Clin. Psychopharmacol.— 1999.— Vol. 19.— P.401-406.

63. Saiz-Ruiz J., Ibanez A., Diaz-Marsa M. et al. Efficacy of venlafaxine in major depression resistant to selective serotonin reuptake inhibitors // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry.— 2002.— Vol. 26.— P. 1129-1134.

64. Rabheru K. Special issues in the management of depression in older patients // Can. J. Psychiatry.— 2004.— Vol. 49.— P. 41S-50S.

65. Roose S.P., Laghrissi-Thode F., Kennedy J.S., et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease // JAMA.— 1998.— Vol. 279.— P. 287-291.

66. Rocca P., Calvarese P., Faggiano F. et al. Citalopram versus sertraline in late-life nonmajor clinically significant depression: a 1-year follow-up clinical trial // J. Clin. Psychiatry.— 2005.— Vol. 66.— P. 360-369.

67. Mulsant B.H., Pollock B.G., Nebes R. et al. A twelve-week, double-blind, randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in older depressed inpatients and outpatients / / Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 9.— P. 406-414.

68. Schulberg H.C., Katon W.J., Simon G.E. et al. Best clinical practice: guidelines for managing major depression in primary medical care // J. Clin. Psychiatry.— 1999.— Vol. 60.— P. 19-26.

69. Freudenstein U, Jagger C., Arthur A. et al. Treatments for late life depression in primary care-a systematic review // Fam. Pract.— 2001.— Vol. 18.— P. 321-327.

70. van der Wurff F.B., Stek M.L., Hoogendijk W.J. et al. The efficacy and safety of ECT in depressed adults: a literature review // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2003.— Vol. 18.— P. 894-904.

71. Flint A.J., Gagnon N. Effective use of electroconvulsive therapy in late-life depression // Can. J. Psychiatry. -2002.— Vol. 47.— P. 734-741.

72. Tew J.D., Mulsant B.H., Haskett R.F. et al. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old // Am. J. Psychiatry.— 1999.— Vol. 156.— P. 1865-1870.

73. Callahan C.M. Quality improvement research on late life depression in primary care // Med. Care.— 2001.— Vol. 39.— P. 772-784.

74. Whyte E.M., Dew M.A., Gildengers A. et al. Time course of response to antidepressants in late-life major depression: therapeutic implications // Drugs Aging.— 2004.— Vol. 21.— P. 531-554.

75. Kales H.C., Maixner D.F., Mellow A.M. Cerebrovascular disease and late-life depression // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2005.— Vol. 13.— P. 88-98.

76. Miller M.D., Lenze E.J., Dew M.A. et al. Effect of cerebrovascular risk factors on depression treatment outcome in later life // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2002.— Vol. 10.— P. 592-598.

77. Bosworth H.B., Park K.S., McQuoid D.R. et al. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2003.— Vol. 18.— P. 905-914.

78. Oslin D.W., Katz I.R., Edell W.S. et al. Effects of alcohol consumption on the treatment of depression among elderly patients // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2000.— Vol. 8.— P. 215-220.

79. Lenze E.J., Miller M.D., Dew M.A. et al. Subjective health measures and acute treatment outcomes in geriatric depression // Int. J. Geriatr. Psychiatry.— 2001.— Vol. 16.— P. 1149-1155.

80. Montano C.B. Primary care issues related to the treatment of depression in elderly patients // J. Clin. Psychiatry.-1999.— Vol. 60.— P. 45-51.

81. Blow F.C., Brockmann L.M., Barry K.L. Role of alcohol in late-life suicide // Alcohol Clin. Exp. Res.— 2004.— Vol. 28.— P. 48S-56S.

82. Salib E., Rahim S, El-Nimr G. et al. Elderly suicide: an anSlisis of coroner’s inquests into two hundred cases in Cheshire 1989-2001 // Med. Sci. Law.— 2005.— Vol. 45.— P.71-80.

83. Oyama H, Watanabe N., Ono Y. et al. Community-based suicide prevention through group activity for the elderly successfully reduced the high suicide rate for females // Psychiatry Clin. Neurosci.— 2005.— Vol. 59.— P. 337-344.

84. Petrie K. Recent general practice contacts of hospitalized suicide attempters // N.Z. Med. J.— 1989.— Vol. 102.— P. 130-131.

85. Andersen U.A., Andersen M., Rosholm J.U. et al. Contacts to the health care system prior to suicide: a comprehensive analysis using registers for general and psychiatric hospital admissions, contacts to general practitioners and practicing specialists and drug prescriptions // Acta. Psychiatr. Scand.— 2000.— Vol. 102.— P. 126-134.

86. Bazin N. Suicide and depression in the elderly // Psychol. Neuropsychiatr. Vieil.— 2004.— P. S29-S33.

87. Miller M., Azrael D, Hemenway D. The epidemiology of case fatality rates for suicide in the northeast // Ann. Emerg. Med.— 2004.— Vol. 43.— P. 723-730.

88. Oslin D.W., Zubritsky C., Brown G. et al. Managing suicide risk in late life: access to firearms as a public health risk // Am. J. Geriatr. Psychiatry.— 2004.— Vol. 12.— P. 30-36.

89. Wiebe D.J. Homicide and suicide risks associated with firearms in the home: a national case-control study // Ann. Emerg. Med.— 2003.— Vol. 41.— P. 771-782.

90. Lenze E.J., Schulz R., Martire L.M. et al. The course of functional decline in older people with persistently elevated depressive symptoms: longitudinal findings from the cardiovascular health study // J. Am. Geriatr. Soc.— 2005.— Vol. 53.— P. 569-575.

91. Oslin D.W., Streim J., Katz I.R. et al. Change in disability follows inpatient treatment for late life depression // J. Am. Geriatr. Soc.— 2000.— Vol. 48.— P. 357-362.

92. Doraiswamy P.M., Khan Z.M., Donahue R.M. et al. The spectrum of quality-of-life impairments in recurrent geriatric depression // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci.— 2002.— Vol. 57.— P. M134-M137.

93. Callahan C.M., Kroenke K., Counsell S.R. et al. Treatment of depression improves physical functioning in older adults // J. Am. Geriatr. Soc.— 2005.— Vol. 53.— P. 367-373.

94. Alexopoulos G.S., Katz I.R., Bruce M.L. et al. Remission in depressed geriatric primary care patients: a report from the PROSPECT study // Am. J. Psychiatry.— 2005.— Vol. 162.— P. 4.

95. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Recommendations and rationale. Screening for depression. Last update 2001. Accessed on 8-6 2005 at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/depression/depress-rr.htm

96. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of Depression-Newer Pharmacotherapies. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 7. Last updated 1999. Accessed on 8-6 2005 at: http://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/deprsumm.htm

Адрес для контакта: [email protected]

Чтобы старость была в радость!

 Осень жизни – прекрасная пора! Как распознать и вылечить депрессию у пожилых?

Депрессию в России многие до сих пор считают блажью, а не заболеванием. «Опять плохое настроение? Не будь безвольным, не потакай хандре. Возьми себя в руки!» — вот, по сути, единственная альтернатива, которую может предложить такой Фома неверующий человеку, потерявшему интерес к жизни. Но в случае затянувшегося депрессивного состояния нужно апеллировать не к силе воли, а к помощи специалиста. Об особенностях депрессии у пожилых людей и о том, как с ней справляться, рассказывает заместитель главного врача клинической психиатрической больницы им. Солодникова, доктор медицинских наук Светлана Одарченко.

 — Светлана Сергеевна, насколько распространена депрессия среди пожилых людей? Есть ли какая-то статистика на этот счет?

— Каждый десятый человек, перешагнувший пенсионный рубеж, имеет отчетливые депрессивные симптомы. Согласно европейским исследованиям, в среднем распространенность депрессии у пожилых людей составляет 12,3% (14,1% у женщин и 8,6% у мужчин). Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дистимия (нарушение настроения, характеризующееся подавленностью, печалью, унынием) и мягкая депрессия встречаются значительно чаще у пожилых, в то время как большой депрессией чаще страдают люди среднего возраста.

— Наверное, мягкая депрессия не столь опасна и легче поддается коррекции?

— Вы ошибаетесь. Депрессивные состояния у пожилых имеют четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Распространенность депрессии прогрессивно увеличивается с ухудшением общего состояния здоровья пожилого человека. Среди тех, кто обращается за помощью в поликлинику, симптомы депрессии выявляют в 17–30% случаев, а у нуждающихся в повседневном уходе – в 30–45% случаев. Даже мягкая депрессия крайне негативно влияет на здоровье пожилого пациента, на качество жизни его самого и его близких. Поэтому диагностика и лечение депрессии у пожилых – одна из приоритетных врачебных задач. 

— По каким признакам распознать депрессию у пожилого человека?

— Депрессия может прятаться под различными масками, которые вводят в заблуждение терапевтов, невропатологов, эндокринологов и других врачей. Упорные боли в области головы и сердца, желудка и печени наталкивают на мысль о тяжелой физической патологии, тогда как истинная их причина кроется в психическом состоянии человека. Депрессия в пожилом возрасте затягивается на долгие месяцы и годы. Она развивается постепенно и терзает свою жертву, несмотря на тот факт, что психотравмирующая ситуация «отзвучала» и осталась только в воспоминаниях. Чем дольше пациент живет прошлым, смакует его и «пережевывает» события тех дней, тем настойчивее держится беспокойство и подавленность. Больному свойственна непонятная внутренняя тревога. Он не в силах объяснить причину этой тревоги, и в то же время не способен избавиться от страха за благополучие близких и родных людей. Угнетенное состояние ярко выражено по утрам. К вечеру оно обычно исчезает. Депрессивных больных отличают замедленность движений и тягучесть, неторопливость мышления. Их беспокоят задержка «стула» и неприятные ощущения в различных участках тела. Они сконцентрированы на своих внутренних процессах и замыкаются в себе. При глубокой степени депрессии приступы тоскливой подавленности чередуются с безразличием к окружающему миру (апатией). Состояние не зависит от солнечной либо дождливой погоды. То, что происходит вокруг, не влияет на пропавший интерес к жизни, к семье, к будущему детей.

— Когда надо обращаться к специалисту?

— Бывает, что всестороннее обследование показывает превосходные результаты, а пациент продолжает настойчиво жаловаться на недомогание. Мысль о симуляции посещает не одну светлую голову, но выражение страдания на лице человека и стремительная потеря веса говорят об обратном. И лишь назначенные врачом-психиатром антидепрессанты купируют изнуряющие, многодневные болевые ощущения. Лечение депрессивного пациента требует терпения, позитивного настроя и доверительных отношений с врачом. Недели и месяцы пожилые люди пытаются бороться с невидимым врагом самостоятельно. Но прием седативных трав, настойки валерианы и пустырника оказывается безрезультатной тратой времени и утяжеляет болезненный процесс. Неуверенных и боязливых пациентов их близкие и родные люди приводят в кабинет терапевта или невропатолога в надежде на излечение непонятного состояния. Ни один анализ, исследование сосудов мозга, компьютерная томография не открывают картину душевного переживания, не указывают на психический процесс. Только общение с врачом-психиатром помогает пролить свет на депрессию и установить причины возрастной патологии.

— Но пожилой человек может и обидеться на предложение побывать у психиатра. Как его убедить в том, что такой визит необходим?

— Действительно, большинство людей старается избежать консультации у «страшного» врача. Они опасаются признания их безумными или слабоумными. Но вы должны объяснить, что врач-психиатр – это специалист любых душевных расстройств. Именно он обладает повышенным чувством сопереживания и сострадания, чуткого отношения к пожилому человеку, в которых он так нуждается. Ложная стыдливость быть неправильно понятым мешает раскрыть свои жалобы, сомнения, страхи перед незнакомым человеком. Но опытный специалист понимает душу больного на невербальном уровне, оценивает его походку, взгляд, интонации и эмоциональную окраску голоса, манеру делиться симптомами болезни. Чтобы развеять остатки недоверия депрессивного больного, врач отправляет его на беседу и тестирование к психологу. Специальные вопросы теста помогают доказать больному особенности его характера и реагирования на стрессовые ситуации для подбора адекватного лечения. Современные антидепрессанты и препараты с противотревожным эффектом максимально безопасны для пожилого человека. Терапию начинают с минимальных доз, постепенно повышая в зависимости от состояния. Некоторые препараты противопоказаны при катаракте и глаукоме, поэтому врач обязан знать о сопутствующих заболеваниях пациента.

— Как быстро стоит ждать улучшений в настроении?

— Первые признаки улучшения самочувствия, снижения уровня тревожного беспокойства и депрессии наблюдаются через 3-4 недели после начала лечения. Не следует ожидать чудес с первых дней терапии и паниковать. Доброжелательные отношения с лечащим врачом, доверие к нему помогают обойти все скрытые камни болезненного процесса и избавления от него. Пожилых людей сопровождают сосудистые нарушения мозгового кровообращения и сердца. Перепады артериального давления, спазмы сосудов на фоне церебрального атеросклероза провоцируют усиление тревожных опасений и нарастание бессонницы. Подключение к терапии ноотропов, гипотензивных и спазмолитических средств помогают противостоять угрозе панических атак и снижают порог необоснованного волнения. Для борьбы с нарушением ночного сна пациенты привычно тянутся за бутылочкой корвалола или валокордина. Эти препараты являются настойками и содержат медицинский спирт, не совместимый с приемом антидепрессантов и возрастными изменениями организма.

— Надо ли пересмотреть режим дня и питания для пациентов, которые хотят излечиться от депрессии?

— Депрессивные расстройства сопровождаются снижением аппетита и физическим истощением. Полноценное питание, богатое витаминами и микроэлементами, помогает быстрее справиться с болезнью. В рационе должны быть фрукты и овощи, морепродукты и оливковое масло, рассыпчатые каши и бобовые, зеленый чай с медом. Обязательно нужно гулять перед сном. Прогулки на свежем воздухе улучшают кровоток в сосудах всего организма и питают мозг новой порцией кислорода. Успешное лечение депрессивных расстройств невозможно без доброго и теплого микроклимата в семье больного. Внимание и забота, слова благодарности и похвала за помощь в ведении домашних дел бесценны в исцелении близкого человека от тяжкого недуга. Он должен постоянно чувствовать свою необходимость, ощущать любовь и поддержку со стороны детей и внуков. Пожилые родители не столь расторопны и быстры в поступках. Они рассеянны и забывчивы. Слабое зрение и пониженный слух расстраивают их больше, чем окружающих. Только терпение и искреннее участие вместо раздражения и злого окрика вернутся благодарной улыбкой родного человека.

 Чтобы старость была в радость!

Рекомендации от Светланы Одарченко  

Известное выражение «У природы нет плохой погоды, каждая погода благодать…» можно смело применить к возрасту человека. Нет у человека «плохого» возраста, есть определенные этапы жизни, когда на первый план выходят разные задачи, и нужно понимать: то, что удавалось в юности и молодости, не утрачено, а лишь изменилось по прошествии многих лет. На любом этапе жизни нужно находить повод быть счастливым.

Условно говоря, существует три вида старости. Старость счастливая, когда большая часть жизни уже прожита и приходит понимание, что не зря, многое удалось достичь, есть определенное благополучие и та «тихая гавань», к которой стремился всю жизнь. Есть старость несчастливая, когда происходит полное непонимание и неприятие нового этапа жизни. И, наконец, старость патологическая, отягощенная разными физическими и психическими недугами, необратимыми изменениями памяти, интеллекта и т. д. Наша задача – избежать патологической старости и сделать свою «осень жизни» по возможности счастливой.

Для этого мы должны, прежде всего, научиться проживать собственную жизнь, а не жить жизнью других людей, пусть даже близких и любимых – детей, внуков, правнуков. Это не эгоизм. Речь идет о смещении акцентов с несчастной на счастливую старость. Человек должен быть счастлив всегда!

Очень часто пожилые люди сталкиваются с проблемой одиночества. Особенно когда один из супругов умирает, а другой остается один и переживает настоящий стресс, нередко впадает в отчаяние. Здесь важно научиться общаться с собой, уметь отвлекаться от грустных мыслей, настроиться на позитивный лад – посещайте театр, кино, ходите на выставки, ведите активный образ жизни. И вам просто не останется время грустить.

Что примечательно, для людей старшего поколения свойственно накопительство, нередко на грани стяжательства, когда любая, даже незначительная трата становится непозволительной роскошью. Научитесь делать себе небольшие подарки, побалуйте себя, и вы увидите, что жизнь окрашена не только в мрачные тона. И еще один совет. Очень часто в отношении с младшими поколениями пожилые люди занимают запретительную позицию, стараются во всем доминировать, отсюда конфликтные ситуации, непонимание. Постарайтесь стать другом для своих детей и внуков, и тогда не придется утверждать свое превосходство с высоты прожитых лет.

Антидепрессанты удваивают риск переломов у пожилых людей

Согласно данным нового исследования, опубликованного в журнале Australian Prescriber, прием антидепрессантов или опиоидов более чем вдвое увеличивает риск падения у пожилых людей и как следствие перелом шейки бедра.

Руслан Хусаинов

Согласно данным нового исследования, опубликованного в журнале Australian Prescriber, прием антидепрессантов или опиоидов более чем вдвое увеличивает риск падения у пожилых людей и как следствие перелом шейки бедра.

Ведущие авторы исследования профессор Либби Рогхед (Libby Roughead) и доктор Керри Веставей (Kerrie Westaway) из Университета Южной Австралии (University of South Australia) изучили влияние психотропных препаратов на сознание пожилых людей.

Влияние психотропных препаратов на здоровье

Психотропные препараты используются для лечения широкого спектра состояний, включая депрессию, боль и слабоумие, но их побочные эффекты включают сонливость, головокружение и помутнение зрения — факторы, которые увеличивают вероятность падений и переломов, сообщают исследователи.

Актуальность проблемы

По статистике, каждый 17-й пациент в возрасте 80 лет и старше, который проходит лечение с применением психотропных препаратов, поступает в больницу с переломом шейки бедра. В 2018 году около 28 000 австралийцев старше 50 лет были госпитализированы с переломом бедренной кости. Из них  5% умирают в больнице, а более 10% выписываются в учреждения по уходу за престарелыми.

Исследователи утверждают, что этот риск падения может быть снижен за счет сокращения использования препаратов, увеличения физических нагрузок и других вмешательств, таких как трудотерапия и ЛФК.

Материалы и методы исследования

В исследовании использовались данные Австралийского государственного департамента по делам ветеранов (Australian Government Department of Veterans’ Affairs). 

В исследовании приняли участие 12338 ветеранов, у 8828 из них был диагностирован перелом бедра. Ученые изучили, принимали ли респонденты психотропные препараты в течение 6 месяцев до получения травмы. Средний возраст группы составлял 88 лет, и 63% составляли женщины.

Результат научного исследования

«Антидепрессанты, опиоиды, противоэпилептические препараты, бензодиазепины (используемые для лечения тревоги) и антипсихотики влияют на сознание пациентов и приводят к перелому из-за падения, а при одновременном использовании антидепрессантов и опиноидов риск переломов бедра увеличивается в 5 раз», — утверждает профессор Рогхед. 

«Мы предлагаем врачам, назначающим психотропные препараты пожилым людям, убедиться, действительно ли пациентам необходимы данные лекарственные препараты. Например, нет необходимости в приеме антидепрессанта СИОЗС, если пациент полностью выздоровел от депрессии. Если одновременно назначены антидепрессанты и опиноиды, то врачам следует постепенно снижать прием одного лекарства в течение недель или месяца», — резюмирует профессор Рогхед.

Ссылка на оригинал: https://yandex.ru/

Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант?

Резюме

Доказательная медицина не смогла представить убедительных доказательств того, что антидепрессанты различаются по своей эффективности при лечении депрессий. Поэтому ученые основывают свои суждения об эффективности препаратов на «личном опыте». Существует и другой способ определения наиболее эффективного антидепрессанта. Для этого надо сопоставить данные об активности нейронов при депрессии и способность антидепрессантов воздействовать на эти нейроны. Такое сопоставление свидетельствует о том, что наиболее эффективными антидепрессантами являются амитриптилин, имипрамин и венлафаксин (в высоких суточных дозах). Но лишь венлафаксин используется в нашей стране в терапевтических дозах. Поэтому венлафаксин является самым эффективным антидепрессантом.

 

Упорные попытки фармацевтических компаний с помощью доказательной медицины подтвердить, что именно их антидепрессант является самым эффективным при лечении депрессий, до сих пор не имеют успеха. С этим согласны не только отдельные критики таких исследований, но и большие коллективы ученых, составляющих рекомендации по фармакотерапии депрессивных расстройств. Во всяком случае, они исходят из того, что данные доказательной медицины свидетельствуют о сопоставимой активности антидепрессантов при лечении депрессий (1, 2, 3). Поэтому для определения наиболее эффективных препаратов ученые прибегают к накопленному при лечении больных «личному опыту» (4), который всегда носит субъективный характер. Данный способ определения наиболее эффективных антидепрессантов уязвим для критики. Альтернативой «личному опыту» является сопоставление механизмов формирования депрессий (патогенез) и лечебных свойств препаратов.

Известно, что симптомы депрессии сопровождаются снижением активности разных нейронов: норадреналиновых (↓Н), дофаминовых (↓Д), серотониновых (↓С) и мелатониновых (↓М) (табл. 1).

Таблица 1. Снижение активности нейронов при разных симптомах депрессии (5, 6, 7).

Активность нейронов Симптомы депрессии «Традиционные» названия депрессий
↓НД Ухудшение настроения – ослабление положительных эмоций: тоска, подавленность, апатия, снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, мрачное и пессимистическое видение будущего Тоскливые, апатические, ангедонические
↓СН Ухудшение настроения – усиление отрицательных эмоций: грусть, хандра, раздражение, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, беспокойство, страх, нервозность Ноющие, самоистязающие, тревожные, дисфорические
↓СНД Ухудшение настроения – ослабление положительных и усиление отрицательных эмоций: тоска и тревога, тревога и апатия Тоскливо-тревожные, тревожно-апатические
↓Н Психомоторная заторможенность: утрата энергии и повышенная утомляемость, трудности в сосредоточении и удерживании внимания, замедление информационных процессов, заторможенность движений Астенические, адинамические
↓СНД Соматические: боли и другие неприятные ощущения в теле, снижение аппетита и потеря веса Соматизированные, ипохондрические
↓СНМ Соматические: патология суточных ритмов (нарушения сна, раннее пробуждение, пик плохого самочувствия утром или в первую половину дня).

Главные из этих симптомов, отражающие ухудшение (снижение) настроения (3, 6), связаны с ухудшением функционирования норадреналиновых и дофаминовых (↓НД), норадреналиновых и серотониновых (↓СН), а также серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов (↓СНД). Соответственно, все депрессии могут быть разделены на три класса. Первый из них включает ↓НД-депрессии. Они протекают с ослаблением положительных эмоций. Второй вариант охватывает ↓СН-депрессии. Для них характерно усилением отрицательных эмоций. Наконец, третий – включает ↓СНД-депрессии. Они сопровождаются как ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций. При всех трех указанных вариантах депрессий могут наблюдаться явления психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматические симптомы (↓СНД или ↓СНМ). Из представленных данных следует, что для успешного лечения любой депрессии требуется повысить активность, прежде всего, норадреналиновых, дофаминовых и серотониновых нейронов (↑СНД). Соответственно, именно так должны действовать наиболее эффективные антидепрессанты. Иными словами, они должны быть ↑СНД-препаратами.

Для повышения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов у антидепрессантов есть всего три механизма. Они могут быть ингибиторами обратного захвата (ИОЗ) нейромедиаторов, средствами, влияющими на регуляторные рецепторы (СВРР) или препаратами, обратимо ингибирующими моноаминоксидазу типа «А» (ОИМАО-А) (табл. 2).

Таблица 2. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (4, 5, 6, 8).

МНН Название групп Годы появле-ния Рост активности нейронов* и его механизм «Формула» препарата
↑С ↑Н ↑Д ↑М
Имипрамин ТцА 50-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Амитриптилин 60-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Кломипрамин 60-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑Снд
Пипофезин 70-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑снд
Тразодон СмА 70-е ИОЗ СВРР СВРР   ↑снд
Мапротилин ЧцА 70-е ИОЗ ИОЗ     ↑сН
Миансерин 70-е СВРР СВРР     ↑сн
Пирлиндол ОИМАО-А 70-е ОИМАО-А ОИМАО-А ОИМАО-А   ↑снд
Моклобемид 80-е ОИМАО-А ОИМАО-А ОИМАО-А   ↑снд
Флуоксетин СИОЗС 70-е ИОЗ       ↑С
Пароксетин 70-е ИОЗ       ↑С
Циталопрам 70-е ИОЗ       ↑С
Флувоксамин 70-е ИОЗ       ↑С
Сертралин 80-е ИОЗ       ↑С
Эсциталопрам 2000-е ИОЗ       ↑С
Венлафаксин СИОЗСН 80-е ИОЗ ИОЗ     ↑СН
Венлафаксин** 80-е ИОЗ ИОЗ ИОЗ   ↑СНд
Дулоксетин 80-е ИОЗ ИОЗ     ↑СН
Милнаципран 80-е ИОЗ ИОЗ СВРР   ↑сНд
Миртазапин НаССА 80-е СВРР СВРР     ↑сн
Агомелатин МэА 2000-е   СВРР СВРР СВРР ↑ндм
Вортиоксетин МмА 2010-е ИОЗ СВРР СВРР   ↑снд

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности,

**- в высоких дозах

Впрочем, подавляющее большинство антидепрессантов, использующихся в России, относятся к ИОЗ (табл. 2). Именно это фармакологическое свойство определяет способность активизировать нейроны у 66,7% препаратов, относящихся к трициклическим (ТцА) и четырехциклическим (ЧцА) антидепрессантам, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Еще три препарата (14,3%) совмещают свойства ИОЗ и СВРР. Таким смешанным механизмом действия обладают тразодон (серотонин модулирующий антидепрессант – СмА), милнаципран (СИОЗСН) и вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант – МмА).

Аналогичная ситуация наблюдается и во всем мире. Большинство антидепрессантов являются ИОЗ. Например, в США к ним относятся 8 из 10 чаще всего назначаемых препаратов (дулоксетин, дезвенлафаксин, циталопрам, сетралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин) (9). Еще один – вилазодон – совмещает свойство ИОЗ с другим механизмом действия. В некоторых странах (например, в США) репутация ИОЗ столь высока, что стараются вообще не регистрировать антидепрессанты, которые не обладают таким механизмом действия (10).

ИОЗ не только пропускают на рынок медицинских услуг в приоритетном порядке, но и считают их неким «эталоном». Ведь их механизм действия оставляет нейромедиаторы (серотонин, норадреналин или дофамин) там, где они обычно реализуют свои эффекты – «между» нейронами в т.н. «межсинаптической щели» (5). В результате серотонин, норадреналин или дофамин действуют на нервные клетки более продолжительное время, и нейроны активизируются сильнее, чем обычно. Важно также, что данный механизм действия носит вполне обратимый характер, поскольку не способствует созданию новых нейромедиаторов (их синтезу) и не угнетает их распад (метаболизм). А это очень важно для безопасности лечения.

Но не все антидепрессанты является сильными ИОЗ (4, 5). У некоторых препаратов этот механизм действия гораздо менее выражен (табл. 2). Так, пипофезин (ТцА), который показан только при легких и умеренных депрессиях (11), вероятнее всего, умеренно активизирует серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны. Тразодон (СмА) и вортиоксетин (МмА) являются ИОЗ серотонина (табл. 2). Но этот механизм действия выражен у них слабее в сравнении с СИОЗС (4, 12).

Антидепрессанты могут быть сильными ИОЗ только в отношении серотонина (СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ТцА: кломипрамин), норадреналина (ЧцА: мапротилин; СИОЗСН: милнаципран) или обоих этих нейромедиаторов (ТцА: амитриптилин, имипрамин; СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) (4, 5, 13, 14). В отношении дофамина все современные препараты являются лишь слабыми ИОЗ (ТцА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин; СИОЗСН: венлафаксин в высоких суточных дозах), или же вовсе не действуют на обмен этого нейромедиатора (4, 5, 6, 13, 14). К тому же у некоторых ИОЗ возможность влияния на разные нервные клетки зависит от дозы (7).

Так, венлафаксин (СИОЗСН), особенно в низких суточных дозах (75-150 мг), является скорее ИОЗ серотонина и влияет на серотониновые нейроны. В то же время, у него есть активный метаболит дезвенлафаксин. Это вещество за рубежом само по себе является антидепрессантом, и его свойства отличаются от венлафаксина. Дезвенлафаксин является мощным ИОЗ серотонина и норадреналина, а в высоких дозах является слабым ИОЗ дофамина. Считается, что количество дезвенлафаксина составляет половину от назначенной суточной дозы венлафаксина. При увеличении дозировки последнего, растет и концентрация в крови его активного метаболита. Соответственно, венлафаксин, назначаемый в дозе 150-225 мг/сут., за счет дезвенлафаксина превращается в ИОЗ серотонина и норадреналина. В результате он эффективно активизирует серотониновые и норадреналиновые нейроны (табл. 2). Если суточную дозу повышать и далее, то венлафаксин (вместе с дезвенлафаксином) приобретет свойства ИОЗ дофамина. Тогда препарат будет активизировать не только серотониновые и норадреналиновые нейроны, но и дофаминовые, хотя и гораздо слабее (табл. 2).

Переходя теперь к СВРР (миансерин – ЧцА, миртазапин – норадреналиновый и селективный серотониновый антидепрессант – НаССА, агомелатин – мелатонинэргический антидепрессант) укажем на причину, из-за которой они проигрывают, по крайней мере, сильным ИОЗ в эффективности воздействия на нейроны (табл. 2). С помощью РР осуществляется не возбуждение нервных клеток, а скорее «точная настройка» их «тонуса» (5, 8, 15). Поэтому «чистые» СВРР достаточно редко встречаются среди антидепрессантов.

Зато существует много ИОЗ, у которых влияние на РР является дополнительным механизм действия. Но из-за его относительной слабости о нем даже не упоминают в инструкциях препаратов (16, 17, 18). Например, милнаципран (СИОЗСН) относится к ИОЗ серотонина и норадреналина (16). Это свойство дает антидепрессанту возможность эффективно активизировать норадреналиновые нейроны и слабее – серотониновые (6). В то же время милнаципран за счет влияния на РР способствует умеренному повышению «тонуса» дофаминовых нервных клеток (19). Однако об этом свойстве не упоминается в инструкции препарата. И лишь у некоторых ИОЗ о влиянии на РР все же говорится в руководствах по медицинскому применению антидепрессантов. Эта особенность характерна для тразодона (СмА) и вортиоксетина (МмА) (5, 8, 20). Оба антидепрессанта являются ИОЗ серотонина. Это свойство позволяет им умеренно активизировать серотониновые нейроны (табл. 2). А за счет влияния на РР они немного повышают «тонус» норадреналиновых и дофаминовых нервных клеток.

Наконец, еще два препарата (ОИМАО-А: пирлиндол и моклобемид) для активизации нейронов угнетают (ингибируют) работу фермента – моноаминоксидазы, который разрушает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, дофамин) (5, 20, 21, 22, 23), как внутри нейронов, так и вне их – в межсинаптической щели. Казалось бы, этот механизм действия должен быть очень сильным, ведь в результате повышается количество серотонина, норадреналина и дофамина как внутри нейрона, так и вне него. Однако такой эффект характерен, прежде всего, для т.н. необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые образуют с этим ферментом стойкие химические связи (24). После этого он уже не может выполнять свои функции и распадается, а вместо него организм вынужден синтезировать новый фермент, на что обычно уходит около двух недель. В результате необратимые ингибиторы моноаминоксидазы действительно является высокоактивными антидепрессантами. Однако в силу высокой эффективности механизма действия они плохо переносятся, могут быть даже тосксичными, и их использование в нашей стране практически прекратилось.

Иная картина наблюдается в случае пирлиндола и моклобемида (20, 22). Влияние этих препаратов на фермент носит обратимый характер (ОИМАО). Дело в том, что их связь с ферментом лишь относительно стабильна. Ее постепенное исчезновение приводит к высвобождению моноаминоксидазы, причем сам фермент остается неповреждённым (24). Кроме того, пирлиндол и моклобемид селективно угнетают активность только один из типов моноаминоксидахы – «А» (ОИМАО-А), тогда как другой тип «В» продолжает работать почти с прежней силой. Все эти особенности значительно снижают эффективность ОИМАО-А, из-за чего рассматриваемый механизм действия встречается гораздо реже, чем ИОЗ (табл. 2). В то же время указанные особенности делают ОИМАО-А более переносимыми препаратами, которые слабо активизируют серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны.

Представленные особенности механизмов действия антидепрессантов можно представить в виде буквенной формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые он действует (↑с, ↑н, ↑н, ↑м). Причем в случае выраженной активизации нервной клетки можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д, ↑М), а при слабой – строчную (↑с, ↑н, ↑д, ↑м). Получается индивидуальная «формула» механизма действия антидепрессанта (далее просто «формула»), которая гораздо точнее названия группы отражает его фармакологическую активность.

Такие «формулы» свидетельствуют о существовании препаратов «тройного» действия. К ним относятся:

  • ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
    • амитриптилин (ТцА),
    • имипрамин (ТцА)
    • венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах
  • ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовыне):
    • кломипрамин (ТцА)
  • ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
    • милнаципран (СИОЗСН)
  • ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
    • пипофезин (ТцА),
    • пирлиндол (ОИМАО-А),
    • моклобемид (ОИМАО-А),
    • тразодон (СмА),
    • вортиоксетин (МмА)
  • ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
    • агомелатин (МэА)

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

  • ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
    • дулоксетин (СИОЗСН)
    • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
  • ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
    • мапротилин (ЧцА)
  • ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
    • миансерин (ЧцА),
    • миртазапин (НаССА)

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

  • ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
    • сертралин (СИОЗС),
    • пароксетин (СИОЗС),
    • циталопрам (СИОЗС),
    • эсциталопрам (СИОЗС),
    • флуоксетин (СИОЗС),
    • флувоксамин (СИОЗС).

Представленные данные позволяют легко определить, что самыми эффективными будут являться антидепрессанты «тройного» действия, чья формула содержит наибольшее число прописных букв. Это ↑СНд-антидепрессанты, активно влияющие на серотониновые и норадреналиновые нейроны и слабее на дофаминовые: амитриптилин (ТцА), имипрамин (ТцА), венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Этот набор фармакологических свойств позволяет им влиять на все три варианта депрессий (↓НД с ослаблением положительных эмоций; ↓СН с усилением отрицательных эмоций; ↓СНД-депрессии с ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций), которые могут сопровождаться явлениями психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматическими симптомами (↓СНД или ↓СНМ).

Представленный очень короткий список наиболее эффективных антидепрессантов хорошо соотносится с «личным опытом» зарубежных экспертов, создающих рекомендации. Выше уже упоминалось, что наиболее мощными препаратами там признаются ТцА и СИОЗСН (4). В некоторых рекомендациях есть и более точные указания. Там сообщается, что наряду с ТцА самым эффективным является только один СИОЗСН – венлафаксин (3). Но всегда эксперты оговариваются, что не могут представить какие-либо объективные доказательства своей точки зрения. Остается только пожалеть, что они не захотели обратиться к особенностям формирования симптомов депрессии и механизму действия антидепрессантов. Если учитывать соотношения между ними, то «личный опыт» экспертов становится вполне понятным и даже «общественным».

Проведенный анализ ставит в исключительное положение венлафаксин, особенно в нашей стране. Хорошо известно, что в России ТцА (амитриптилин и имипрамин) назначаются очень «экономно» в низких дозах, которые, как правило, меньше терапевтических (25, 26). Это связано с выраженными побочными эффектами, свойственными амитриптилину и имипрамину. Между тем любой препарат, включая ТцА, при его назначении в дозах, не достигающих терапевтического диапазона, теряет свою эффективность. В результате в нашей стране лишь венлафаксин может претендовать на роль самого эффективного антидепрессанта. И этот препарат широко используется и в нашей стране в виде Велаксина (Эгис). Его рекомендовали ведущие научные организации, осуществляющие передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (27, 28). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (29), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (30). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (31). Остается рекомендовать как можно шире использовать этот антидепрессант при лечении депрессий.

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://youtu.be/C4J_SaQb1uw

Список литературы.

  1. Depression. The treatment and Management of depression in adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidance-243833293
  2. Won E, Park SC, Han KM, Sung SH, Lee HY, Paik JW, Jeon HJ, Lee MS, Shim SH, Ko YH, Lee KJ, Han C, Ham BJ, Choi J, Hwang TY, Oh KS, Hahn SW, Park YC, Lee MS J Evidence-based, pharmacological treatment guideline for depression in Korea, revised edition. Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):468-84. doi: 10.3346/jkms.2014.29.4.468.
  3. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.
  4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
  5. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
  6. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.
  7. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.).
  8. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
  9. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http://www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
  10. Pae CU Agomelatine: a new option for treatment of depression? Expert Opin Pharmacother. 2014 Mar;15(4):443-7. doi: 10.1517/14656566.2014.877889.).
  11. Азафен MB – официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/azafen-mb_9646/
  12. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015 Jan;145:43-57. Doi:10.1016/j.pharmthera.2014.07.001
  13. Sharma H, Santra S, Dutta A. Triple reuptake inhibitors as potential next-generation antidepressants: a new hope? Future Med Chem. 2015;7(17):2385-406. Doi: 10.4155/fmc.15.134.
  14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732-747.
  15. Вальдоксан — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/.
  16. Иксел — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/iksel_11711/
  17. Прозак — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/prozak_10337/
  18. Саротен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/saroten_11880/
  19. Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methyl-D-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
  20. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm4
  21. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов — М., Медицина, 1983. -240С.
  22. Пиразидол — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/pirazidol_10633/
  23. Аурорикс (Aurorix) https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_419.htm
  24. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с. — ISBN 978-966-1597-14-2.
  25. Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Практика применения антидепрессантов в психиатрии (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2010:2; 2-5.15.
  26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? Социальная и клиническая психиатрия 2017. 27(3):94-101.
  27. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4), http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
  28. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
  29. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
  30. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
  31. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

Кетамин – надежда для пожилых людей с депрессией

Кетамин – надежда для пожилых людей с депрессией

Нередко пожилые люди страдают тяжелой депрессией. Подобрать им лекарства трудно. Многие антидепрессанты имеют побочные эффекты, проявления которых у людей в возрасте более выражены. К тому же, эффективность антидепрессантов снижается, по мере старения мозга. Ученые Университета Нового Южного Уэльса (Австралия) впервые в медицинской практике провели исследование эффективности и безопасности кетамина в лечении депрессии у пожилых людей. Участниками стали люди старше 60 лет, страдавшие депрессией, резистентной к антидепрессантам. Кетамин давал им надежду. Ученые исследовали и потенциал, и ограничения, присущие кетамину как антидепрессанту. Оказалось, что кетамин обладал хорошей переносимостью: серьезные побочные эффекты отсутствовали, не было и проблемных случаев. Наиболее эффективным и безопасным кетамин показал себя, когда его вводили путем простых подкожных инъекций. Профессор Л.Сидней предложил принципиально новый подход в титровании дозы: пациенты получали инъекции увеличивающимися дозами, причем оптимальные дозы подбирались для каждого индивидуально. Было доказано, что такой метод является наиболее приемлемым, максимально эффективным и безопасным. По окончании лечения участники исследования наблюдались у специалистов. По истечении полугода, практически у половины пролеченных кетамином наблюдалась ремиссия – от уменьшения до исчезновения симптомов депрессии. При повторных курсах лечения, процент ремиссии возрастал до ~ 70%. Так, можно полагать, что верно подобранная дозировка инъекций кетамина, при оптимальном титровании дозы, является альтернативой для пожилых людей, страдающих депрессией.


Источник: D. George, et al. Pilot Randomized Controlled Trial of Titrated Subcutaneous Ketamine in Older Patients with Treatment-Resistant Depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2017. University of New South Wales. «World-first ketamine trial shows promise for geriatric depression.» Science Daily, 24 July 2017. www.sciencedaily.com/releases/2017/07/170724090749.htm.

Гериатрическая депрессия: использование антидепрессантов у пожилых людей

Депрессия является наиболее распространенной проблемой психического здоровья у пожилых людей [1] и связана со значительным бременем болезни, которое затрагивает пациентов, их семьи и сообщества, а также наносит ущерб экономике. Исследования распространенности показывают, что от 14% до 20% пожилых людей, проживающих в сообществе, испытывают депрессивные симптомы [2], причем более высокие показатели среди пожилых людей в больницах (от 12% до 45%) [3] и даже более высокие показатели при длительном уходе. объекты (примерно 40%).[4]

Ожидается, что из-за нашего старения населения число пожилых людей, страдающих депрессией, увеличится. Симптомы включают плохое настроение; снижение интереса, энергии и концентрации; плохой сон и плохой аппетит; и озабоченность проблемами со здоровьем. Депрессия у пожилых людей связана с функциональным снижением, которое может потребовать повышенного ухода или помещения в медицинское учреждение, семейным стрессом, более высокой вероятностью сопутствующих соматических заболеваний, замедлением выздоровления от болезни (например,g., инсульт), и преждевременная смерть в результате самоубийства и других причин. [5]

Уровень самоубийств высок среди пожилых людей, в среднем 1,3 самоубийства совершаются ежедневно канадскими пожилыми людьми. Согласно отчету Статистического управления Канады за 2005 год, уровень самоубийств среди пожилых мужчин почти вдвое выше, чем по стране в целом.6 Фактически смертельные виды самоповреждения возрастают с возрастом, причем наиболее распространенными способами самоубийства среди пожилых мужчин являются огнестрельное оружие и повешение, а у пожилых женщин — самоотравление и повешение.[6]

К счастью, у пожилых людей депрессию можно успешно лечить. Однако сначала необходимо выявить и диагностировать депрессию, которая может быть сложной для этой группы населения из-за трудностей общения, вызванных нарушением слуха или когнитивных функций, другими сопутствующими заболеваниями с физическими симптомами, аналогичными симптомам депрессии, и стигматизацией, связанной с психическим заболеванием, которое может ограничить самооценку депрессивных симптомов.

Люди также часто склонны рассматривать свои симптомы как часть нормального процесса старения, а это не так.Депрессия у пожилых людей все еще не лечится и не лечится, отчасти из-за некоторых из этих проблем.

Оценка
Осведомленность о факторах риска депрессии у пожилых людей может помочь в проведении скрининга. Предрасполагающие факторы риска депрессии включают:

• Женский пол.
• Статус вдовы или разведенного.
• Предыдущая депрессия.
• Изменения мозга из-за сосудистых проблем.
• Серьезные физические и хронические инвалидизирующие заболевания.
• Полифармация.
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Социальное неблагополучие и низкая социальная поддержка.
• Обязанности по уходу за человеком с серьезным заболеванием (например, деменцией).
• Тип личности (например, проблемы в отношениях или зависимости).

Следует также учитывать факторы риска развития депрессии. К ним относятся:
• Недавняя тяжелая утрата.
• Переезжайте из дома в другое место (например, в дом престарелых).
• Неблагоприятные жизненные события (например, потеря, разлука, финансовый кризис).
• Хронический стресс, вызванный ухудшением здоровья, семейными или супружескими проблемами.
• Социальная изоляция.
• Постоянные нарушения сна.

Скрининг депрессии должен проводиться для любого недавно потерявшего близкого человека с необычными симптомами (например, активное суицидное мышление, чувство вины, не связанное с умершим, психомоторная отсталость, бред, соответствующий настроению, выраженное функциональное нарушение более чем через 2 месяца после потери или реакция, казалось бы, непропорционально убытку).

Скрининг также следует рассмотреть в случаях, связанных с последствиями утраты, продолжающимися от 3 до 6 месяцев после утраты, социальной изоляцией, постоянными жалобами на проблемы с памятью, хроническими инвалидизирующими заболеваниями, недавним серьезным соматическим заболеванием (например,g., в течение 3 месяцев), стойкие проблемы со сном, значительные соматические проблемы или недавнее начало беспокойства, отказ от еды или пренебрежение личной гигиеной, повторяющаяся или длительная госпитализация, диагностика деменции, болезни Паркинсона или инсульта, а также недавнее помещение в стационар. дом престарелых или другое учреждение длительного ухода. [1]

Гериатрическая шкала депрессии (GDS) — это хорошо проверенный инструмент для выявления депрессии у пожилых людей, который представлен в двух распространенных форматах: шкала самооценки из 30 пунктов (полная форма) и 15 пунктов (краткая форма).В длинной форме используется отсечка из 11 пунктов, а в короткой форме — за 7 пунктов. [7,8]

GDS доступна бесплатно в Интернете на многих языках. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, хотя GDS является надежным инструментом для выявления депрессии у пожилых людей с минимальными когнитивными нарушениями, его надежность снижается с увеличением когнитивных нарушений [9]. При наличии деменции или значительных когнитивных нарушений шкала Корнелла для депрессии при деменции (CSDD) является золотым стандартом [10].

CCSD основан на интервью с членом семьи или опекуном, а также с пациентом, и одобрен для использования с недемментированными и слабоумными депрессивными пожилыми людьми.Не существует установленных баллов за краткий экзамен по психическому статусу (MMSE), определяющих, когда использовать CSDD.

При диагностике депрессии у пожилых людей должны соблюдаться критерии большого депрессивного расстройства, изложенные в DSM-IV-TR. [11] Однако у пожилых людей нередки незначительные депрессивные эпизоды (2 недели и более с менее чем пятью симптомами депрессии) и часто связаны с теми же негативными эффектами, что и большая депрессия. [12]

Диагностические проблемы у пожилых людей часто включают отсутствие депрессивного настроения, значительные когнитивные нарушения и высокую степень соматических или физических проблем.После того, как критерии депрессии соблюдены, важно оценить тяжесть депрессии, определить, есть ли какие-либо психотические или кататонические симптомы, и завершить оценку риска суицида. [13] Полная оценка депрессии у пожилых людей включает следующее:

• Обзор диагностических критериев согласно DSM-IV-TR.
• Оценка степени тяжести, включая наличие психотических или кататонических симптомов.
• Оценка суицидального риска.
• Обзор сопутствующих психических заболеваний.
• Обзор медицинских болезней.
• В личном и семейном анамнезе расстройства настроения, а также другие психические заболевания.
• Обзор текущих лекарств и аллергии.
• Обзор употребления психоактивных веществ.
• Обзор текущих стрессов и жизненной ситуации.
• Уровень функционирования / инвалидность.
• Обзор системы поддержки, семейного положения и личных сильных сторон.
• Обследование психического статуса, включая оценку когнитивного функционирования.
• Физикальное обследование и лабораторные исследования для выявления любых медицинских проблем, которые могут способствовать развитию депрессивных симптомов или имитировать их (например,g., гипотиреоз и анемия, в результате чего тестирование на ТТГ, B12 и Hb является частью обследования).
• Просмотр дополнительной информации, если таковая имеется.

Лечение
Текущие канадские практические рекомендации по лечению депрессии у пожилых людей были разработаны Канадской коалицией за психическое здоровье пожилых людей (CCSMH) в 2006 году [1]. Они были созданы экспертами в данной области, основаны на доказательствах и включают как фармакологические, так и нефармакологические стратегии.

Обратите внимание, что большинство исследований депрессии проводилось на более молодом населении, а когда изучались смешанные возрастные группы, пожилые люди были недостаточно представлены. Это ограничивает возможность обобщения результатов этих исследований при лечении пожилых людей. Тем не менее, в последние годы появляется все больше литературы, посвященной пожилым людям (как указано ниже), которая помогает клиницисту правильно назначать и использовать антидепрессанты в этой популяции пациентов.

При использовании антидепрессантов для лечения пожилых людей важно знать, что у пожилых людей частота ответа аналогична таковой у молодых людей. [14] Кроме того, антидепрессанты обладают аналогичной эффективностью при лечении пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и без них. [15]

Если пожилые люди невосприимчивы к низким дозам антидепрессантов, для достижения терапевтического эффекта могут потребоваться более высокие дозы. К сожалению, неспособность использовать эффективные дозы у пожилых пациентов часто является причиной отсутствия клинического ответа и направления к специалистам по поводу депрессии, неправильно диагностированной как «резистентная к лечению».”[16]

Принципы лечения
При выборе антидепрессанта важно учитывать предыдущую реакцию пожилого пациента на лечение, тип депрессии, другие медицинские проблемы пациента, другие лекарства пациента и потенциальный риск передозировки. [1] Психотическая депрессия, скорее всего, не подействует на монотерапию антидепрессантами, в то время как биполярная депрессия потребует стабилизатора настроения.

Антидепрессанты эффективны при лечении депрессии на фоне медицинских заболеваний, хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы терапия антидепрессантами не ухудшала состояние здоровья и не вызывала побочных эффектов.[17] Например, слабоумие, сердечно-сосудистые заболевания, диабет и болезнь Паркинсона, которые часто встречаются у пожилых людей, могут ухудшаться при приеме сильнодействующих холинолитиков. [18]

Такие препараты могут вызывать постуральную гипотензию и нарушения сердечной проводимости. Также важно свести к минимуму лекарственные взаимодействия, особенно с учетом количества лекарств, которые часто принимают пожилые пациенты. Трициклические антидепрессанты смертельны при передозировке, и по этой причине их следует избегать.

Выбор антидепрессанта
К счастью, есть несколько антидепрессантов, которые показали свою эффективность у пожилых пациентов, получающих лечение от большого депрессивного эпизода без психотических проявлений.При выборе антидепрессанта рекомендуется основываться на наилучшем профиле побочных эффектов и наименьшем риске лекарственного взаимодействия. Список часто используемых антидепрессантов и связанных с ними доз для пожилых людей см. В прилагаемой таблице.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и новые антидепрессанты бупроприон, миртазапин, моклобемид и венлафаксин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина или ИОЗСН) относительно безопасны для пожилых людей.Они обладают более низким антихолинергическим действием, чем старые антидепрессанты, и поэтому хорошо переносятся пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Общие побочные эффекты СИОЗС включают тошноту, сухость во рту, бессонницу, сонливость, возбуждение, диарею, чрезмерное потоотделение и, реже, сексуальную дисфункцию. [17] Из-за функции почек, связанной со старением, также повышается риск развития гипонатриемии у пожилых пациентов вследствие синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона.Это наблюдается примерно у 10% пациентов, принимающих антидепрессанты, и особенно связано с приемом СИОЗС и венлафаксина [19].

Важно проверить уровень натрия через 1 месяц после начала лечения СИОЗС, особенно у пациентов, принимающих другие лекарства, которые могут вызывать гипонатриемию, например диуретики. Конечно, также важно проверить уровень натрия при появлении таких симптомов гипонатриемии, как усталость, недомогание и делирий. Также существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения, связанного с СИОЗС, особенно у лиц с повышенным риском, например, с язвенной болезнью или принимающих противовоспалительные препараты.

Из СИОЗС флуоксетин обычно не рекомендуется для пожилых людей из-за его длительного периода полувыведения и длительных побочных эффектов. Пароксетин также обычно не рекомендуется применять пожилым людям, поскольку он обладает наибольшим антихолинергическим действием из всех СИОЗС, как и трициклические дезипрамин и нортриптилин. [1]

СИОЗС, которые считаются наиболее безопасными для пожилых людей, — это циталопрам, эсциталопрам и сертралин. [16] У них самый низкий потенциал лекарственного взаимодействия, основанный на их взаимодействиях с цитохромом P-450.Венлафаксин, миртазапин и бупропион также обладают хорошим профилем безопасности с точки зрения лекарственного взаимодействия.16 СИОЗС, такие как флуоксетин, пароксетин и флувоксамин, имеют более высокий риск лекарственного взаимодействия.

Трициклические антидепрессанты больше не считаются препаратами первой линии для пожилых людей, учитывая их потенциальные побочные эффекты, включая постуральную гипотензию, которая может способствовать падению и переломам, нарушениям сердечной проводимости и антихолинергическим эффектам.Последние могут включать делирий, задержку мочи, сухость во рту и запоры.

Трициклический антидепрессант может усугубить многие заболевания пожилых людей, такие как деменция, болезнь Паркинсона и сердечно-сосудистые проблемы. Если в качестве препарата второй линии выбран трициклический препарат, то лучшим выбором будут нортриптилин и дезипрамин, учитывая, что они обладают меньшим холинолитическим действием [16].

Кроме того, перед началом приема трициклического антидепрессанта и после увеличения дозы рекомендуется снимать ЭКГ и постуральное артериальное давление.[1] Следует контролировать уровень трициклических антидепрессантов в крови, поскольку трициклические антидепрессанты связаны с большей токсичностью и поскольку уровни в крови могут быть высокими, несмотря на низкие дозы, потому что некоторые пациенты могут быть медленными метаболизаторами.

Учитывая профиль побочных эффектов и высокую частоту лекарственного взаимодействия, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) не считаются агентами первого или даже второго ряда при депрессии у пожилых людей.

Дозирование
После выбора антидепрессанта для пожилого пациента начальная доза должна быть вдвое меньше, чем предписано для более молодого взрослого [1], чтобы минимизировать побочные эффекты.Считается, что усиление побочных эффектов от приема антидепрессантов у пожилых людей связано с изменениями метаболизма в печени с возрастом, сопутствующими заболеваниями и лекарственными взаимодействиями.

Раньше рекомендовали «начинать с низкого и идти медленно», хотя теперь данные свидетельствуют о том, что, возможно, нет необходимости повышать так медленно у всех людей. Вместо этого цель должна состоять в том, чтобы регулярно увеличивать дозу по мере переносимости с интервалами в 1-2 недели, чтобы быстрее достичь средней терапевтической дозы [20], при этом рекомендации CCSMH предполагают, что терапевтическая доза будет достигнута в течение месяца.

Кроме того, в настоящее время признано, что, хотя средняя терапевтическая доза обычно ниже, чем та, которая назначается для молодых людей из-за того, как старение влияет на метаболизм в печени, существует большая индивидуальная вариабельность, и некоторым людям потребуется терапевтическая доза выше средней [1 ]

Если через 2–4 недели не наблюдается значительного улучшения средней терапевтической дозы, следует увеличить ее до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение, непереносимые побочные эффекты или не будет достигнута максимальная рекомендуемая доза.Таким образом, важно запланировать регулярные контрольные визиты для отслеживания реакции на лечение, оценки побочных эффектов и соответствующего титрования.

Также важно при каждом посещении следить за любым ухудшением депрессии, появлением возбуждения или беспокойства, а также на предмет суицидного риска, особенно на ранних этапах лечения. Нет данных об усилении суицидальных мыслей из-за приема антидепрессантов у пожилых людей. [21]

Лечение до ремиссии
В соответствии с действующими руководящими принципами CCSMH, если нет улучшения депрессивных симптомов через 4 недели или недостаточное улучшение симптомов через 8 недель после максимальной рекомендованной или переносимой дозы антидепрессанта, то антидепрессант следует изменить. .Это может привести к потере клинического улучшения, так как пациент отлучен от препарата и начал прием другого.

Можно провести перекрестное титрование — отлучить пациента от старого антидепрессанта и ввести новый — хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы гарантировать отсутствие взаимодействия между двумя антидепрессантами. Например, если прием флуоксетина прекращается, рекомендуется вымывание в течение нескольких недель из-за длительного периода полувыведения препарата.

Внезапное прекращение приема некоторых лекарств (особенно венлафаксина и пароксетина) может привести к синдрому отмены, который включает беспокойство, бессонницу и симптомы гриппа.Этого можно избежать с помощью постепенного сужения. [22] Как правило, для всех антидепрессантов рекомендуется период постепенного снижения дозы от 7 до 10 дней.

Если есть значительное улучшение, но не полная ремиссия после 4 недель приема оптимизированного антидепрессанта, рекомендуется подождать еще 4 недели, а затем рассмотреть возможность дополнительного лечения, если ремиссия все еще не достигнута. [1] Дополнительные варианты включают либо антидепрессант другого класса, либо другой агент, например литий, либо психотерапию, например когнитивно-поведенческую терапию или межличностную терапию.Если добавлен второй антидепрессант, следите за появлением серотонинового синдрома, который может возникнуть, если оба препарата являются серотонинергическими.

Новые фармакологические подходы
С тех пор, как в 2006 году были опубликованы руководящие принципы CCSMH, стали доступны новые антидепрессанты, включая дулоксетин и десвенлафаксин, оба ИОЗСН. Плацебо-контролируемые исследования дулоксетина показывают, что он является эффективным средством лечения депрессии у пожилых людей и обычно хорошо переносится в суточных дозах 60 мг.[23,24] Однако на сегодняшний день нет специальных гериатрических исследований десвенлафаксина, и необходимы дополнительные исследования.

Метилфенидат также использовался у пожилых людей, страдающих депрессией, с некоторыми доказательствами, позволяющими предположить, что он может быть эффективным при лечении депрессивных симптомов, утомляемости и апатии, хотя методики исследования были неудовлетворительными [25].

Атипичные нейролептики, используемые в качестве дополнительной терапии при лечении депрессии, дают определенные надежды. Недавний апостериорный объединенный анализ трех плацебо-контролируемых исследований свидетельствует об эффективности использования адъювантного арипипразола у пожилых людей с неполным ответом на стандартное лечение антидепрессантами, как с точки зрения значительного уменьшения депрессивных симптомов, так и с точки зрения улучшения показателей ремиссии.[26]

В открытом испытании увеличения рисперидона у пациентов, которым не удалось восстановить ремиссию на предыдущем антидепрессанте, большинство пациентов достигли ремиссии, хотя, когда была введена группа плацебо, была незначительная задержка времени до рецидива для группы рисперидона по сравнению с группой рисперидона. контрольная группа. [27]

В последних национальных практических рекомендациях CANMAT по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых от 2009 г. [28] рекомендуется использовать атипичные нейролептики, такие как риспиридон, оланзапин и арипипразол, в качестве дополнительных средств первой линии при лечении депрессии, в то время как кветиапин рекомендуется в качестве дополнительного средства второго ряда из-за меньшего количества исследований.Однако рекомендации CANMAT основаны на исследованиях молодых людей и не предназначены для пожилых людей.

Использование атипичных нейролептиков создает особые проблемы у пожилых людей, учитывая риск экстрапирамидных симптомов и падений, а также седативный эффект, увеличение веса, дислипидемию и диабет. Существует также предупреждение о черном ящике атипичных нейролептиков из-за их связи с повышенным риском смерти, в основном из-за цереброваскулярных нарушений, среди пожилых пациентов с деменцией по сравнению с плацебо.[29,30]

Тем не менее, атипичные нейролептики могут оказаться эффективным средством лечения тяжелой или рефрактерной депрессии у пожилых людей, которые не в полной мере реагируют на другие лекарства. Атипичные нейролептики в самых низких дозах для контроля симптомов также рекомендуются для лечения психотических симптомов, связанных с депрессией. В целом, показатели выздоровления от психотической депрессии у пожилых людей низкие и составляют 33% только с помощью лекарств [31].

Электросудорожная терапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ) рекомендуется в качестве лечения первой линии при психотической депрессии у пожилых [17] с частотой выздоровления более 80% и более быстрым и полным ответом по сравнению с лекарствами.[16] ЭСТ также рассматривается как альтернативный метод лечения тяжелой депрессии, особенно в тех случаях, когда пациент не реагирует на два антидепрессанта или проявляет острые суицидальные наклонности, так что для безопасности пациента требуется быстрое улучшение симптомов, или если пациент не может принимать лекарства из-за проблем со здоровьем. [17]

ЭСТ — относительно безопасное, хорошо переносимое и эффективное средство от депрессии. У пожилых людей это было связано с лучшими результатами лечения и меньшим количеством побочных эффектов, чем при приеме лекарств.[31] В случае лечения психотической и тяжелой депрессии с помощью ЭСТ другим преимуществом является то, что поддерживающая терапия обычно проводится с применением антидепрессантов, что позволяет избежать использования антипсихотических препаратов и их потенциальных побочных эффектов при длительном применении. [1]

Резюме
Депрессия у пожилых людей — серьезная, распространенная и растущая проблема, требующая лечения. Это имеет серьезные последствия для пациента, семьи и общества. Идентификация с последующей тщательной оценкой может помочь в выборе подходящего антидепрессанта.При выборе, корректировке и смене антидепрессантов у пожилых людей следует учитывать несколько факторов.

Вместе эти стратегии могут способствовать безопасному использованию антидепрессантов у пожилых людей. Помимо лекарств, другие методы лечения депрессии, которые можно было бы рассмотреть, включают различные формы психотерапии и нейростимуляции, при этом электросудорожная терапия по-прежнему является золотым стандартом для тяжелой или психотической депрессии.

Благодарности
Я хотел бы поблагодарить доктора Марту Доннелли за ее поддержку и поддержку в подготовке этой рукописи.

Конкурирующие интересы
Не задекларированы.

Эта статья прошла рецензирование.


Список литературы

1. Канадская коалиция за психическое здоровье пожилых людей. Национальные рекомендации по психическому здоровью пожилых людей: оценка и лечение депрессии. Торонто, Онтарио: Канадская коалиция за психическое здоровье пожилых людей; 2006. По состоянию на 24 сентября 2010 г. www.ccsmh.ca/en/guidelinesUsers.cfm.
2. Блейзер D, Уильямс CD. Эпидемиология дисфории и депрессии у пожилого населения.Am J Psychiatry 1980; 137: 439-444.
3. Koenig HG, Meador KG, Cohen HJ, et al. Шкалы самооценки депрессии и скрининг большой депрессии у госпитализированного пациента пожилого возраста с соматическим заболеванием J Am Geriatr Soc 1988; 36: 699-706.
4. Эймс Д. Депрессия среди пожилых жителей муниципальных жилых домов. Его характер и эффективность вмешательства. Br J Psychiatry 1990; 156: 667-675.
5. Blazer DG, Hybels CF, Pieper CF. Связь депрессии и смертности у пожилых людей: случай нескольких независимых путей.Дж. Геронтол Биол Науки и Медицины 2001; 56: M505-509.
6. Heisel MJ, Grek A, Moore SL, et al. Национальные руководящие принципы психического здоровья пожилых людей: оценка риска самоубийства и предотвращение самоубийств. Can J Geriatr 2006; 9 (Suppl2): S65-S70.
7. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL и др. Разработка и валидация шкалы скрининга гериатрической депрессии: предварительный отчет. J. Psychiatr Res 1982; 17: 37-49.
8. Лешер Е.Л., Беррихилл Дж.С. Валидация гериатрической шкалы депрессии — краткая форма среди стационарных пациентов.J Clin Psychol 1994; 50: 256-260.
9. Дебрюйн Х., Ван Буггенхаут М., Ле Бастард Н. и др. Является ли гериатрическая шкала депрессии надежным инструментом для выявления депрессивных симптомов у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями? Int J Geriatr Psychiatry 2009; 24: 556-562.
10. Алексопулос Г.С., Абрамс Р.К., Янг Р.С. и др. Корнельская шкала депрессии при деменции. Биол Психиатрия 1988; 23: 271-284.
11. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 4-е изд., Вашингтон, округ Колумбия: APA; 2000.
12. Tannock C, Katona C. Незначительная депрессия у пожилых людей. Концепции, распространенность и оптимальное управление. Наркотики старения 1995; 6: 278-292.
13. Канадская коалиция за психическое здоровье пожилых людей (CCSMH). Самоубийство: оценка и профилактика для пожилых людей. По состоянию на 8 октября 2010 г. www.ccsmh.ca/pdf/CCSMH_suicideBrochure.pdf.
14. Герсон С., Белин Т.Р., Кауфман А. и др. Фармакологические и психологические методы лечения депрессивных пожилых пациентов: метаанализ и обзор последних результатов.Harv Rev Psychiatry 1999; 7: 1-28.
15. Джилл Д., Хэтчер С. Антидепрессанты от депрессии у людей с физическими заболеваниями. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (2): CD001312.
16. Болдуин Р.К., Чиу Э., Катона С. и др. Рекомендации по депрессии у пожилых людей: практические доказательства. Лондон: Мартин Дуниц; 2002.
. 17. Алексопулос Г.С., Кац И.Р., Рейнольдс К.Ф. и др. Фармакотерапия депрессивных расстройств у пожилых пациентов. Серия рекомендаций по консенсусу экспертов: специальный отчет для аспирантов по медицине.Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001.
. 18. Коул М.Г., Эли Л.М., Маккаскер Дж. И др. Осуществимость и эффективность лечения депрессии у пожилых стационарных пациентов: систематический обзор. Int Psychogeriatr 2000; 12: 453-461.
19. Кирби Д., Харриган С., Эймс Д. Гипонатриемия у пожилых психиатрических пациентов, получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и венлафаксин: ретроспективное контролируемое исследование в стационаре. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 231-237.
20. Roose SP, Sackeim HA, Krishnan KR, et al.Фармакотерапия антидепрессантами в лечении депрессии в очень старом возрасте: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2004; 161: 2050-2059.
21. Барак Й., Ольмер А., Айзенберг Д. Антидепрессанты снижают риск суицида среди пожилых пациентов с депрессией. Нейропсихофармакология 2006; 31: 178-181.
22. Болдуин Д.С., Монтгомери С.А., Нил Р. и др. Симптомы отмены при депрессии и тревожных расстройствах. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 19: 1-12.
23. Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al.Безопасность и переносимость дулоксетина у пожилых пациентов с депрессией с сопутствующими соматическими заболеваниями и без них. Int J Clin Pract 2007; 61: 1283-1293.
24. Раскин Дж., Сюй Дж. Й., Кайдаш, ДК. Время до ответа на дулоксетин 60 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с большим депрессивным расстройством. Int Psychogeriatr 2008; 20: 309-327.
25. Харди SE. Метилфенидат для лечения депрессивных симптомов, включая усталость и апатию, у пожилых людей с заболеваниями и неизлечимо больных.Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7: 34-59.
26. Стеффенс Д.К., Нельсон Дж. К., Юдикон Дж. М. и др. Эффективность и безопасность дополнительного арипипразола при большом депрессивном расстройстве у пожилых пациентов: объединенный анализ субпопуляции. Int J Geriatr Psychiatry 2010; статья опубликована в Интернете перед печатью 9 сентября 2010 г. По состоянию на 22 октября 2010 г. http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.library.ubc.ca/doi/10.1002/gps.2564/full.
27. Alexopoulos GS, Canuso CM, Gharabawi GM, et al. Плацебо-контролируемое исследование профилактики рецидивов с помощью увеличения рисперидона у пожилых пациентов с устойчивой депрессией.Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16: 21-30.
28. Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV, et al. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT), клинические рекомендации по ведению большого депрессивного расстройства у взрослых. J Affect Disord 2009; 117 (Suppl1): S1-S64.
29. Министерство здравоохранения Канады. Министерство здравоохранения Канады сообщает потребителям важную информацию о безопасности атипичных антипсихотических препаратов и деменции [пресс-релиз от 15 июня 2005 г.]. По состоянию на 22 октября 2010 г. www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/advisories-avis/_2005/2005_63-eng.php.
30. Schneider L, Dagerman K, Insel P. Риск смерти при лечении деменции атипичными антипсихотическими препаратами: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. JAMA 2005; 294: 1934-1943.
31. Мэнли Д. Т., Окли С. П., Блох Р. М.. Электросудорожная терапия у пожилых пациентов. Am J Geriatr Psychiatry 2000; 8: 232-236.


Д-р Визе — клинический инструктор кафедры психиатрии Университета Британской Колумбии. Она также работает психиатром в Центре расстройств настроения при больнице UBC и в группе по работе с гериатрической психиатрией в больнице общего профиля Ванкувера.

Психофармакология для гериатров: антидепрессанты и противотоксичные препараты

Сентябрь / октябрь 2018 г.

Психофармакология для гериатров: антидепрессанты и противоактивные препараты
Джамшид А. Марвасти, доктор медицины, и Джозеф Секор-Таддиа, доктор медицинских наук,
Современная гериатрическая медицина
Vol. 11 № 5 стр. 20

Антидепрессанты используются для лечения различных психических расстройств, включая большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), нервную булимию и предменструальное дисфорическое расстройство.Кроме того, некоторые антидепрессанты были одобрены для лечения нейропатической боли и фибромиалгии, отказа от курения и СДВГ.

Хотя эти два класса лекарств были представлены на рынке для лечения депрессии и тревожных расстройств, клиницисты определили, что пациенты, страдающие непсихиатрическими расстройствами, находят облегчение с помощью этих лекарств. Примеры включают антидепрессанты, применяемые при хронической боли, и транквилизаторы, применяемые при мышечных спазмах.Кроме того, врачи используют антидепрессанты для лечения вазомоторных симптомов менопаузы, профилактики мигрени и лечения преждевременной эякуляции не по назначению.1

Поскольку статистика показывает, что врачи первичной медико-санитарной помощи прописывают больше антидепрессантов и успокаивающих / антигипнотических препаратов, чем психиатры, важно, чтобы все врачи были знакомы с показаниями к применению этих препаратов, их побочными эффектами и уникальными эффектами у пожилых людей.

Рецидивирующие эпизоды психических расстройств (депрессия, психоз, мания) пагубно влияют на мозг2. Эти негативные эффекты включают нейродегенерацию, связанную с нейротоксичностью из-за воспаления, активных форм кислорода и азота, а также апоптоз (гибель клеток). С положительной точки зрения, психиатрические препараты (антидепрессанты, стабилизаторы настроения, атипичные нейролептики) обладают нейропротекторным действием, включая усиление нейрогенеза и предотвращение апоптоза.

Исследования показывают, что пищевые добавки с антиоксидантной активностью усиливают нейрозащитный эффект этих лекарств. Эти вспомогательные методы лечения включали омега-3 жирные кислоты, N-ацетилцистеин, витамин D, никотин, мелатонин, эритропоэтин и кофеин.2

Ответ на лекарства среди гериатрических пациентов
Периферические и центральные антихолинергические побочные эффекты антидепрессантов включают запор, задержку мочи, делирий и когнитивную дисфункцию.Как антигистиминэргические побочные эффекты (седативный эффект), так и антиадренергические побочные эффекты (постуральная гипотензия) могут повышать риск падения.3

Гериатрические пациенты более восприимчивы к побочным эффектам лекарств из-за физиологии старения. Снижение сердечного выброса, уменьшение размера печени и снижение скорости клубочковой фильтрации приводят к снижению метаболизма и клиренса лекарственного средства. Особое внимание следует уделять при назначении антидепрессантов пожилым людям, чтобы избежать обострения любых ранее существовавших заболеваний и оптимизировать результаты лечения.В дополнение к подробному сбору анамнеза следует проводить периодическое наблюдение и специальные тесты (метаболические, печеночные и почечные) для обеспечения безопасности пациента. ЭКГ следует проводить периодически, чтобы исключить любые новые или ухудшающиеся сердечные проблемы, такие как удлинение интервала QTc, аритмии и внезапная смерть.

Общие медицинские заболевания, которые могут вызывать депрессию
В клинической литературе сообщается о ряде медицинских заболеваний, которые могут вызывать депрессию и другие расстройства настроения.К ним относятся гипотиреоз, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, анемия, обструктивное апноэ во сне, застойная сердечная недостаточность, рассеянный склероз (РС), болезнь Лайма, ревматоидный артрит, синдром беспокойных ног, системная красная волчанка, язвенная болезнь. колит и хронические инфекции, такие как мононуклеоз и туберкулез.

В этих случаях врачи должны лечить причины депрессии, т. Е. Основные медицинские проблемы.Если депрессия не проходит, можно использовать антидепрессанты. При субклиническом гипотиреозе депрессия обычно присутствует вместе с высоким нормальным уровнем тиреотропного гормона, но нормальными уровнями Т3 и Т4. В литературе настоятельно рекомендуется, чтобы эти пациенты получали дополнительные гормоны щитовидной железы, особенно если у них был плохой ответ на антидепрессанты.4,5

И наоборот, клиницисты должны знать, что психические расстройства могут имитировать общие медицинские заболевания. Например.Пациенты с синдромом гипервентиляции из-за беспокойства могут жаловаться на одышку, слабость, парестезию, головную боль и карпопедальный спазм.1

Лекарства, которые могут вызвать депрессию
Антигипертензивные препараты, такие как серпасил (резерпин), индерал (пропранолол), альдомет (метилдопа), катапрес (клонидин) и гидралазин, могут вызывать или усиливать депрессивные симптомы.

Кортикостероиды и другие гормоны, такие как эстроген и прогестерон, пероральные противозачаточные таблетки, противопаркинсонические препараты, такие как синемет (карбидопа / леводопа) и амантадин, анксиолитики, такие как валиум (диазепам), противовирусные препараты, такие как интерферон и рибавирин, проканкинетические агенты, такие как (метоклопрамид) и дерматологические препараты, такие как изотретиноин (производное витамина А), также могут способствовать депрессии.

Хорошо известно, что алкоголь и другие вещества, вызывающие злоупотребление, также способствуют расстройствам настроения.5 Клиницисты должны быть знакомы с лекарствами, которые могут вызвать психологические проблемы. Если возникают такие проблемы, врачи могут подобрать альтернативные лекарства. Если депрессия не проходит, можно использовать антидепрессанты.

Общие соображения о побочных эффектах
Побочные эффекты антидепрессантов и успокаивающих препаратов варьируются от временных и относительно легких (сухость во рту) до долгосрочных (нарушение обмена веществ) и даже опасных для жизни расстройств (серотониновый синдром).Перед началом фармакотерапии важно провести подробный анамнез и физический осмотр, обязательно получая подробную информацию о принимаемых ранее лекарствах.

Многие пациенты прекращают принимать лекарства из-за побочных эффектов, поэтому важно информировать их об этих рисках, а также поощрять их принимать лекарства в соответствии с предписаниями, чтобы они могли поправиться. Некоторые пациенты могут убедить себя, что испытывают побочные эффекты, хотя на самом деле это не так, в то время как другие могут быть слишком застенчивыми или смущенными, чтобы обсуждать побочные эффекты со своими врачами.Например, если у пациентов развивается диплопия после начала приема селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), они могут научиться закрывать один глаз волосами, чтобы иметь единое зрение. Некоторые психиатрические препараты могут вызывать вокальные тики (кряхтение, кашель или прочищение горла) или двигательные тики (моргание глаз, гримасы на лице или пожимание плечами) 6

Клиницисты должны знать, как определять все возможные побочные эффекты лекарств, и уметь обучать пациентов. Пациенты должны быть проинформированы о побочных эффектах, информация, которая всегда доступна в больницах, клиницистах и ​​аптеках.Клиницисты должны разъяснять пациентам и их опекунам возможные побочные эффекты и предоставлять им бумажные копии соответствующей информации.

Антидепрессанты
СИОЗС — это особый класс антидепрессантов, которые особенно безопасны и эффективны, способствуя их широкому использованию в области психиатрии в качестве средств первой линии при лечении депрессии и тревоги. СИОЗС также используются для лечения ажитации при деменции, расстройстве импульсного контроля и пограничном расстройстве личности.1

Выбор антидепрессантов
Некоторые важные факторы, которые следует учитывать при выборе оптимального антидепрессанта, — это летальность при передозировке, наличие у пациента симптомов и рабочий диагноз, а также побочные эффекты лекарств. Очевидно, что суицидным пациентам не следует принимать препараты трициклического антидепрессанта (ТЦА), такие как элавил (амитриптилин) или тофранил (имипрамин). Передозировка этими лекарствами несложна, так как недельный рецепт может привести к летальному исходу, если принять все сразу.

Что касается проявления симптомов у депрессивных пациентов с паническими атаками или предменструальными симптомами, лекарством выбора может быть СИОЗС, такой как прозак (флуоксетин), который может быть эффективным при лечении всех трех расстройств.7

Пациенты с диагностированным биполярным или психотическим расстройством более уязвимы для активирующего воздействия СИОЗС на центральную нервную систему (ЦНС). Подходите к таким пациентам с осторожностью, так как лечение симптомов их настроения с помощью СИОЗС может подтолкнуть их к полномасштабной мании или психозу.Пациентам, у которых в анамнезе были судороги, инсульт или травмы головы, более безопасно лечить СИОЗС или эффексор (венлафаксин), чем ТЦА или веллбутрин (бупропион). Депрессивные люди с ОКР, тревогой, размышлениями и раздражительностью могут реагировать на СИОЗС, а не на препараты, не относящиеся к СИОЗС.1

Людям с синдромами хронической физической боли и депрессией могут помочь Элавил или Цимбалта (дулоксетин), которые эффективны при лечении депрессии и физической боли. Тем, кто страдает ожирением и депрессией, можно использовать Веллбутрин, если они беспокоятся о своем весе.СИОЗС также могут помочь с потерей веса, но некоторых антидепрессантов, таких как Ремерон (миртазапин), следует избегать у пациентов с ожирением, чтобы ограничить дальнейшее увеличение веса. Ремерон — хороший вариант лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорексия, для увеличения веса.1

Тем, у кого есть сопутствующие нарушения сна, Ремерон может быть показан на ночь, поскольку он обладает успокаивающим действием. Иногда назначают препараты TCA, например, Elavil или Sinequan (доксепин), поскольку их антигистиминергический профиль побочных эффектов вызывает седативный эффект.Если у пациента есть симптомы депрессии в дополнение к пониженной энергии, ангедонии и апатии, может быть полезным применение дофамина / норадренергического ингибитора обратного захвата, такого как Веллбутрин, благодаря его активирующему действию на ЦНС. Веллбутрин не следует назначать людям с эпилепсией или другими состояниями, которые снижают порог приступов, например нервной анорексией, нервной булимией, активными опухолями головного мозга и одновременным употреблением и / или отменой алкоголя и / или бензодиазепина (БЗД ).1

Побочные эффекты препаратов СИОЗС
Некоторые заметные побочные эффекты СИОЗС, такие как Прозак, Золофт (сертралин) и Лексапро (эсциталопрам), включают кошмары, диплопию, амнезию, расширение зрачков, сухость глаз, непереносимость света, потоотделение, шум в ушах. , гиперсаливация, сексуальная дисфункция и постоянное зевание.8

Дополнительные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота и диарея. Нарушения ЦНС включают головную боль, бессонницу, седативный эффект, возбуждение, тремор и головокружение. Более серьезные побочные эффекты, возникающие у пациентов, принимающих СИОЗС, включают судороги, суицидальные мысли, манию и серотониновый синдром, хотя они возникают редко.

Комбинация СИОЗС с другими серотонинергическими препаратами может вызвать серотониновый синдром, который характеризуется крайним возбуждением, лихорадкой, подергиваниями мышц, гиперрефлексией, возбуждением, мышечными спазмами, тошнотой, рвотой, диареей, сильным пониженным кровяным давлением, сердцебиением и, иногда судороги.1 Значительная гипонатриемия, возникающая в результате синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона, является потенциально опасным побочным эффектом, который наблюдается почти исключительно у пожилых людей и обычно в течение первых двух недель лечения 3

СИОЗС, как и другие серотонинергические препараты, могут напрямую влиять на активацию тромбоцитов и связаны с увеличением риска церебрального, желудочно-кишечного и послеоперационного кровотечения. Они действуют синергетически с другими лекарствами, повышающими риск кровотечения, такими как НПВП, аспирин в низких дозах и варфарин.Риск падений и перелома бедра не различается для разных классов антидепрессантов, но есть опасения, что хроническое употребление серотонинергических препаратов может способствовать риску переломов из-за их прямого воздействия на метаболизм костей.3

Симптомы отмены лекарств SSRI
При резком прекращении приема СИОЗС могут вызвать симптомы отмены, которые могут напоминать грипп, со специфическим ощущением, описываемым как «электрический шок», который проходит через голову или конечности.Поскольку он остается в организме в течение двух недель и постепенно уменьшается с каждым днем, прозак является единственным СИОЗС, который может не вызывать симптомов отмены.

В результате того, что симптомы отмены часто ошибочно принимают за возвращение депрессии или тревоги, было создано мнемоническое устройство для улучшения выявления симптомов отмены СИОЗС. Клиницистам рекомендуется следить за симптомами HANGMAN: H обозначает головную боль, A — беспокойство, N — тошноту, G — нестабильность походки, M — недомогание, A — астению (утомляемость) и N — онемение (парестезию).9

Лекарства от тревожного расстройства
В клинической литературе говорится, что прежде чем рассуждать о какой-либо психологической этиологии тревоги, необходимо исключить медицинские условия или поведение, которое, как известно, вызывает тревогу. К ним относятся следующие:

• Сердечно-легочные заболевания: пролапс митрального клапана, атеросклеротическое сердце, пароксизмальная тахикардия, гипоксемия, астма, ХОБЛ и тромбоэмболия легочной артерии.

• Эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ: гипогликемия, дисфункция щитовидной железы, гипокальциемия, порфирия, предменструальный синдром и синдром Кушинга.

• Опухоли: надпочечников, инсулинома и карциноид.

• Неврологические заболевания: постконтузионный синдром, рассеянный склероз, височная эпилепсия, болезнь Меньера в более ранних стадиях, акатизия (синдром беспокойных ног), делирий и деменция.

• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: отказ от алкоголя, транквилизаторов, снотворных, никотина и кофеина.

• Без рецепта, по рецепту или незаконное употребление наркотиков: амфетамины, средства для подавления аппетита, лекарства от астмы, кофе, назальные деконгестанты, стероиды и уличные наркотики, такие как кокаин.1,5

Противотревожные препараты используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, напряжения, связанного со стрессом, социальной фобии / беспокойства и бессонницы. БЖД действуют на краткосрочной основе; однако проблема развития толерантности и зависимости — и, в конечном итоге, зависимости и злоупотребления — была препятствием для назначения лекарств на более длительный период времени.

Кроме того, у некоторых людей BZD могут вызывать депрессию. Валиум, ксанакс (алпразолам), клонопин (клоназепам) и ативан (лоразепам) являются наиболее часто назначаемыми БЗД.Клонопин и валиум действуют длительного действия, а ксанакс и ативан — короткого действия. Многие врачи используют СИОЗС, буспар (буспирон), атаракс (гидроксизин) и бета-блокаторы для лечения тревожности, поскольку они эффективны и не вызывают привыкания (не вызывают привыкания или зависимости) 10

Анксиолитические препараты для пожилых людей
Анксиолитические седативно-снотворные препараты следует использовать с осторожностью у пожилых людей. СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина заменили BZD в качестве терапии первой линии для лечения тревожности в гериатрической популяции.Даже одна небольшая доза валиума или ресторила (темазепама) может вызвать ухудшение памяти и психомоторные расстройства у пожилых людей. BZD также были связаны с неблагоприятными респираторными исходами у гериатрических пациентов с ХОБЛ и могут повышать риск развития деменции Альцгеймера.3

Хотя агонисты рецепторов BZD, такие как Lunesta (эзопиклон), Sonata (залеплон) и Ambien (золпидем), считаются более безопасными, чем BZD, они по-прежнему связаны со случаями падений и переломов бедра, когнитивными нарушениями и дорожно-транспортными происшествиями у пожилых людей.И BZD, и агонисты рецепторов BZD связаны с повышенным риском смертности у пожилых пациентов. Относительные противопоказания включают апноэ во сне и / или прием опиоидов, отпускаемых по рецепту, из-за снижения респираторного возбуждения и деменции из-за повышенного риска спутанности сознания3

Заметные побочные эффекты BZD включают седативный эффект, усталость, депрессию, головокружение, атаксию, невнятную речь, слабость, забывчивость, спутанность сознания, повышенную возбудимость и нервозность. Более серьезные побочные эффекты — это угнетение дыхания, особенно при приеме с депрессантами ЦНС (опиоиды, отпускаемые по рецепту, наркотики и алкоголь), и передозировка.Одновременный прием BZD и опиоидов представляет собой серьезный риск, который может привести к сильному седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Редко были зарегистрированы случаи нарушения функции печени, почек и нарушений кровоснабжения у пациентов, принимавших BZD11

В клинической литературе указано, что резкое прекращение приема BZD у лиц, которые принимали их ежедневно более одного месяца, вызовет абстинентный синдром (абстинентный синдром). Симптомы отмены обычно длятся до 10 дней после умеренного употребления; однако у некоторых пациентов могут наблюдаться затянувшиеся симптомы отмены, длящиеся в течение нескольких месяцев.Следует учитывать возможность судорог в случае резкого прекращения приема более высоких доз БЗД короткого действия.

Клиницисты должны знать, что медицинские расстройства могут вызывать депрессию и беспокойство, и понимать, что разумно сначала диагностировать основные медицинские проблемы. Может оказаться целесообразным одновременное лечение как основных медицинских проблем, так и психиатрических проявлений.

Более того, депрессия и тревога иногда могут имитировать физиологические расстройства.В этих случаях врачи не должны игнорировать психическое расстройство, которое вызывает соматические проявления. Наконец, врачи должны знать о потенциальных побочных эффектах психиатрических препаратов и четко сообщать о них пациентам. Также важно обсудить это с опекунами, учитывая, что некоторые гериатрические пациенты могут страдать нарушениями памяти или внимания.

В основе этого вопроса лежат взаимоотношения врачей со своими пациентами и необходимость более глубокого понимания психосоциального поведения пациентов.Другими словами, не только лекарство, но и рука, выписывающая его, определяет степень успеха лечения.

— Джамшид А. Марвасти, доктор медицины, работает психиатром в больнице Проспект Манчестер в Манчестере, Коннектикут. Доцент клинического факультета Колледжа остеопатической медицины Университета Новой Англии, он опубликовал статьи и отредактировал книги, в том числе Военная травма у ветеранов и их семей (2012) и Психополитические аспекты самоубийств воинов, терроризма и мученичества ( 2008 г.).С Марвасти можно связаться по адресу [email protected]

— Джозеф Секор-Таддиа, доктор медицинских наук, магистр медицины, недавно закончил Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии и будет посещать программу ординатуры по психиатрии в матче по программе ординатуры 2019 года. Корреспонденция по этой статье должна быть адресована Джозефу Секор-Таддиа, 11 Hills Beach Rd, Decary Hall Rm 34, Biddeford, ME 04005. Электронная почта: [email protected]

Список литературы
1.Schatzberg A, DeBattista C. Руководство по клинической психофармакологии . 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing; 2015.

2. Насралла Х. Защищаете ли вы своих пациентов? 10 дополнительных методов лечения. Curr Psychiatr . 2016; 15 (12): 12-14.

3. Mulsant BH, Pollock BG. Психофармакология. В: Steffens DC, Blazer DG, Thukur ME, ред. Американский психиатрический учебник по гериатрической психиатрии .5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing; 2015: 527-557.

4. Коэн Б.М., Соммер Б.Р., Вукович А. Устойчивость к антидепрессантам у пациентов с сопутствующим субклиническим гипотиреозом или высоким нормальным уровнем ТТГ. Am J Psychiatry . 2018; 175 (7): 598-604.

5. Престон Дж., Джонсон Дж. Клиническая психофармакология, сделанная до смешного просто . 8-е изд. Майами, Флорида: MedMaster, Inc; 2016.

6.Марвасти Дж. А., Ву П., Мерритт Р. Психофармакология для игровых терапевтов. Int J Play Ther . 2018; 27 (1): 35-45.

7. Исследование альтернативных методов лечения депрессии (STAR ​​* D). Веб-сайт Национального института психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/funding/clinical-research/practical/stard/index.
штмл

8. Сильверман HM. Таблетка . 15-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Bantam Books; 2012: 1048-1198.

9. Marvasti JA. Фармакотерапия посттравматического стрессового расстройства: транквилизаторы, снотворные и нейролептики. В: Marvasti JA, ed. Военная травма у ветеранов и членов их семей: диагностика и лечение посттравматического стрессового расстройства, черепно-мозговой травмы и сопутствующих боевых травм . Спрингфилд, Иллинойс: Издательство Чарльза Томаса; 2012: 108-117.

10. Борн Э. Как справиться с тревогой . Окленд, Калифорния: New Harbinger Publications; 2003.

11.Stahl SM. Руководство врача по основной психофармакологии Шталя . 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 2014.

Антидепрессанты для детей и пожилых людей

Антидепрессанты — это лекарства, используемые для лечения депрессии, состояния, которое часто имеет разные симптомы в разных возрастных группах. Как правило, это вызывает длительное чувство печали и потерю интереса к некогда приятным занятиям. Многие люди с депрессией становятся замкнутыми, безнадежными, злыми, апатичными и даже испытывают физические симптомы, такие как потеря / увеличение веса или проблемы со сном.

Антидепрессанты — одни из наиболее распространенных рецептов в США. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают, что 15,4% американцев в возрасте 40-59 лет принимали антидепрессанты за последние 30 дней.

Но не только взрослые среднего возраста страдают депрессией. Это происходит и у очень молодых, и у очень старых. CDC отмечает, что почти 2 миллиона детей в возрасте от 3 до 17 лет страдают депрессией, часто в сочетании с другими психическими расстройствами, такими как тревожность и проблемы с поведением.По данным CDC, уровень депрессии у пожилых людей оценивается в диапазоне от 1% до 5%, но может быть в 10 раз выше для тех, кому требуется медицинская помощь на дому или госпитализация.

«Чем раньше вы поймаете депрессию, тем лучше», — говорит Бет Сальседо, доктор медицины, бывший президент Американской ассоциации тревоги и депрессии и медицинский директор Центра Росса. «Его нужно диагностировать и лечить на ранней стадии. Обычно мы пытаемся лечить это с помощью психотерапии, поведенческой терапии и семейного вмешательства, потому что эти методы расширяют возможности людей и дают им инструменты на всю жизнь.Но, безусловно, лекарство — подходящий вариант. И нет такого возраста, когда я бы сказал, что этот человек слишком молод или слишком стар для приема антидепрессантов. Есть так много факторов, которые влияют на то, даете ли вы кому-нибудь антидепрессант ».

Как выглядит депрессия у детей?

Хотя у детей могут быть схожие симптомы, дети обычно испытывают депрессию иначе, чем взрослые. «Дети [по сравнению со взрослыми] чаще страдают внезапными изменениями настроения, приступами гнева и раздражительностью, а не депрессивным настроением», — говорит Наташа Намбиар, доктор медицинских наук, медицинский советник eMediHealth.«Проблемы со сном, потеря веса и беспокойство чаще встречаются у детей младшего возраста, тогда как увеличение количества еды, увеличение веса и замедление двигательной активности, по-видимому, возрастают у подростков».

Можно ли назначать детям антидепрессанты?

FDA одобрило антидепрессанты для детей, количество которых увеличивается с возрастом. Одно исследование, проведенное в 2018 году, показало, что дети в самой молодой группе исследования (3-5 лет) получали только 0,8% рецептов на психиатрические препараты (включая антидепрессанты), тогда как на подростков приходилось 7.7%. Американская психологическая ассоциация (APA) сообщает, что 3,4% детей 13-19 лет принимали антидепрессанты за последний месяц.

Какие самые лучшие антидепрессанты для детей?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило только два препарата для лечения депрессии у детей. Прозак (флуоксетин), селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) — препарат, который помогает повысить уровень серотонина, одного из тех химических веществ, которые «хорошо себя чувствуют», в мозгу — одобрен для детей в возрасте от 8 лет.Лексапро (эсциталопрам), еще один СИОЗС, разрешен для детей от 12 лет и старше.

Нельзя сказать, что врач не пропишет ребенку еще один антидепрессант. Если лекарство одобрено FDA, врачи могут назначать его по любой причине тем, кому, по их мнению, он будет работать. Это называется использованием не по назначению. Некоторые врачи назначают детям другие антидепрессанты СИОЗС, такие как Целекса и Золофт.

«Большинство СИОЗС считаются безопасными для всех возрастных групп, и большинство препаратов этого класса можно широко использовать», — говорит д-р.Сальседо. Старые препараты, называемые трициклическими антидепрессантами, не часто назначаются молодым или пожилым людям, прежде всего потому, что они имеют больше побочных эффектов и более опасны при передозировке.

Независимо от того, какой антидепрессант прописан, эксперты говорят, что эти препараты лучше всего работают при депрессии от умеренной до тяжелой (степень депрессии зависит от таких вещей, как количество симптомов, их продолжительность и то, насколько они мешают жизни). Они также могут работать лучше, когда используются в тандеме с терапией, особенно разговорной терапией или когнитивно-поведенческой терапией, которая помогает людям изменить то, как они думают об определенных ситуациях и опытах.

Как выглядит депрессия у пожилых людей?

Депрессия у пожилых людей часто маскируется под нормальный процесс старения и поэтому часто не диагностируется и не лечится. «Иногда депрессия у пожилых людей может имитировать слабоумие», — говорит доктор Сальседо. «Таким образом, вы можете увидеть кратковременную потерю памяти, трудности с поиском слов, проблемы с именами. Очень важно исключить депрессию, когда вы видите когнитивные нарушения у пожилых людей ». Кроме того, некоторые медицинские условия (например,g., некоторые сосудистые состояния, которые вызывают жесткость кровеносных сосудов), и лекарства, используемые для их лечения, могут способствовать депрессии.

По данным Национального института старения, к другим симптомам депрессии у пожилых людей относятся:

  • Усталость
  • Проблемы со сном
  • Двигается или говорит медленно
  • Изменения веса / аппетита
  • Затруднения с концентрацией внимания
  • Нерешительность
  • Суицидальные мысли

Следует ли использовать антидепрессанты у пожилых людей?

Хотя антидепрессанты для пожилых пациентов необходимо тщательно выбирать из-за факторов, влияющих на здоровье, и возможных лекарственных взаимодействий, пожилых людей можно и нужно лечить от любой диагностированной депрессии.В исследовании, опубликованном в журнале Expert Review of Neurotherapeutics , отмечается более высокий уровень умственного и физического упадка, смерти и самоубийств у пожилых людей с нелеченной депрессией. Более того, исследователи также отмечают, что при использовании в сочетании с психотерапией антидепрессанты для пожилых людей значительно улучшают качество жизни и снижают уровень смертности.

Какие антидепрессанты лучше всего подходят для пожилых пациентов?

Когда дело доходит до антидепрессантов для пожилых людей, большинство экспертов рекомендуют СИОЗС или селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (СИОЗСН), которые помогают увеличить выработку серотонина и норадреналина в мозге.Эти препараты, как правило, имеют меньше серьезных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, чем более старые антидепрессанты, представленные на рынке. Они также кажутся такими же эффективными для пожилых людей, как и для молодых, хотя некоторые врачи предлагают начинать с половины нормальной дозы и постепенно увеличивать ее, наблюдая за побочными эффектами и улучшением настроения. Если после четырех недель приема полной дозы улучшения не наблюдается, возможно, вам потребуется другое лекарство.

Обычно используемые антидепрессанты и их дозировки, к возрасту

Общие дозировки антидепрессантов по возрастным группам
Lexapro 10-20 мг в день 10-20 мг в день 10 мг в день
Прозак 10-20 мг в день 10-80 мг в сутки Ваш врач может начать с низкой дозы и при необходимости постепенно увеличивать ее.Насколько низко зависит от возраста и других факторов здоровья.
Celexa Не одобрен для лиц моложе 18 лет, но все же может быть назначен не по назначению. Дозировка зависит от пациента. 20-40 мг в сутки Не более 20 мг в день для взрослых старше 60 лет; более высокие дозы могут вызвать нарушения сердечного ритма

Дозировки зависят не только от возраста. Симптомы, реакция, вес и другие факторы играют роль при назначении антидепрессантов.

Антидепрессанты

Лекарства: Антидепрессанты

ВАЖНО! Эта информация предназначена для использования только в качестве общей информации в соответствии с текущей медицинской информацией и практическим опытом этого гериатра и никогда не должна использоваться отдельно, кроме медицинских рекомендаций личного врача.

Депрессия при деменции принимает разные формы. У людей с ранней деменцией беспокойство о своей судьбе и потеря способностей могут привести к депрессии.По мере прогрессирования деменции изменения в мозге могут привести к депрессии, но это может быть связано не столько с сознательной грустью, сколько с физиологией.

Пациенты с деменцией могут быть раздражительными и нервными, не имея возможности объяснить свое плохое настроение. Они могут есть и спать слишком много или слишком мало. Недавние исследования показали, что пациенты с умеренным слабоумием могут расстраиваться из-за несогласия и быстро забывать о причине спора. Тем не менее, возникающее раздражительное настроение может продолжаться независимо.

Всего несколько десятилетий назад лечение депрессии было ограниченным.К счастью, мы живем в эпоху, когда существует множество лекарств от депрессии. Большинство из них работают, влияя на поставку или усвоение ключевых химических веществ в мозге.

Самую большую группу этих новых антидепрессантов составляют «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (СИОЗС). Эти препараты действуют на «серотонин» — химическое вещество, которое помогает передавать мозговые сообщения. Лекарства блокируют поглощение серотонина нервными клетками, тем самым увеличивая запас этого важного нервного передатчика. Другие препараты могут влиять на поступление «норэпинефрина», химического вещества мозга, которое помогает контролировать внимание, и «дофамина», химического ключа к мышечному контролю.

Но не все антидепрессанты одинаковы. Все СИОЗС могут вызвать расстройство желудка, диарею или снизить уровень натрия, необходимый для здоровья. Они могут повлиять на ходьбу. Таким образом, для пациентов с деменцией более старые лекарства, такие как Циталопрам ® , Золофт ® и Ремерон ® , часто дают лучшие результаты, чем более сложные новые лекарства.

Вот некоторые из наиболее распространенных антидепрессантов:

  • Флуоксетин / прозак ® — самый известный и самый старый из «новых» антидепрессантов СИОЗС.Он хорошо работает у молодых людей, но не такой уж хороший выбор для пожилых людей. Это очень долго действует. Это может снизить аппетит и усугубить бессонницу, которая приводит к раздражительности и тревоге — все это общие проблемы пожилых людей.
  • Paroxitine / Paxil ® , SSRI, хорошо помогает при депрессии, тревоге и обсессивно-компульсивном расстройстве. Однако он может иметь сильное седативное действие. Он также влияет на химический «холин» мозга, что приводит к затруднению мочеиспускания у мужчин, увеличению спутанности сознания, запорам и сухости во рту.Прекращение работы может быть затруднительным. Обычно лучше постепенно снижать дозу, и, возможно, лучше давать на ночь и снизить дозу, если симптомы абстиненции оказываются затруднительными.
  • Циталопрам / Celexa ® «избирательно» подавляет абсорбцию серотонина. Поскольку срок действия его патента истек, он очень доступен. Он сопоставим с эсциталопрамом / лексапро ® . Этот препарат часто вызывает седативный эффект, поэтому имеет смысл принимать его на ночь, если только возбуждение и гиперактивность не возникают в течение дня.Он часто имеет меньше побочных эффектов, вызывающих беспокойство и аппетит, чем ряд других антидепрессантов.
  • Сертралин / Золофт ® также «избирательно» блокирует захват серотонина. Он обладает меньшим успокаивающим действием, чем родственные препараты, и может помочь тем, кто борется с сонливостью. Это также полезно для тех, кто ест слишком много, что иногда является признаком слабоумия. С другой стороны, для некоторых он может быть слишком возбуждающим, приводя к бессоннице, раздражительности, расстройству желудка и снижению аппетита.
  • Миртазапин / Ремерон ® действует в основном на рецепторы серотонина и норадреналина. Это особенно полезно для пациентов, страдающих тревожностью, плохим аппетитом и бессонницей. Это может вызвать больше проблем с ходьбой, чем СИОЗС. Однако, если пациент больше не ходит, это не проблема. Иногда это лекарство может повлиять на ферменты печени.
  • Венлафаксин / Эффексор ® улучшает настроение, блокируя «обратный захват» серотонина и норадреналина (NSRI).Он может помочь пациентам, которым недостаточно СИОЗС, и может быть более возбуждающим, чем другие препараты. Однако это может вызвать гипертонию и проблемы с сердцем. Поэтому его следует назначать только после консультации с обученным гериатром или гериатрическим психиатром. Этот препарат может вызвать большее седативное действие и раздражительность. Также существует риск синдрома отмены при отмене препарата.
  • Duloxetine / Cymbalta ® — еще один NSRI. В некоторых сообщениях указывается, что это может помочь при боли, но эмпирически это разочаровало.Однако это может вызвать несколько побочных эффектов: седативный эффект, головокружение, бессонницу, тошноту, запор и другие. Его может быть сложно использовать из-за побочных эффектов и проблем с отменой. Убедитесь, что рецепт выписан сертифицированным гериатром или гериатрическим психиатром.
  • Бупроприон / Веллбутрин ® — еще один NSRI. Это может помочь тем, кто слишком много ест, чувствует себя более вялым или апатичным. Этот препарат может придать энергии пациентам, снизить аппетит и вызвать бессонницу.Его не следует использовать людям с риском судорог.

Дополнительная информация о лекарствах:

Некоторые лекарства усугубляют деменцию | Лечение поведенческих симптомов деменции | Рекомендации по лечению | Антипсихотические средства (нейролептики) | Антидепрессанты | Лекарства, стабилизирующие настроение

Использование антидепрессантов среди пожилых людей в европейских учреждениях длительного ухода: перекрестный анализ исследования SHELTER | BMC Geriatrics

Источник данных

Данные для этого перекрестного исследования были получены из исследования «Услуги и здоровье пожилых людей при длительном уходе» (SHELTER), проекта, финансируемого Седьмой рамочной программой Европейского Союза.Методология исследования SHELTER подробно описана в [14]. Исследование проводилось в период с 2009 по 2011 год. Вкратце, пожилые люди, проживающие в участвующих домах престарелых в начале исследования, и те, кто был госпитализирован в течение 3-месячного периода регистрации после начала исследования, оценивались с помощью инструмента interRAI для длительного периода. -Срочный уход (interRAI LTCF) на исходном уровне и повторная оценка через 6 и 12 месяцев (последующие оценки), если он все еще проживает в учреждении. Если он больше не находится в учреждении, причина смерти (смерть, госпитализация, выписка домой или в другое учреждение) и дата смерти или выписки были записаны.Единственным критерием исключения было нежелание участвовать в исследовании. Партнеры по исследованию проекта SHELTER определили NHs, желающих участвовать в исследовании. Пациенты, проживающие в участвующих NHS на момент начала исследования, и те, кто был госпитализирован в течение последующего трехмесячного периода, были оценены с помощью инструмента interRAI-LTCF. Всего было включено 4156 жителей из 57 NH в 7 европейских странах (10 NH в Чехии, 9 в Англии, 4 в Финляндии, 4 во Франции, 9 в Германии, 10 в Италии, 4 в Нидерландах) и 1 не- Европейская страна (7 в Израиле).Целью исследования SHELTER было оценить использование InterRAI-LTCF при переводе на языки стран-участниц в качестве инструмента для сбора информации о резидентах и ​​оценки их потребностей в уходе и оказания помощи в медицинских учреждениях стран ЕС. . В целом, 197 из 198 тестовых заданий interRAI-LTCF соответствовали стандартным пороговым значениям или превышали их для приемлемой надежности повторного тестирования и межэкспертной надежности [14].

Этика и согласие на участие

Этическое разрешение на проведение исследования было дано Комитетом по этике и исследованиям Католического университета Святого Сердца Рима.Этическое одобрение было получено также от этических комитетов участвующих центров. Все процедуры, выполненные в этом исследовании с участием людей, соответствовали этическим нормам и стандартам местных комитетов по этике. Письменное информированное согласие было получено от всех участников.

Образец исследования

База данных SHELTER была исходными данными для текущего исследования. Он включает данные о 4156 жителях, прошедших оценку с помощью интерРАИ СДУ. Из такой исходной выборки мы исключили только тех жителей, у которых отсутствуют данные о наркотиках (133 человека; 3.2% от общей выборки), что привело к окончательной выборке из 4023 жителей, включенных в исследование.

Использование антидепрессантов

Лекарства были классифицированы по анатомо-терапевтической химической системе (ATC), контролируемой Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHOCC). Эта система классифицирует активные ингредиенты лекарств по группам в зависимости от органа или системы, на которые они действуют.

В исследовании SHELTER использование лекарств определялось как использование в течение 3-дневного периода до оценки interRAI LTCF.Основываясь на классификации ATC, антидепрессанты были классифицированы следующим образом: TCA (ATC: N06AA), SSRI (ATC: N06AB), SNRI (ATC: N06AX16 и N06AX21), модуляторы серотонина (ATC: N06AX05) и другие антидепрессанты (ATC: другие, включая N06A). Пациенты, получавшие антидепрессанты двух и более разных классов, были помещены в отдельную группу.

Ковариаты

Независимыми переменными, включенными в модель, являются возраст и пол демографических факторов. К характеристикам учреждения относятся: территория (городская или сельская), количество коек, наличие отделения по уходу за деменцией, а также присутствие гериатров, фармацевтов или психиатров среди штатных сотрудников.Также была включена переменная, указывающая на конкретную страну.

Характеристики жителей были собраны InterRAI LTCF. InterRAI LCTF — это стандартизированный инструмент оценки, предназначенный для оценки потребностей в уходе и предпочтений жителей NH, а также для помощи в планировании ухода. Он содержит более 350 пунктов, которые всесторонне отражают характеристики клиента, включая социально-демографические переменные, клинические характеристики, включая физический и когнитивный статус, клинические диагнозы, текущие услуги и использование лекарств.

Поведенческие симптомы включали блуждание, словесные оскорбления, физическое насилие, социально неприемлемое или деструктивное поведение, несоответствующее публичное сексуальное поведение или публичное раздевание и сопротивление оказанию помощи. Психотические симптомы присутствовали, если пациенты имели положительную оценку наличия галлюцинаций, бреда или того и другого.

Шкала иерархии повседневной жизни (ADL) использовалась для определения функциональных нарушений с уровнями от 0 (отсутствие нарушений) до 6 (полная зависимость).Когнитивные нарушения определялись с помощью шкалы когнитивных способностей (CPS) с оценками от 0 (нетронутые) до 6 (очень тяжелые нарушения) [15]. В модели обе оценки результатов по шкале были разделены на категории от нормальных до легких (оценка по шкале CPS или ADL Hierarchy 0–1), умеренных (оценка по шкале CPS или ADL Hierarchy 2–4) и тяжелых нарушений (оценка по шкале CPS или ADL Hierarchy ≥ 5). Уровень социальной активности оценивался с использованием Пересмотренного индекса социальной активности (RISE) в диапазоне от 0 до 6, более высокий балл указывает на более высокую социальную вовлеченность.По шкале оценки исходов были разделены на низкие (оценка RISE 0–1), средние (оценка RISE 2–4) и высокие (оценка RISE ≥ 5). Для выявления депрессивных симптомов пациенты были обследованы с использованием шкалы оценки депрессии с оценкой порогового значения ≥ 3 из 7. По сравнению с диагнозами большой или малой депрессии по DSM-IV, DRS показал чувствительность 91% и специфичность 69% оценка отсечки 3 из 7 [16]. Боль определялась как либо при жалобах на боль, либо при наличии признаков боли в течение последних 3 дней, либо не проявлявшейся в течение последних 3 дней перед оценкой, но присутствующей до этого.Падение определялось как падение за 90 дней до оценки. Диагнозы, сообщаемые в InterRAI LTCF, были основаны на изучении медицинских карт и сборе истории болезни.

Статистический анализ

Характеристики образцов были представлены как среднее значение, стандартное отклонение (SD) или процент (%), в зависимости от ситуации. Двусторонний T-тест использовался для сравнения непрерывных переменных в зависимости от использования антидепрессантов. Для сравнения категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат.Моделирование множественной логистической регрессии использовалось для изучения связи между независимыми переменными и использованием антидепрессантов.

Независимыми переменными, включенными в анализ, были возраст, пол и переменные, связанные с использованием антидепрессантов при однофакторном анализе при значении p <0,10. Дополнительная логистическая регрессия была проведена среди пациентов, получавших антидепрессанты ( n = 1431), для оценки переменных, независимо связанных с использованием СИОЗС.Обе модели были адаптированы для страны. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS (версия 8.2; SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина).

Лечение депрессии у пожилых людей

Хотя каждый время от времени чувствует грусть или подавленность, эти чувства обычно проходят через некоторое время. Однако клиническая депрессия предполагает постоянное чувство несчастья и безнадежности в течение как минимум двух недель. Депрессия — это психическое заболевание, которое не исчезнет само по себе. Людям с клинической депрессией требуется профессиональное лечение, такое как консультирование, лекарства или сочетание того и другого для облегчения симптомов.

Личный опыт и химический состав мозга каждого человека уникальны, поэтому может потребоваться метод проб и ошибок, чтобы найти эффективный план лечения депрессии. Выявление и лечение этого состояния у пожилых людей могут быть особенно сложными. Но первым делом нужно записаться на прием к врачу или специалисту в области психического здоровья, чтобы начать составление индивидуального плана действий.

Диагностика депрессии у пожилых людей

Для многих людей самым сложным шагом является решение обратиться за медицинской помощью при депрессии.Может быть проще начать с записи на прием к семейному врачу или терапевту (PCP). У большинства людей есть PCP, и они работают с ним много лет. Такое взаимопонимание может немного облегчить пациентам обсуждение предмета, а врачам — дать первоначальные рекомендации, основанные на истории болезни и личности пациента.

Во время первичного приема врач спросит о симптомах пациента, лекарствах, которые он принимает, и о том, как их настроение влияет на их повседневную жизнь.Затем они должны провести медицинский осмотр, чтобы определить, может ли новая или усиливающаяся депрессия быть вызвана проблемой со здоровьем (например, гипотиреоз или дефицит витаминов) или лекарствами, которые принимает пациент.

После полного обследования врач может направить специалиста по психическому здоровью, например, социального работника, консультанта по психическому здоровью, психолога или психиатра. Для многих пожилых людей посещение врача, специализирующегося на диагностике и лечении проблем психического здоровья у пожилых людей, может быть очень полезным.Этих врачей называют гериатрическими психиатрами.

Терапия

Каждому нужен кто-то, с кем можно было бы поговорить. Хотя антидепрессанты часто рассматриваются как средство лечения депрессии, беспокойства и некоторых других проблем психического здоровья, терапия может быть очень полезным вариантом нефармацевтического лечения. Существует много разных видов терапии, и некоторые методы, кажется, лучше подходят для разных людей. Например, группы поддержки могут предоставить новые навыки преодоления трудностей и социальную поддержку тем, кто борется с серьезными изменениями в жизни, такими как серьезный медицинский диагноз или потеря любимого человека.

Также можно использовать несколько видов разговорной терапии. Один из методов, называемый когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), направлен на то, чтобы помочь пациентам положить конец деструктивным моделям поведения и изменить их мысли, сделав их более позитивными. Другой метод, называемый межличностной терапией, помогает пациентам работать над улучшением своих отношений с другими, а также укреплять и расширять свои системы поддержки.

Большинство специалистов в области психического здоровья склонны комбинировать различные методы и подходы в своей терапии.Лучший способ найти подходящего терапевта — честно заявить о своих целях на этих сеансах и найти терапевта, с которым вам будет комфортно разговаривать. Направления могут поступать от врачей, родственников, друзей или даже из онлайн-справочников.

Антидепрессанты

Антидепрессанты также могут помочь улучшить настроение, сон, аппетит и концентрацию. Доступно несколько типов этих лекарств. Многие врачи начинают с назначения лекарств, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как циталопрам (Celexa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac), флувоксамин (Luvox), пароксетин (Paxil) или сертралин (Zoloft). .СИОЗС вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с другими типами антидепрессантов, и они помогают регулировать серотонин, нейромедиатор в головном мозге, который контролирует эмоции.

Другой класс антидепрессантов — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). ИОЗСН включают венлафаксин (Эффексор), десвенлафаксин (Пристик) и дулоксетин (Цимбалта). Этот тип антидепрессанта похож на СИОЗС, но он также регулирует другой нейротрансмиттер в головном мозге, называемый норадреналином, который отвечает за контроль реакции на стрессоры.Другие классы включают трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). В некоторых случаях врачи назначают атипичные антидепрессанты, которые влияют на химию мозга, но не подпадают под вышеупомянутые категории.

Для достижения полной эффективности некоторых из этих лекарств может потребоваться до 12 недель. Кроме того, некоторые старые антидепрессанты (ТЦА) могут вызывать нежелательные побочные эффекты, но новые лекарства, такие как СИОЗС, имеют меньше недостатков. Чтобы избежать этой проблемы, лечащий врач должен знать обо всех рецептурных и безрецептурных лекарствах, витаминах и растительных добавках, которые принимает пациент.То же самое касается любых физических и дополнительных проблем с психическим здоровьем. Эти факторы жизненно важны, потому что они влияют на то, какой антидепрессант, по мнению врача, будет наиболее эффективным и даст наименее серьезные побочные эффекты.


Просмотрите наши бесплатные руководства по уходу за пожилыми людьми

Exercise

Люди, страдающие депрессией, могут получить большую моральную и физическую пользу от регулярного режима физических упражнений. Даже легкие упражнения, такие как прогулки на свежем воздухе или в торговом центре, садоводство, танцы и плавание, — отличные варианты.Регулярная физическая активность высвобождает эндорфины и увеличивает приток крови к мозгу, что приводит к улучшению настроения и снижению уровня тревожности. Упражнения могут быть не полностью эффективными для каждого человека, страдающего депрессией, но физическая форма и сбалансированное питание могут помочь.

Оставайся занятым

Когда ты в депрессии, может быть сложно вести активный образ жизни и вести активный образ жизни. Два характерных симптома депрессии — это недостаток энергии и потеря интереса к занятиям. Если ваш стареющий близкий человек не заинтересован или находится в депрессии, важно побудить его продолжать заниматься хобби и занятиями, которые он когда-то любил.Будь то гольф, игра в карты с друзьями или просмотр видео с внуками, наличие дел поможет избавиться от негативных мыслей. Обязательно оставайтесь на связи с любимым человеком на протяжении всего процесса лечения, чтобы он знал, что у него есть заботливый человек, готовый выслушать и протянуть руку помощи. Социальная изоляция часто возникает, когда депрессивные люди уходят, но это отсутствие связи также может привести к ухудшению их состояния.

При лечении большинство людей обнаружит, что позитивные мысли постепенно заменяют негативные мысли, возникшие в результате депрессии.Обычно комбинация вышеперечисленных факторов является наиболее эффективной. Чтобы почувствовать себя лучше, нужно время, но такое бывает.

Популярные антидепрессанты не всегда лучший выбор для пожилых людей — Новости здоровья потребителей

ВТОРНИК, 2 августа 2011 г. (Новости HealthDay) — Новое исследование показывает, что чрезвычайно популярные антидепрессанты, такие как прозак и эффексор, не всегда могут быть лучшим выбором для пожилых людей. , поскольку они, кажется, имеют больше побочных эффектов, чем старые антидепрессанты.

Прозак (флуоксетин) и Эффексор (венлафаксин) относятся к классу препаратов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), и обычно считаются безопасными и эффективными.Но новое британское исследование, опубликованное в выпуске BMJ от 2 августа, обнаруживает, что более старая группа препаратов, известная как трициклические антидепрессанты, иногда может быть безопаснее для людей старше 65 лет.

Тем не менее, при выборе антидепрессанта необходимо учитывать несколько факторов, и возможные побочные эффекты — лишь один из них.

«Выбор класса антидепрессанта — сложное решение, и до сих пор не хватает некоторых данных, чтобы помочь с этим выбором у пожилых пациентов», — сказала автор исследования Кэрол Купленд, доцент медицинской статистики Ноттингемского университета.«Низкие дозы [трициклические антидепрессанты] могут быть более подходящими для ослабленных пожилых пациентов с повышенным риском падений и переломов».

Несмотря на то, что СИОЗС (которые также включают Целекса, Паксил и Золофт) широко назначаются при депрессии у пожилых людей, немногие испытания действительно изучали безопасность и эффективность этих препаратов в этой группе людей, добавила Энджи Хохальтер, доцент кафедры внутренней медицины. atTexas A&M Health Science Center, Медицинский колледж.

«Мы не узнаем, как лекарства на самом деле работают [для пожилых людей], пока они не исчезнут на некоторое время», — отмечает Хоххальтер, который также является исследователем в области гериатрии в Scott & White in Temple.Она не принимала участия в новом исследовании.

В ходе исследования команда Коупленда изучила данные о рецептах более чем 60 000 пациентов в возрасте от 65 до 100 лет, у которых впервые была диагностирована депрессия.

Девяносто процентов пациентов получали один или несколько рецептов на антидепрессанты, 55 процентов — на СИОЗС и 32 процента — на трициклический антидепрессант. Остальные принимали другие антидепрессанты.

Пожилые люди, принимающие СИОЗС, имели более высокий риск смерти, инсульта, падений, переломов костей и судорог по сравнению с теми, кто не принимал никаких антидепрессантов.

В течение года умерло 10,6 процента пожилых людей, принимавших СИОЗС, по сравнению с 8 процентами тех, кто принимал трициклики, и 7 процентами тех, кто вообще не принимал антидепрессанты.

Более 11 процентов принимавших другие антидепрессанты умерли.

Рассмотрение отдельных антидепрессантов, эффексора и СИОЗС, и двух тетрациклических препаратов, Ремерона (миртазапин) и Дезирела (тразодон), показали самые высокие риски.

Исследователи также отметили, что риски были самыми высокими в месяц после начала приема антидепрессанта и через месяц после прекращения приема препарата.

Было одно важное ограничение результатов — трициклические препараты, как правило, назначались в более низких дозах, чем СИОЗС, что «может объяснить по крайней мере некоторые из наших выводов о более низких рисках, связанных с [трицикликами]», — сказал Коупленд.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *