Фистула для гемодиализа фото: Эндоваскулярная реконструкция сосудистого доступа пациентке на программном гемодиализе

Содержание

Эндоваскулярная реконструкция сосудистого доступа пациентке на программном гемодиализе

В целом в Москве около 3600 человек получает лечение программным гемодиализом. Наилучшей стратегией с точки зрения комфорта пациента и минимизации осложнений является осуществление гемодиализа через сформированную артерио-венозную фистулу (АВФ) в качестве постоянного сосудистого доступа.

Осложнение при длительно существующих АВФ

Срок функционирования артерио-венозных фистул ограничен многими факторами. В частности, венозная часть фистулы подвергается дегенерации и стенозированию, что существенно сокращает срок службы сосудистого доступа и затрудняет проведение гемодиализа. Довольно часто встречается сужение или окклюзия центральных вен вследствие длительно стоящих центральных венозных катетеров или многократных пункций центральных вен у этой категории пациентов. К сожалению количество возможных анастомозов ограниченно доступными сосудами.

Таким образом, дисфункция артериальной или венозной части приводит к необходимости формировать новую фистулу, что не всегда возможно в условиях длительной заместительной почечной терапии. В тоже время окклюзия центральной вены приводит к потере возможности формирования сосудистого доступа на этой конечности.

Есть решение!

Современные эндоваскулярные технологии позволяют осуществлять малотравматичную эффективную реконструкцию сосудистого доступа и центральных вен, что ведет к сохранению существующей фистулы и удлинению срока функционирования сосудистого доступа.

Клинический случай

В нашу клинику поступила пациентка, находящаяся на заместительной почечной терапии в течении 2-х лет. В последние полгода отмечает массивный отек правой руки, на которой сформирована артерио-венозная фистула для проведения гемодиализа. К моменту госпитализации отек увеличился настолько, что существующий сосудистый доступ стал недоступен для пункции и проведения гемодиализа.

Пациентка жаловалась на потерю подвижности правой руки вплоть до пальцев, боль и эстетический дискомфорт.

Раньше одним из методов борьбы с подобной проблемой было лигирование, то есть перевязка сформированного артерио-венозного анастомоза с потерей возможности формирования новой фистулы на этой конечности. Такой подход неоправдан в условиях ограниченного количества мест, подходящих для формирования сосудистого доступа, а потеря всей конечности становится катастрофой для пациентов, зависящих от гемодиализа.

Врачи-эндоваскулярные хирурги выполнили прямую фистулографию, на которой выявлена окклюзия правой подключичной вены, что и явилось причиной массивного отека. В течении 6,5 часов мы предпринимали попытки реканализации этой окклюзии, однако несмотря на применение различных методик пройти через окклюзию в истинный просвет верхней полой вены не удалось. Несколько раз проводник уходил в субинтимальное пространство, однако нащупать истинный ход правой подключичной вены не удалось ни антеградно ни ретроградным доступом.

Спустя 6,5 часов от дальнейших попыток было решено отказаться. Однако, принимая во внимание субинтимальный канал, сформированный во время попыток реканализации вены, было принято решение взять пациентку на повторную реканализацию спустя две недели.

На повторной фистулографии мы убедились в том, что протяженность окклюзии сократилась, и предприняли попытку повторной реканализации правой подключичной вены. Коронарный проводник при поддержке микрокатетера удалось провести через зону окклюзии в верхнюю полую вену. Затем коронарным баллоном диаметром 2,5 мм и длиной 15 мм выполнена дилатация в зоне окклюзии и сформирован канал, по которому был проведен диагностический катетер и осуществлена смена проводника. Процедура закончилась успешной имплантацией саморасширяющегося стента в область окклюзии правой подключичной вены, и восстановлением магистрального кровотока. На следующие сутки пациентка отметила существенное уменьшение отека правой руки, возвращение подвижности в пальцах и локтевом суставе.

А через несколько дней отек полностью исчез и рука приобрела нормальный размер. Таким образом эндоваскулярная реконструкция позволила сохранить сосудистый доступ на правой руке, сохранить правую руку для формирования повторных артерио-венозных анастомозов в случае необходимости. И что важно — позволила сохранить высокое качество жизни пациентке на заместительной почечной терапии.

Правая рука до реконструкции сосудистого доступа

Правая рука на 3-й день после реконструкции

Артериовенозная фистула | Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Артериовенозная фистула является аномальной связью между артерией и веной. Обычно кровь течет от артерий до капилляров и до вен. Питательные вещества и кислород в крови перемещаются из капилляров в ткани тела. При артериовенозной фистуле кровь течет непосредственно из артерии в вену, минуя некоторые капилляры. Когда это происходит, ткани под обходными капиллярами получают уменьшенное кровоснабжение.

Артериовенозные фистулы обычно встречаются в ногах, но могут развиваться в любом месте тела. Артериовенозные фистулы часто хирургически создаются для использования при диализе у людей с тяжелой болезнью почек. Большой необработанный артериовенозный узел может привести к серьезным осложнениям. Если у вас был артериовенозный фистул, созданный для диализа, врачи будут следить за осложнениями.

Небольшие артериовенозные фистулы в ногах, руках, легких, почках или мозге часто не будут иметь никаких признаков или симптомов и обычно не нуждаются в лечении, кроме мониторинга вашим доктором. Большие артериовенозные узлы имеют специфические признаки и симптомы.

Симптомы артериовенозной фистулы могут включать:

  • Пурпурные, выпуклые вены, которые вы можете видеть сквозь кожу, похоже на варикозное расширение вен
  • Отек в руках или ногах
  • Снижение артериального давления
  • Усталость
  • Сердечный отказ

Артериовенозная фистула в легких (легочная артериовенозная фистула) является серьезным заболеванием и может вызвать:

  • Блексия кожи
  • Кашель с кровью

Артериовенозный фистул в желудочно-кишечном тракте может вызвать кровотечение в пищеварительном тракте.

Причины артериовенозных узлов включают:

  • Катетеризация сердца. Артериовенозный фистул может развиваться как осложнение процедуры, называемой катетеризацией сердца. Во время катетеризации сердца длинная тонкая трубка, называемая катетером, вставляется в артерию или вену в вашем паху, шее или руке и прореживается через кровеносные сосуды в сердце.
    Если игла, используемая при катетеризации, пересекает артерию и вену во время процедуры, и артерия расширяется (расширяется), это может создать артериовенозную фистулу. Это редко случается.
  • Травмы, которые пронзают кожу. Также возможно разработать артериовенозный фистул после травмы пирсинга, такой как огнестрельное или ударное ранение. Это может произойти, если ваша рана находится на части вашего тела, где вен и артерия соседствуют.
  • Родился с артериовенозным фистулом. Некоторые люди рождаются с артериовенозной фистулой (врожденной). Хотя точная причина неясна, при врожденных артериовенозных ухлах, артерии и вены не развиваются должным образом в утробе матери.
  • Генетические условия. Артериовенозные узлы в легких могут быть вызваны генетическим заболеванием (болезнь Ослера-Вебера-Ренду, также известная как наследственная геморрагическая телеангиэктазия), которая заставляет кровеносные сосуды развиваться ненормально по всему телу, но особенно в легких.
  • Хирургическое создание (процедура АВ-фистулы). У людей с поздней стадией почечной недостаточности также может быть создана артериовенозная фистула для облегчения диализа. Если диализная игла вводится в вену слишком много раз, вена может быть повреждена и разрушена.

Создание артериовенозного фистулы расширяет вену, подключая ее к соседней артерии, что облегчает вставку иглы для диализа и заставляет кровь течь быстрее. Этот AV-свищ обычно создается в предплечье.

При отсутствии лечения артериовенозный фистул может вызывать осложнения, некоторые из которых могут быть серьезными. К ним относятся:

  • Сердечная недостаточность. Это наиболее серьезное осложнение крупных артериовенозных узлов. Так как кровь течет быстрее артериовенозной фистулы, чем если бы ваша кровь протекала через нормальный курс артерий, капилляров и вен, сердце нагружается сильнее, чтобы компенсировать падение артериального давления (так называемая сердечная недостаточность с высоким выходом). Со временем повышенная интенсивность прокачки сердца может ослабить сердечную мышцу, что приведет к сердечной недостаточности.
  • Сгустки крови. Артериовенозный узел в ногах может вызвать образование тромбов, что может привести к тромбозу глубоких вен, болезненному и потенциально опасному для жизни состоянию, если сгусток перемещается в легкие (легочная эмболия). В зависимости от того, где находится фистул, это может привести к инсульту.
  • Боль в ноге. Артериовенозная фистула в ноге может также вызывать развитие боли в ногах (хромота) или может усугубить боль, которую у вас уже есть.
  • Кровотечение. Артериовенозные пороки развития могут привести к кровотечениям, в том числе к вашей желудочно-кишечной системе.

Диагностика

Чтобы диагностировать артериовенозную фистулу, врач будет использовать стетоскоп для прослушивания кровотока через область, где он думает, что у вас может быть узел. Поток крови через артериовенозную фистулу создает звук, похожий на щелканье или жужжание машины (машинный шум).

Если ваш врач услышит машинный ропот, у вас будут другие тесты, чтобы подтвердить, что ропот вызван артериовенозным фистулом. Они могут включать:

  • Дуплексное ультразвуковое исследование. Дуплексный ультразвук является наиболее эффективным и распространенным способом проверки артериовенозного фистулы в кровеносных сосудах ваших ног или рук. В дуплексном ультразвуке инструмент, называемый преобразователем, прижимается к вашей коже над подозрительной зоной.
  • Компьютерная томография ангиограмма. Ангиограмма КТ позволяет доктору проверить артерии, чтобы убедиться, что кровоток не идет в обход капилляров. Вы получите инъекцию красителя, который появляется на КТ-изображениях, а костный томографический сканер будет перемещен, чтобы делать снимки артерии, которые, по мнению врача, сужаются. Изображения затем отправляются на экран компьютера для просмотра врачом.
  • Магнитно-резонансная ангиография. Врач может использовать МРА, если думает, что у вас может быть артериовенозная фистула в артерии, находящейся глубоко под кожей. Этот тест позволяет доктору видеть мягкие ткани в вашем теле. Он использует ту же технику, что и магнитно-резонансная томография, но также включает использование специального красителя, который помогает создавать изображения кровеносных сосудов.

Во время МРТ вы лежите на столе в длинной трубчатой ​​машине, которая производит магнитное поле. В МРТ-машине используются магнитные поля и радиоволны для создания изображений тканей вашего тела. Используя изображения из теста, врач может увидеть артериовенозную фистулу.

Медики Пятигорска сохраняют артериовенозные фистулы диализным пациентам

Медики Пятигорска сохраняют артериовенозные фистулы диализным пациентам

Татьяна Климова

Фото: pixabay.com/skeeze

Такая фистула обеспечивает постоянный сосудистый доступ.

Специалисты сосудистого центра Пятигорска помогли пациенту с хронической окклюзией левой подключичной вены. Как сообщили в пресс-службе краевого Минздрава, мужчине сохранили артериовенозную фистулу с помощью баллонной ангиопластики сосуда.

По данным пресс-службы, мужчина в течение 5 лет находился на заместительной почечной терапии, ему регулярно проводили процедуру гемодиализа. Однако в последние полгода рука, на которой была сформирована фистула, начала сильно отекать. К моменту госпитализации отёк был настолько сильным, что невозможно стало провести гемодиализ. Рука теряла подвижность, болела и выглядела неэстетично.

«В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения специалисты провели обследование, которое показало хроническую окклюзию (нарушение кровотока) левой подключичной вены. Они полностью восстановили магистральный кровоток по сосуду с помощью баллонной ангиопластики подключичной вены», – рассказали в пресс-службе.

Уже на следующий день отёк на руке уменьшился, вернулась подвижность в пальцах и локтевом суставе. Полностью отёк сошёл спустя несколько дней, рука вернулась к нормальным размерам.

«Проведенное вмешательство не только сохранило сосудистый доступ на левой руке, но и саму руку для формирования повторных артериовенозных анастомозов в случае необходимости», – отметили в Минздраве.

Как отмечается, современные эндоваскулярные технологии (без разреза, через прокол в коже под контролем методов лучевой визуализации) позволяют эффективно и малотравматично реконструировать сосудистый доступ и центральные вены. Это сохраняет существующую фистулу и продлевает срок функционирования сосудистого доступа.

Напомним, региональный сосудистый центр в Пятигорске открылся в начале 2020 года в рамках регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение». Специалисты осваивают новые технологии лечения, которые ранее были недоступны для жителей региона КМВ.

Гемодиализ

Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка — мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ. В быту гемодиализ называют «искусственной почкой» или просто диализом.

Как проходит гемодиализ

Для подсоединения к искусственной почке необходим сосудистый доступ. С этой целью на предплечье руки заранее выполняют небольшое хирургическое вмешательство — формируют артерио-венозную фистулу. Это сшивание артерии и вены. После операции получают поверхностно расположенный сосуд с достаточно высокой скоростью тока крови и толстой стенкой. Фистуле необходим срок около 1 месяца, чтобы «созреть», т.е. сформироваться после полного заживления.

Во время процедуры диализа в фистулу вводят иглу с подсоединенной гибкой трубкой, по которой кровь поступает в диализный аппарат. Там происходит удаление токсинов, избыточного количества электролитов и жидкости. После этого кровь возвращают в сосудистое русло больного. Чтобы кровь не сворачивалась и не забила тромбами диализную систему, вводят гепарин. В экстренных случаях, когда нет готового доступа, пациенту устанавливают катетер в крупный сосуд. Гемодиализ делают трижды в неделю, в среднем процедура занимает 4 часа. Все это время пациент лежит в функциональном кресле, подсоединенный к аппарату; можно читать, смотреть ТВ, спать, слушать музыку.

Рисунок 1. Схема гемодиализа. Источник: inspiring / freepik.com

Показания к началу гемодиализа

Гемодиализ проводят при остром повреждении почек и при хронической почечной недостаточности. Так как острое повреждение может быть обратимым, то и процедур в этом случае требуется лишь несколько, обычно от 2 до 5. С восстановлением функции почек гемодиализ прекращают.

При хронической недостаточности или при остром повреждении с неблагоприятным исходом почки полностью перестают выполнять свои функции. Происходит это из-за гибели почечных клубочков и замещения их рубцовой тканью. В этом случае гемодиализ замещает работу почек и проводится до момента пересадки донорского органа либо до смерти пациента.

Показания к началу процедуры определяет врач-нефролог. Специалист в первую очередь ориентируется на состояние пациента, но учитывает и результаты анализов. Симптомы, которые указывают на необходимость скорейшего начала диализа у пациентов с тяжелым заболеванием почек:

  • нарушение деятельности мозга из-за воздействия уремических токсинов
  • невозможность контроля артериального давления
  • выраженное нарушение кислотно-щелочного баланса
  • неконтролируемые отеки с риском развития отека мозга или отека легких
  • прогрессирующая потеря веса
  • выраженная тошнота, рвота, общая слабость
  • мучительный кожный зуд, отложение токсинов на серозных оболочках организма
  • повышение уровня калия свыше 6,5 ммоль/л
  • снижение уровня клубочковой фильтрации до уровня менее 10 мл/мин.
Оборудование для гемодиализа. Фото: mailsonpignata / freepik.com

Противопоказания к процедуре гемодиализа

Противопоказания в настоящее время сведены к минимуму — это острое нарушение мозгового кровообращения, кровотечение, общее тяжелое состояние, обусловленное сердечной недостаточностью или онкологическим заболеванием, и психические заболевания (не связанные с поражением головного мозга уремическими токсинами). Тем не менее, даже эти противопоказания считают относительными, т.е. в определенной клинической ситуации пациенту может быть начат гемодиализ, если потенциальная польза процедуры очевидна.

Осложнения гемодиализа

Самыми частыми проблемами бывают:

  • повышение или снижение артериального давления
  • судороги в мышцах
  • головная боль

Несколько реже может быть тошнота, нарушения ритма сердца, тромбоз артерио-венозной фистулы.

Для профилактики осложнений важно принимать предписанные препараты для снижения давления, в период между процедурами гемодиализа соблюдать диету с ограничением жидкости. В междиализный период прирост веса не должен превышать 5 процентов от идеального «сухого» веса. При нарушении фосфорно-кальциевого обмена нужно корригировать уровни кальция, паратгормона, фосфора и витамина D3. Не стоит самостоятельно принимать препараты, влияющие на свертываемость крови.

Образ жизни пациента на гемодиализе

Фото: mailsonpignata / freepik.com

В России пациенты с почечной недостаточностью получают диализное лечение за счет государственных средств.

Хронический гемодиализ значительно изменяет жизнь пациента, так как необходимо посещение диализного центра три раза в неделю. К счастью, сейчас все более широкое распространение получает так называемый «гостевой» диализ. Например, если пациент хочет уехать в отпуск или навестить родственников в другом городе, он может заблаговременно связаться с ближайшим диализным центром этого города и попросить зарезервировать ему время на процедуры. После приезда в гости программный гемодиализ проводят не в домашнем, а в гостевом центре весь период пребывания. Для пациента это обычно бесплатно, три процедуры в неделю оплачивает государство. Оплата может быть нужна во время заграничных поездок, при необходимости делать диализ чаще или при внезапной поездке без предварительного согласования с гостевым центром.

Диета при гемодиализе

Для того, чтобы хорошо переносить очищение крови, важно постоянно контролировать свой вес, не допуская большого набора жидкости между процедурами, придерживаться диеты с ограничением продуктов, богатых калием (сухофрукты, орехи, картофель) и фосфора (сыр, рыба).

Фото: oksix / freepik.com

Существуют нормы потребления белка. Определяются они из расчета 1,2 г белка/ 1 кг веса в сутки. Половина этого белка должна быть животного происхождения. Пациенту весом 65 кг полагается получать с пищей 78 граммов белка. При недостаточном питании начинается истощение. В таких случаях нужно дополнительное питание, например, жидкие питательные смеси и белковые порошки. Если они не оказывают эффекта, назначают питание по зонду, а если и оно не помогает, то питательные вещества вводят парентерально (внутривенно).

Диализные больные не должны употреблять столовую соль и большинство солезаменителей, содержащих калий, а также есть блюда, приготовленные с существенной добавкой соли. Гемодиализ удаляет из организма водорастворимые витамины — C и группы B. Поэтому рекомендуется принимать с пищей витамины: суточная норма витамина C 60-100 мг, фолиевой кислоты — 0,8-1 мг. Отдельно назначается витамин D, доза устанавливается индивидуально в зависимости от уровня кальция, фосфора и кальцитриола в крови.

Общее потребление кальция не должно превышать 2000 мг в сутки, а фосфора — 800-1000 мг.

Очень часто у диализных пациентов возникает железодефицитная анемия, что требует введения стимулирующих образование красных кровяных клеток средств (эритропоэтинов) и препаратов железа.

Перспективы

Несмотря на некоторые сложности, большинство пациентов на гемодиализе живут полноценной жизнью: они могут работать, учиться, заниматься физкультурой, посещать бассейн, ездить в отпуск. В настоящее время пациенты на искусственной почке могут жить 20-30 лет. Если гемодиализ начинают в возрасте старше 75 лет и уже есть тяжелые заболевания сердца, сосудов или сахарный диабет, то прогноз ухудшается.

Поскольку жизнь на гемодиализе — это очень надолго, пациенту предстоит приучить себя к мысли о постоянной совместной работе с врачом и диализной командой, а также освоить самоконтроль в междиализный период (это примерно 92% всего времени, которым располагает больной). Очень важно следить за весом, рационом, знать о действии каждого назначенного лекарства и уметь оценить критичность любой ситуации.

Источники

  1. “Dialysis. Overview”, NHS, [https://www.nhs.uk/conditions/dialysis/](https://www.nhs.uk/conditions/dialysis/)
  2. Нефрология (клинические рекомендации) под редакцией Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской, Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2016.
  3. Takeki Ishida, Kenichi Kono, Yuusuke Nishida, Masahiro Yoshida. Functional recovery in post-stroke patientson hemodialysis during the convalescentphase: a comparison with those notundergoing hemodialysis [Электронный ресурс] // Renal Replacement Therapy, 2021.
  4. Alexandre Lautrette, Christophe Leroy. Response to the letter to the Editor Regional citrate anticoagulation for intermittent hemodialysis in the intensive care [Электронный ресурс] // Annals of Intensive Care, 2021.
  5. Izaya Nakaya. Temporary central venous catheter at hemodialysis initiation and reasons for use: a cross-sectional study [Электронный ресурс] // Renal Replacement Therapy, 2021.
  6. Yuka Sugawara, Masao Iwagami, Kan Kikuchi. Infection prevention measures for patientsundergoing hemodialysis during theCOVID-19 pandemic in Japan: a nationwidequestionnaire survey [Электронны ресурс] // Renal Replacement Therapy, 2021.

Обреченные на смерть

«Мы, пациенты гемодиализного отделения, хотим донести до вас острую проблему, назревшую в связи с пандемией COVID-19. В нашей республике организовано два центра помощи больным COVID-19. Это Республиканская клиническая инфекционная больница и Завьяловская ЦРБ. Ни в одной из них нет аппаратов «искусственная почка», позволяющих провести терапию диализным больным. Аппарат, установленный в РКИБ, низкопоточный, предназначенный для лечения острой почечной патологии. Эффективность проведения диализа на нем в разы меньше, чем у обычных аппаратов, находящихся в диализных центрах Удмуртии. Для приведения показателя мочевины в норму на обычных аппаратах гемодиализа в диализных центрах требуется 4 часа, для достижения того же на аппарате в РКИБ – 12-24 часа. Недавно одна из пациенток гемодиализного центра Ляпунова Вера Аркадьевна заразилась COVID-19 и была переведена в РКИБ. К сожалению, она умерла. По нашим данным, у нее был небольшой очаг пневмонии. По сути, она умерла от того, что не получала адекватную гемодиализную терапию. Сейчас в случае заражения пациента гемодиализного центра COVID-19 больной при получении кислородной поддержки и искусственной вентиляции легких остается без диализа. Отсутствие двух и более сеансов диализа приводит к накоплению жидкости, зашлаковыванию организма, повышению показателей мочевины, креатинина, калия в крови и смерти пациента. Транспортировка гемодиализного больного, зараженного ковид-19, из одной больницы в другую не всегда возможна. Принимается во внимание состояние больного. Транспортировка – это ухудшение состояния больного, риск заражения врачей скорой помощи, врачей диализного центра, других пациентов, получающих диализ. Гемодиализные центры – это учреждения амбулаторного оказания помощи. В них затруднена организация постоянного наблюдения за больными. Поэтому мы просим организовать отдельный центр или палату для оказания полноценного гемодиализа на аппаратах высокопоточной очистки пациентам, зараженным COVID-19. Сделать это необходимо в максимально сжатые сроки, так как риск заражения высок, а пациент гемодиализного центра, не получающий поддерживающую терапию на аппарате «искусственная почка», оказывается обреченным».

«Понимаете, я до пятницы просто не выживу». Как получить плановую медицинскую помощь в России во время эпидемии

В российских регионах во время эпидемии коронавируса приостанавливают плановую медицинскую помощь: об этом сообщают власти Липецкой, Самарской, Ростовской областей, Хабаровского и Алтайского края, Новосибирской и Тюменской области.

Пациенты с тяжелыми заболеваниями, которых коснулись эти ограничения, рассказали Настоящему Времени, как борются за свое право на жизнь.

Псков. Медсестры заболели, диализ отменяется

«У меня диабет 33 года, я с инсулиновой помпой шесть лет. И в марте у меня случился второй инфаркт, я лежала в реанимации. Они думали, что я не выползу, но господь так распорядился, что мне еще, видать, рано. У меня был отек легких и воспаление после инфаркта», – рассказывает 53-летняя Ирина Сапегина, пациентка с хронической почечной недостаточностью. Она живет в поселке Дедовичи Псковской области и работает в региональном отделении «Нефро-лиги» – некоммерческой организации, которая помогает людям с заболеваниями почек, на диализе и после трансплантации.

Десять лет, три раза в неделю Ирина просыпается в 4:45 утра и проезжает 150 километров на общественном транспорте, чтобы попасть на гемодиализ в Псковской областной клинической больнице. До минувшей среды больница никогда не отменяла диализ для своих одиннадцати пациентов с ХПН.

Но уже неделю в отделении нефрологии болеют четыре медсестры. В понедельник, 9 ноября, проведя плановую процедуру, ушла на больничный последняя медсестра Татьяна – единственная, кто оставалась «колоть» пациентов. «Медсестра с температурой 38, несмотря на то, что не чувствует ни запаха, ни вкуса и перед глазами все рябит, – она нас подключила, отключила, – рассказывает Ирина. – Врачи к нам пришли [после диализа] и объявили: соблюдать питьевой и едовой режим – следующий диализ будет только в пятницу [13 ноября]».

Пропуск диализа для Ирины смертельно опасен. За выходные дни она набирает по два с половиной килограмма лишнего веса (избыточной жидкости, которая выводится во время диализа). «Я [в понедельник] пришла с такой одышкой, что медсестра даже испугалась. «Тань, я задыхаюсь», – говорю. А это четыре дня без диализа!»

Ирина рассказывает, что в отделении, где принимают диализных пациентов, решили сделать обсерватор для больных с подозрением на коронавирус. Врачи пытаются «обезопасить» пациентов и заботятся о них, говорит Сапегина, но контакта с больными из стационара избежать невозможно: пациенты посещают один туалет, медсестры ходят в обсерватор за шприцами, и даже буфетчица, обслуживающая диализных больных во время процедур и тех, что лежат в стационаре, – одна.

«Они сказали: «Маски надевайте!» Хотя что нам маски надевать, если у нас контактные больные, те, кто был в контакте с коронавирусными, лежали с нами на диализе вместе? Забота есть: они на прошлой неделе, в среду, пришли все надевать нам эти маски, значит, «Мойте руки!», – не, это все понятно. Но если у нас делают обсервацию, да я хоть 10 масок надену, правильно? У нас если одно помещение и выходы и мы двигаемся туда-сюда, какая маска меня спасет? Мы в туалет ходим в одно и то же помещение. У нас туалет вообще совмещенный для мужчин и для женщин, две кабинки рядом стоят – и все. Идешь в туалет и чувствуешь себя неловко, потому что с мужчинами вместе заходишь и выходишь», – рассказывает Ирина.

Пациенты в очереди в поликлинике Омска, 9 ноября 2020 года. Фото: Reuters

По словам Ирины, последний раз диализных пациентов псковской больницы тестировали на коронавирус в июне, несмотря на их постоянные контакты с больными из обсерватора. Профилактические лекарства пациенты покупают «для подстраховки» сами, а также принимают народные средства.

Ирина спросила лечащего врача, почему та не может провести процедуру сама, пока болеет медсестра. Доктор ответила, что из-за отсутствия практики за десять лет разучилась подключать диализных больных. «Отключить, – говорит, – я могу». Но меня же надо еще подключить!» – сетует Ирина.

Вместе с женой одного из пациентов-колясочников, Ниной, Ирина оказалась в кабинете заведующей отделением: «Лариса Геннадьевна, как мне без диализа? Вы понимаете, что я до пятницы просто не выживу?»

Другие пациенты их не поддержали и добиваться диализа не пошли: «Нина переживает за мужа, и мои [родные] переживают, я, конечно, переживаю, поэтому мы пошли к заведующей. А остальные просто… Ну мужчины есть мужчины, знаете, некоторых трудно сподвигнуть, некоторые боятся неизвестно чего», – поясняет Ирина.

«Пациенты боятся ухудшить отношения»

Российская ревматологическая ассоциация «Надежда» еще 2 апреля 2020 года создала центр информационной поддержки, куда люди с ревматическими заболеваниями могли бы обращаться за помощью – в случае проблем с лечением в поликлиниках и больницах. Однако организация за семь месяцев не зафиксировала роста обращений.

«В частных беседах пациенты сообщают об опасениях подписывать подобные обращения в связи с риском ухудшить свои отношения с медицинскими организациями, в которых им оказывается плановая медицинская помощь», – говорит вице-президент ОООИ РРА «Надежда» Полина Пчельникова.

«Кроме того, пациенты понимают, что есть риск того, что виноватым окажется врач, который и так в сложившихся обстоятельствах работает сверхурочно до девяти вечера, а то и до полуночи, если речь идет о вызове врача на дом», – объясняет Пчельникова поведение пациентов.

«У нас многие люди не обращаются [за помощью], они просто умирают, – комментирует ситуацию Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов. – Как бы им сказали: «Чума!», они: «Ну раз уж чума, то что еще…» Это психология заложников. У нас [в стране] все остальные права фактически отменены, в частности право на медицинскую помощь в обычном ее понимании. Потому что работает паника, потому что «чума».

При этом Саверский отмечает, что отмена плановой медицинской помощи уже нанесла урон здоровью многих пациентов: «У нас по август месяц [зафиксировано] 72 тысячи дополнительных смертей, из них только 22 [тысячи] ковидные. Пятьдесят тысяч дополнительных смертей от новых причин. А одна из этих новых причин – неоказание медицинской помощи».

«Вторая волна сейчас идет, да. Вот так слушаешь, что в регионах: уже с первой волны сколько времени прошло и уже должно быть все отлажено настолько, что все с полуслова должны понимать, как действовать и в какой ситуации. Но такое ощущение, что мы в первый раз столкнулись вот с этой инфекцией, хотя уже второй раз нас накрыло», – размышляет Екатерина Лесс, юристка Лиги защитников пациентов.

Лесс объясняет, что регионы самостоятельно принимают решения о работе плановой медицинской помощи, исходя из своей эпидемиологической ситуации. Соответственно, условия, которые предоставляют пациентам, нуждающимся в плановой медицинской помощи, «зависят от тех людей, которые этим процессом занимаются [в определенных регионах], и того, с какой степенью ответственности к этому процессу подходят».

Очередь в городской больнице №2 города Омска, 5 ноября 2020 года. Фото: ТАСС

«Мы большой балласт, конечно»

Главврач псковской больницы в разговоре с Ириной Сапегиной отметил, что «медсестра тоже может заболеть». Ирина оговаривается, что не имеет личных претензий к медсестре, которая никогда не позволяла себе долго отсутствовать: «Даже если где-то заболевала, как она сама говорит, себя быстренько приводила в чувство, потому что знала, что от нее зависит наша жизнь». Помимо диализа, пациентку волновал вопрос с обсервацией. Но Ирина говорит, что на свои «неудобные вопросы» о том, почему пациенты с подозрением на COVID-19 лежат в их отделении, не получила прямого ответа. Главврач сказал, что «в отделении все чистые», а она «пользуется слухами».

Сапегина позвонила юристу в Москву и собиралась даже подключать МЧС к решению проблемы с диализом. После разговоров с заведующей отделением и главврачом больницы приняли решение провести диализ в среду, 11 ноября, – но только для Ирины и мужа Нины. Вечером во вторник еще одному из пациентов стало плохо. Больнице пришлось принять и его. Процедуру проводила лечащий врач, отключала – врач из нефрологического отделения больницы. Остальным пациентам предложили дождаться пятницы, соблюдать диету и питьевой режим.

За сутки до добытого «с боем» диализа Ирина проснулась в мокрой от крови постели: у нее началось фистульное кровотечение (фистула – артериовенозный шунт в руке, созданный хирургически для регулярного гемодиализа). «За десять лет моя нервная система от этих диализов разбита так, что малейший вот нервный срыв у меня вызывает слезы: я плачу, я не могу сосредоточиться. Поэтому у меня всю ночь кровоточило», – говорит пациентка.

Ирина не впервые сталкивается с проблемами с медицинской помощью в родной Псковской области: после перелома ноги в 2013 году врачи больницы пытались выписать пациентку «в никуда», так как больше месяца ей не положено было находиться в стационаре. Мать Ирины, Зоя Салова, бывший руководитель псковского регионального отделения «Нефро-лиги», долгое время добивалась транспортировки пациентов на гемодиализ. Но по сей день проблема остается нерешенной: «В Пскове подвозят только колясочников. У нас было два: Саша умер, остался вот один – Илья Федорович. Вот его с женой возят. И то – в праздничные дни наше соцобеспечение псковское никого не возит: [семье] официально звонят, что в праздничные дни подвоз сами. Они заказывают такси, причем грузовое: коляска у них большая, он грузный мужчина. Бывает, такси приходит, а коляска не входит в машину, и они ждут нового. Вот сейчас будут новогодние праздники две недели, будут ездить две недели сами», – рассказывает Ирина.

«Да никому мы не нужны, – сокрушается Ирина. – В нашей стране так вот сложилось, что здоровые-то люди не нужны, а больные – мы большой балласт, конечно. Вы представляете, сколько расходуется на вот такого больного, как я, в день? А нас таких вот… такой балласт, к сожалению. Мы слишком дорого обходимся государству. Очень печально. Но в свое время я 25 лет отработала в школе, из них пять лет – завучем. И я, по выслуге и в связи с тем, что на диализ пошла, проблемна. Когда надо было государству без выходных, без праздников работать, мы работали. А когда мне понадобилась помощь – видите, я не могу достучаться никуда».

Несмотря на «постоянную борьбу», Ирина очень любит жизнь. «Я очень сильный по натуре человек, но не боец. Если бы, конечно, не диализ и не диабет столько лет, может быть, и силы, как говорится… – говорит она в конце нашего разговора. – Просто меня сейчас с каждым годом силы покидают и покидают. С таким диагнозом, который у меня, и если бы вы меня увидели в жизни, вы бы никогда не сказали, что это мои болезни».

Врачи отдыхают на ступеньках больницы. Тверь, май 2020 года. Фото: Reuters

Владимирская область. «Мышцы болели и стали атрофироваться»

В конце февраля 2020 года у 58-летней жительницы Коврова Светланы после длительной ремиссии началось обострение ревматоидного артрита. Женщина успела попасть в областную больницу до того, как в марте во Владимирской области приостановили плановую медицинскую помощь.

«Я обратилась к главному специалисту во Владимирской области. Мне доктор провела дополнительные анализы. Комиссия по биологическим агентам, по генно-инженерным препаратам порекомендовала современный препарат «Яквинус». Но вот уже выписку, назначение этой комиссии, я не смогла получить из-за карантина», – рассказывает Светлана.

Месяцы ожидания медицинского заключения проходили для Светланы «мучительно»: «У меня болели все суставы. Сначала заболевает один сустав, другой сустав, потом третий, четвертый. И так в конце концов в течение трех месяцев (март, апрель, май) у меня заболели все суставы, кроме тазобедренных. Суставы были опухшими, мышцы вокруг тоже болели и стали атрофироваться. Представьте себе ощущение: лежишь в постели ночью и не можешь повернуться на другой бок из-за слабости, из-за боли – это ужасное ощущение. Такие боли, что стандартные препараты мне не помогали».

Заключение передали в областную поликлинику лишь в середине мая. Но препарат Светлана получить так и не смогла.

«Препарат мне не стали закупать в связи с тем, что в постановлении 1994 года данный препарат не указан. Естественно, в старых рекомендациях, в прошлом веке, этого препарата еще не было! Мне сказали – не положено», – вспоминает Светлана. Пациентка уверена, что если бы препарат, рекомендованный комиссией врачей, был доступен, то она «не скатилась бы в такое обострение». В итоге у Светланы начал развиваться тромбоз.

В начале лета ее госпитализировали в Коврове с тромбофлебитом, назначив курс гепаринотерапии. Определить причину развития болезни врачи не смогли и выписали пациентку через неделю. Дальше Светлана лечилась амбулаторно, лучше ей не становилось. Отделение ревматологии областной больницы оставалось закрытым, и тогда Светлана задумалась о лечении в Москве.

«Эта идея – направить меня в Москву – потом уже сформировалась, как бы от безысходности. От неэффективного лечения тромбоза, оттого, что не было улучшения по суставам, по артриту», – объясняет свое решение Светлана. Областные врачи на ее просьбу отреагировали «нормально» и направили запрос в Москву. В конце августа женщина приехала в НИИР на двухнедельное лечение.

В Москве обнаружили причину тромбофлебита – антифосфоролипидный синдром, при котором противопоказано лечение «Яквинусом». Чтобы поддерживать пациентку, врачи вводили Светлане большие дозы преднизолона и ввели моноклональные антитела – ритуксимаб. После выписки в больнице Светлане предложили пройти медико-социальную экспертизу и 1 октября подтвердили вторую группу инвалидности.

НИИ ревматологии в Москве – «это федеральный центр, высшая инстанция в ревматологии», говорит Светлана, и региональной медицине далеко до такого качества. «Естественно, идет недофинансирование в регионах. Наверное, из-за этого недофинансирования все проблемы развиваются, например, не закупаются нужные лекарства. А врачи-то профессионалы везде есть: и в Москве есть, и регионах есть профессионалы, – размышляет пациентка. – Нехватка мест, нехватка медиков на местах, сложная ситуация эпидемиологическая… Но люди болеют не только ковидом, люди болеют и другими болезнями: и диабетом, и астмой люди болеют, много всяких проблем. Эти люди оказались все-таки отодвинутыми от медицинской помощи на время. Но это – время. Видите, все-таки не маленький период прошел отсутствия медицинской помощи».

Несколько недель назад Светлана вышла на работу. Она так и не посетила поликлинику по месту прописки из-за риска контакта с больными коронавирусом. Консультации пациентка проходит у знакомых врачей через мессенджеры: «Свои врачи все равно стремятся помочь».

В случае ухудшения состояния и введения новых коронавирусных мер Светлана планирует «не доводить до сильных обострений» и сразу обращаться в НИИР: «Все зависит, конечно, от роста больных COVID-19. Мне кажется, от этого зависит многое. Потому что сейчас, конечно, медицина все свои резервы исчерпала и очень сложная ситуация, захлебываемся».

Операция в Филатовской больнице в Москве, май 2020 года. Фото: Reuters

Сколько людей не получает лечения и как его добиться

С середины октября 2020 года организация помощи пациентам с ревматоидным артритом «Надежда» проводила опрос по доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения. В нем приняли участие 286 пациентов с ревматическими заболеваниями из более чем 50 регионов России, но большая часть – из Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга. 90% опрошенных сообщили, что сталкивались с проблемами при получении медицинской помощи и (или) лекарственных препаратов.

«Из опрошенных людей 25% не получили госпитализацию в связи с наличием обострения, так как косвенные отделения ревматологические перепрофилированы на COVID, 7% не получили по иным причинам госпитализацию. То есть это более 30%», – говорит вице-президент ОООИ РРА «Надежда» Полина Пчельникова. Из 286 опрошенных 28% сообщили, что их отказались госпитализировать для продолжения терапии (многие пациенты с ревматоидным артритом и аналогичными заболеваниями должны получать терапию в стационаре). «Терапия в данном случае достаточно сильная, циклическая иммуносупрессивная терапия. У нас одинаковые препараты с онкологией», – объясняет Пчельникова.

Отмена плановой медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями может нести пагубные последствия здоровью, полагает вице-президент «Надежды»: от тяжелых необратимых поражений внутренних органов до риска преждевременной смерти человека – в связи с поражением сердца, сосудов, почек и других жизненно важных органов.

Юристка Лиги защитников пациентов Екатерина Лесс отмечает, что при возникновении проблем с плановой медицинской помощью эффективнее обратиться в Минздрав или страховую компанию, чем ждать помощи от общественных организаций. «Обращаться [пациенты] должны в свой территориальный орган, в Минздрав, и страховую компанию, где они являются застрахованными лицами (медицинский полис у каждого гражданина Российской Федерации есть). Естественно, Минздрав территориальный должен выстроить маршрутизацию пациентов. Плановая помощь не должна страдать. Но, конечно, она просто не может не страдать, потому что большая часть врачей-специалистов сейчас брошена на борьбу с коронавирусом. И, соответственно, резерв специалистов, которые остались для оказания плановой помощи, достаточно невелик, а потоки людей – они как были, так и остались».

Полина Пчельникова добавляет, что к решению вопросов плановой ревматологической помощи можно и нужно привлекать главных специалистов-ревматологов конкретного региона.

Катетерное устройство упрощает процесс создания фистулы — surgical-techniques

Система сосудистого доступа Ellipsys (фото предоставлено Avenu Medical).

Устройство под ультразвуковым контролем помогает пациентам с поврежденными почками получить артериовенозную фистулу (АВФ) для гемодиализа без операции.

Система сосудистого доступа Ellipsys компании Avenu Medical (Сан-Хуан-Капистрано, штат Калифорния, США) представляет собой устройство c визуальным контролем, предназначенное для создания чрескожной АВФ для доступа к гемодиализу у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН). Система позволяет врачам чрескожно проникать в проксимальную радиальную артерию в предплечье с помощью канюли наружного доступа, проводника и конструкции захвата сосуда под высокочастотным ультразвуковым контролем, создавая соединение вены с артерией посредством внутрисосудистого подхода.

При размещении устройства заданное количество тепловой энергии низкой мощности используется для оценки стенок кровеносных сосудов и слияния тканей вместе, тем самым создавая анастомоз in-vivo, не оставляя в полученной АВФ посторонних материалов, включая швы. Использование тепловой энергии позволяет системе Ellipsys не нарушать целостность васкулярной сети возле АВФ, снижая затраты и устраняя необходимость формирования технически сложного хирургического анастомоза. Система Ellipsys получила знак одобрения CE Европейского Сообщества.

«Легкость и удобство процедуры должны улучшить опыт и качество лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, — сказал Джеффри Халл (Jeffrey Hull), директор Центра Ричмонда по сердечно-сосудистым заболеваниям (штат Вирджиния, США). — Чрескожное создание артериовенозных фистул также может быть выполнено эндоваскулярными хирургами, что значительно увеличит число пациентов, получающих эту процедуру».

Артериовенозная фистула является наиболее рекомендуемым доступом для пациентов с заболеваниями почек, подвергающихся диализу, созданным путем соединения вены и артерии пациента с формированием долговременного участка, который дает возможность тока крови. У пациентов, которые не подходят для АВФ, может использоваться артериовенозный протез — пластиковый канал между артерией и веной. Другие пациенты предпочитают вместо этого центральный венозный катетер по причинам, которые могут включать неадекватную подготовку к диализу, избегание операции или боязнь игл.

Ссылки по теме:
Avenu Medical

Типы артериовенозных свищей — StatPearls

Непрерывное обучение

Почти полмиллиона человек нуждаются в гемодиализе, и каждый год диагностируется примерно 100 000 новых случаев терминальной стадии почечной недостаточности. Следовательно, многим пациентам требуется гемодиализ и сосудистый доступ. Существует несколько типов доступа к артериовенозному (AV) гемодиализу, хотя аутогенный доступ AV имеет более высокие показатели проходимости и более низкий риск осложнений по сравнению с протезным артериовенозным доступом, а также более низкий риск инфекции по сравнению с временными центральными венозными катетерами.В этом упражнении описываются показания, противопоказания и осложнения артериовенозных свищей и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими образование артериовенозных свищей.

Целей:

  • Определите показания для артериовенозных свищей.

  • Опишите методику формирования артериовенозной фистулы.

  • Обобщите осложнения, связанные с артериовенозными свищами.

  • Оценить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для оптимизации результатов для пациентов, которым требуются артериовенозные свищи.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ежегодно около полумиллиона человек нуждаются в гемодиализе и примерно 100 000 новых случаев терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Существует несколько типов доступа для артериовенозного (АВ) гемодиализа.В 2003 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) и сети ESRD разработали инициативу под названием Fistula First Initiative. Результаты этой программы направлены на снижение растущего бремени затрат на гемодиализ, часто связанного с осложнениями, вторичными по отношению к доступу. Из всех типов AV-доступа аутогенный AV-доступ имеет более высокие показатели проходимости и низкий риск осложнений по сравнению с протезными артериовенозными доступами и более низкий риск инфекции по сравнению с временными центральными венозными катетерами (CVC).Цели инициативы заключались в том, чтобы повысить использование AV-доступа в начале диализа. Для обеспечения долгосрочного доступа к гемодиализу необходимо тщательное предоперационное обследование.

Показания

Свищ образуется, когда требуется длительный гемодиализ. При начале гемодиализа нефрологи рассматривают измерение рСКФ и других признаков и симптомов, связанных с почечной недостаточностью. Обычно симптомы развиваются, когда рСКФ снижается ниже 10 мл в минуту на 1,73 м.Уремический перикардит и уремический перикардит являются абсолютными показателями, которые развиваются при рСКФ менее 5. Другие наиболее часто встречающиеся симптомы включают ухудшение нутритивного статуса, неспособность поддерживать объем жидкости или трудности с лечением перегрузки жидкостью, усталости или когнитивных нарушений. Пациенты с хроническим заболеванием почек часто наблюдаются, и у них может развиться ацидоз, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Поскольку эти значения продолжают ухудшаться, следует рассмотреть возможность начала гемодиализа. Клиренс креатинина менее 25 мл в минуту является обычно используемым лабораторным показателем наряду с уровнем креатинина сыворотки более 4 мг / дл.Любому пациенту с подозрением на необходимость гемодиализа в течение 1 года следует начать долгосрочное планирование доступа.

Preparation

Подробный анамнез пациента, физикальное обследование в сочетании с предоперационной оценкой. Тщательный учет доминирующей конечности пациента и предшествующие вмешательства или травмы могут повлиять на потенциальное место доступа. Медицинский осмотр с наложенным жгутом используется для проверки руки на наличие видимых головных и базиликовых вен. Для оценки артериального кровотока дистальнее руки необходимо провести тщательное исследование пульса, включая тест Аллена.Обширные коллатеральные сосуды, отек и наличие в анамнезе центрального венозного катетера (ЦВК) могут указывать на центральный стеноз и потенциальные проблемы с запланированным AV-доступом в конечности. Венозное дуплексное сканирование используется для оценки адекватного диаметра вен и отсутствия периферического стеноза артерий. Принято считать, что для достижения функциональной зрелой фистулы требуется минимум 2,5 мм с жгутом. После определения адекватных сосудов в предоперационном планировании можно планировать операцию.

Методика

Тип хирургической установки фистулы зависит от множества факторов.Принято считать, что хирургическое планирование следует начинать как можно более дистально. Адекватный венозный диаметр может ограничивать или исключать дистальный участок АВ доступа. Идеальными предпочтениями для размещения фистулы являются создание AV-фистулы радиально-головной, плечево-головной, а затем плече-базиликатная транспозиция, все в соответствии с рекомендациями по клинической практике Национального фонда почек для лечения заболеваний почек (NKF-KDOQI). Была продемонстрирована техническая перспектива использования собственного сосуда для достижения большей проходимости с меньшим количеством осложнений.Когда они недоступны, можно использовать протезные трансплантаты в качестве альтернативы. [1] [2] [3] [4]

Предпочтительным дистальным расположением АВФ является лучево-головной свищ, который представляет собой анастомоз лучевой артерии и головной вены на уровне запястья. Это обычно называют фистулой Чимино на основе оригинальной фистулы, созданной доктором Джеймсом Чимино в 1966 году. Создание дистального свища технически просто. Дистальная проходимость через год составляет приблизительно от 50% до 80%.Учет более низкой скорости кровотока, достижимой во время диализа в этом дистальном участке. Использование этого дистального участка доступа сохраняет более проксимальные сосуды для последующих попыток создания свища.

Когда имеется недостаточная дистальная головная вена для образования дистального свища, планируется проксимальный вариант. Таких вариантов два. Первый — это плече-головной свищ, который представляет собой анастомоз между плечевой артерией и головной веной в проксимальном отделе предплечья. Второй — плече-базиликовая фистула, которая представляет собой анастомоз между плечевой артерией и базиликовой веной в плече.В этих местах можно использовать протезирование для создания свища. Годовая проходимость этих проксимальных свищей колеблется от примерно 70% до 85%. Есть некоторые технические соображения. Плече-базиликовый свищ создается на большей глубине в зависимости от естественного положения сосудов и часто требует второй процедуры поверхностной обработки, чтобы вывести свищ на глубину 6 мм от кожи. Доказано, что одноэтапная брахио-базиликатная фистула имеет схожую проходимость и частоту осложнений, однако не является стандартной методикой, принятой повсеместно.Проксимальные свищи связаны с более высоким уровнем осложнений, чем образование дистальных свищей. К ним относятся недостаточное созревание свища, синдром обкрадывания, стеноз, тромбоз и изменения сердечного выброса.

Для создания различных типов свищей требуется несколько этапов. Этапы создания любого свища включают предоперационную оценку сосудистой сети, возможное извлечение сосуда для транспозиции или использования аутогенного трансплантата, создание анастомоза, перевязку ветвей сосудов и закрытие раны.

Анастомоз между артерией и веной может быть выполнен одним из двух методов. Эти методы включают анастомоз из стороны в сторону или анастомоз из стороны в сторону артерии с концом вены. Близость и диаметр сосудистой сети являются определяющими факторами при рассмотрении любого метода, используемого для анастомоза. Анастомоз конец в конец больше не используется. Это связано с тем, что требуется перевязка дистального отдела кровотока, обычно лучевой артерии, и имеет более высокий уровень осложнений.

Созревание свища определяется обычно используемым Правилом шести для созревания свища.Сюда входят:

  • Скорость потока 600 мл в минуту

  • Диаметр более 6 мм

  • Менее 6 мм под кожей

  • Не менее 6 см вены для катетеризации

  • Тщательное обследование и ожидаемое созревание через шесть недель

Осложнения

Ранний АВ-тромбоз

Механический отказ вызывает ранний тромбоз Av.Это может привести к притоку или оттоку из фистулы, центральному стенозу или вену малого диаметра. При выявлении раннего атриовентрикулярного тромбоза требуется хирургическое вмешательство для исправления технической, механической ошибки. Этого можно избежать с помощью тщательного предоперационного планирования и обследования.

Поздний атриовентрикулярный тромбоз

Поздний атриовентрикулярный тромбоз обычно возникает из-за гиперплазии интимы. Ангиопластика, тромбэктомия и тромболизис tPA — это возможные вмешательства, которые можно попытаться спасти.

Венозная гипертензия

У пациентов может развиться венозная гипертензия, которая у 50% пациентов является вторичной по отношению к центральному стенозу. У пациента могут развиться симптомы отека конечностей, варикозного расширения вен, длительного кровотечения после сеансов диализа или повышения венозного давления во время диализа. Лечение направлено на лечение центрального стеноза. Это можно сделать с помощью эндоваскулярного лечения с ангиопластикой и стентированием. В случае неудачи можно использовать перевязку и альтернативную конечность.

Синдром артериального обкрадывания

Синдром кражи — это артериальная кровь, отводимая от руки. Симптомы различаются в зависимости от степени тяжести. Легкие симптомы могут усиливаться и проявляться только во время диализа. Лечение зависит от степени тяжести, легкие случаи могут разрешиться со временем. Однако более серьезные симптомы часто требуют перевязки доступа.

Ишемическая мономерная невропатия

IMN характеризуется острой болью, парестезией, слабостью или параличом сразу после образования AV фистулы.Ишемия нервов ограничена, поскольку IMN является разновидностью синдрома обкрадывания. Перевязка доступа предотвращает дальнейшее прогрессирование и необратимое повреждение нервов.

Псевдоаневризма

Возникают в результате повторной канюляции, приводящей к разрушению собственного сосуда или трансплантата с истончением кожи. Способы избежать развития псевдоаневризм — это вращающиеся места проколов. Большинство из них можно наблюдать без последствий. Ремонт включает иссечение пораженного участка и восстановление с помощью транспонированной вены или трансплантата.

Кровотечение, Серома, Инфекция

Кровотечение, инфекции и развитие серомы после хирургического вмешательства являются осложнениями, связанными не с образованием свища, а с операцией в целом. Кровотечение может усугубляться уремией, требующей применения DDAVP для контроля кровотечения у диализного пациента.

Клиническая значимость

Создание свищей является частью долгосрочного планирования доступа к гемодиализу у пациентов с ТПН. Междисциплинарный подход управляет планированием, созданием и сохранением фистулы.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Создание свищей является частью долгосрочного планирования доступа к гемодиализу у пациентов с ТПН. межпрофессиональный подход управляет планированием, созданием и сохранением фистулы. Перед планированием свища диализная медсестра должна посетить пациента и поставить на кровать знак, что руку нельзя использовать для кровопускания или измерения артериального давления. Пациента следует научить отказывать всем медицинским работникам в доступе к руке — это делается для защиты вен руки.Кроме того, хирург должен осмотреть пациента, чтобы определить тип и качество головной вены. Если вена не визуализируется, может потребоваться ультразвуковое исследование для картирования вены и документирования ее размера. Во всех случаях сначала следует попытаться вскрыть фистулу аутогенной веной. [5]

Рисунок

Вверху слева 2 изображения — Дуральная артериовенозная фистула типа 3 по Cognard видна на церебральной катетерной ангиографии с инъекциями правой общей сонной артерии в артериальную фазу, вид сбоку (вверху) и переднезадний вид (внизу).Внизу 2 изображения — церебральный катетер (подробнее …)

Ссылки

1.
Hamdan Z, As’ad N, Sawalmeh O, Shraim M, Kukhon F. Типы сосудистого доступа у гемодиализных пациентов в Палестине и факторы влияющие на их распространение: перекрестное исследование. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2019 январь-февраль; 30 (1): 166-174. [PubMed: 30804278]
2.
Pivin E, Cunha Moreira Da Silva FA, Calanca L, Deglise S, Pruijm M. [Сосудистый доступ пациентов, находящихся на гемодиализе — о чем должен знать лечащий врач?] Rev Med Suisse .2019 20 февраля; 15 (639): 439-443. [PubMed: 30785677]
3.
Siracuse JJ, Cheng TW, Arinze NV, Levin SR, Jones DW, Malas MB, Kalish JA, Rybin D, Farber A. Артериовенозные свищи табакерки имеют такие же результаты и проходимость, что и артериовенозные свищи запястья . J Vasc Surg. 2019 август; 70 (2): 554-561. [PubMed: 30837175]
4.
Вицелли А.К., Лок CE. Сосудистый доступ для гемодиализа у пожилых людей — все правильно. Kidney Int. 2019 Янв; 95 (1): 38-49. [PubMed: 30606427]
5.
Бэ Э, Ли Х, Ким Д. К., О К. Х., Ким И. С., Ан Си, Хан Дж. С., Мин С. И., Мин СК, Ким Х. К., Джу К. В.. Аутологичная артериовенозная фистула связана с лучшими результатами у пожилых пациентов, находящихся на гемодиализе. BMC Nephrol. 2018 Ноябрь 06; 19 (1): 306. [Бесплатная статья PMC: PMC6218981] [PubMed: 30400882]

Dialysis Clinic, Inc. — Hemodialysis Access

Для проведения любого вида диализного лечения требуется доступ. Доступ обеспечивает удобный вход в ваше тело. Доступ, необходимый для проведения перитонеального диализа, отличается от доступа, необходимого для проведения гемодиализа.Сосудистый доступ настолько важен, что его иногда называют «спасательным кругом». Правильный уход за доступом имеет важное значение для того, чтобы он продолжал работать и функционировал должным образом. Давайте посмотрим на разнообразие доступных доступов.

Сосудистый доступ для гемодиализа

Одним из важных шагов перед началом регулярных сеансов гемодиализа является подготовка сосудистого доступа, то есть места на вашем теле, откуда кровь удаляется и возвращается во время диализа. Доступ для диализа позволяет крови течь от вашего тела к диализатору для очистки, а затем обратно к вашему телу.Чтобы максимально увеличить количество очищаемой крови во время процедур гемодиализа, сосудистый доступ должен позволять вашей крови течь со скоростью, предписанной вашим врачом. В идеале сосудистый доступ должен быть открыт за несколько недель или месяцев до начала диализа. Раннее размещение сосудистого доступа даст достаточно времени для заживления и созревания доступа. Три основных типа сосудистого доступа для гемодиализа — это артериовенозный (AV) свищ, артериовенозный (AV) трансплантат и венозный катетер. Катетер для перитонеального диализа будет рассмотрен позже.

Артериовенозный или AV свищ

Атриовентрикулярный свищ требует заблаговременного планирования, поскольку для развития свища требуется некоторое время после операции — обычно от двух до шести месяцев. Правильно сформированный свищ с меньшей вероятностью, чем другие виды сосудистых доступов, приведет к образованию тромбов или инфицированию. Кроме того, правильно сформированные свищи, как правило, сохраняются на годы дольше, чем любой другой вид сосудистого доступа.

Хирург создает атриовентрикулярную фистулу, соединяя артерию непосредственно с веной, обычно в запястье или предплечье.Желательно, чтобы фистула располагалась в руке, которую вы используете меньше всего. Соединение артерии с веной вызывает приток большего количества крови в вену. Вы сможете почувствовать вибрацию или пульс крови, текущей через ваш доступ. Ощущаемую вибрацию иногда называют «гудением». Это чувство называется кайфом. Ваш лечащий врач также будет отслеживать кровоток в вашем доступе с помощью стетоскопа. Звук «свист», который слышен через стетоскоп, называется шумом (произносится как «варево»).Вы узнаете, как ежедневно проверять свой доступ, чтобы убедиться, что он работает правильно. Высокий кровоток из артерии через вену способствует расширению и укреплению доступа, что упрощает введение иглы при гемодиализе. Для развития свища требуется время. Вам нужно будет тренировать руку со свищом, чтобы помочь ей развиться. Во время операции вам дадут местный анестетик. В большинстве случаев процедуру можно проводить в амбулаторных условиях. Несмотря на то, что это предпочтительный доступ, небольшие вены или другие условия могут затруднить успешное прохождение фистулы у некоторых людей.Ваш хирург может заказать тест (картирование сосудов), чтобы проверить размер и качество ваших вен и кровоток, чтобы определить лучший доступ для вас. Эти и другие проблемы с сосудистым доступом можно исправить, если их выявить на ранних стадиях. Ваша медицинская бригада будет регулярно контролировать ваш доступ, чтобы помочь вам поддерживать его в нормальном состоянии и работать должным образом.

Вот некоторые ключевые моменты, которые следует учитывать перед установкой фистулы:

  • Рука, в которую будет помещен свищ, требует особого ухода, чтобы сохранить вены и увеличить шанс получить хорошо функционирующий свищ.Поэтому рекомендуется ограничить забор крови рукой, которая не будет получать свищ.
  • Некоторые пациенты могут улучшить состояние вен на руке, которые будут использоваться для их свищей, тренируя эту руку (сжимая мяч из мягкого пенопласта с помощью жгута, наложенного на верхнюю часть руки). Хотя этот подход работает не для всех пациентов, его все же стоит попробовать.

Техника петли

Чтобы сохранить AV фистулу, ваша медицинская бригада может внедрить специальную технику введения иглы, называемую техникой петли.Этот метод можно использовать только при AV-фистуле. Введение иглы в доступ называется канюляцией. Петля — это особый метод канюляции, при котором человек канюлирует AV-фистулу в одном и том же месте, под тем же углом и глубиной при каждом сеансе лечения. След представляет собой туннель, который создается за счет образования рубцовой ткани, похожей на отверстие, созданное в мочке уха для проколотой серьги. Этот след идет от поверхности вашей кожи к внешней стенке свища. Для петельной техники требуются специальные иглы.Как только след хорошо зажил, на пути иглы не останется ни нервов, ни тканей, которые могли бы причинить вам боль. Этот метод лучше всего подходит для человека, который выбирает самоканюлю (вставляя свои собственные иглы), или может использоваться персоналом клиники диализа. Также можно использовать несколько других методов канюляции, которые можно обсудить с вашим лечащим врачом.

Проблемы могут возникнуть даже при использовании надлежащих методов. Наиболее частая проблема с атриовентрикулярным свищом — это состояние, известное как стеноз, при котором происходит сужение кровеносного сосуда, что может привести к снижению кровотока или свертыванию крови.

Артериовенозный AV-трансплантат

Если у вас маленькие или слабые вены, которые не разовьются должным образом в свищ, вам может быть установлен сосудистый доступ, который соединяет артерию с веной с помощью синтетической трубки или трансплантата, имплантированного под кожу на руке. Трансплантат обычно представляет собой мягкую искусственную трубку, которая соединяется с артерией на одном конце и с веной на другом конце, позволяя крови течь через нее. Материал искусственного трансплантата используется для размещения иглы для доступа к крови во время гемодиализа.Трансплантату не нужно столько времени, чтобы развиваться, как свищу, поэтому его можно использовать раньше после установки, часто в течение двух-четырех недель. Волнение (вибрация, возникающая из-за высокого кровотока) также может ощущаться в трансплантате, а шум («свистящий» шум) можно услышать с помощью стетоскопа, если трансплантат функционирует должным образом. Вы узнаете, как ежедневно проверять свой доступ, чтобы убедиться, что он работает правильно. По сравнению с правильно сформированными свищами у трансплантатов, как правило, больше проблем со свертыванием крови и инфекций, и они требуют более ранней замены.Однако ухоженный трансплантат может прослужить несколько лет.

АВ-трансплантат

Уход за сосудистым доступом (свищами и трансплантатами)

Ниже перечислены некоторые вещи, которые вам необходимо знать, чтобы заботиться о сосудистом доступе.

  • Узнайте у своего хирурга, в каком направлении течет кровь в вашем доступе и в какой области вводятся артериальная игла и венозная игла.
  • Чтобы развить новый свищ, обязательно тренируйте руку доступа, сжимая шарик из пенопласта или используя ручные захваты в соответствии с указаниями.Это помогает свищу правильно развиваться.
  • Всегда держите доступ в чистоте.
  • Проверяйте «острые ощущения» (вибрацию) в вашем доступе каждый день. «Волнение» говорит вам, что кровь течет через ваш доступ, как и должно быть. Если вы не чувствуете «острых ощущений», вам следует позвонить нефрологу или медсестре.
  • Ежедневно промывайте кожу над доступом водой с мылом, чтобы снизить риск заражения.
  • Ваше место доступа должно использоваться только для лечения диализа.
  • Не позволять брать кровь из доступа.
  • Не позволяйте никому надевать манжету для измерения кровяного давления на вашу руку доступа.
  • Будьте осторожны, не ударьте и не перережьте доступ.
  • Не царапайте место доступа, так как царапины могут увеличить риск заражения, если поверхность кожи будет повреждена.
  • Не надевайте украшения или тесную одежду на место доступа.
  • Не спите, положив руку доступа под голову или тело.
  • Не поднимайте тяжелые предметы, не переносите детей и не давите на рычаг доступа.
  • Сообщите о любых областях вашего трансплантата или фистулы, которые выглядят выступающими или раздувающимися. Это называется аневризмой. Кожа над аневризмой может выглядеть тонкой и блестящей.
  • Следите за признаками и симптомами инфекции. Если вы заметили какие-либо из перечисленных ниже симптомов на своем участке доступа, обязательно сообщите о них своему нефрологу или медсестре.
  • Покраснение
  • Нежность
  • Гной или дренаж
  • Лихорадка

Подготовка к канюляции (иглы)

Когда иглы вводятся в сосудистый доступ для гемодиализа, это называется канюляцией.Правильная канюляция — важный фактор в поддержании здоровья и правильной работы доступа. Персонал диализа обучен правильно вводить иглы. Давайте посмотрим, как работают иглы. Одна игла забирает кровь из сосудистого доступа, а другая возвращает вам очищенную кровь. Иглы большие, чтобы обеспечить нормальный кровоток при диализе. Чем лучше кровь поступает в диализатор, тем лучше будет очищаться ваша кровь. Степень дискомфорта, который вы испытываете при каждом введении иглы, варьируется от человека к человеку.В вашем учреждении могут быть предложены различные методы для уменьшения дискомфорта, который вы можете испытывать. Важно поделиться своими опасениями с диализным персоналом, чтобы они могли сделать введение иглы более удобным для вас. Вы даже можете научиться делать это сами! Спросите своего нефролога или медсестры, хотите ли вы научиться держаться самостоятельно. Это называется самоканюляцией.

Катетеры

Катетер — это гибкая полая трубка, вставляемая в большую вену на шее, груди или ноге рядом с пахом, которая позволяет крови течь в ваше тело и выходить из него.Катетер чаще всего используется в качестве временного диализного доступа. На вашем теле есть несколько мест, куда можно установить катетер. Наиболее распространены:

  • Внутренний яремный катетер — вставляется в яремную вену сбоку шеи.
  • Подключичный катетер — вводится в подключичную вену под ключицей на груди.
  • Бедренный катетер — устанавливается в большую вену на ноге рядом с пахом.

Катетер имеет две камеры для двустороннего потока крови.Одна камера позволяет крови вытекать из очищаемого тела, а другая камера позволяет очищенной крови возвращаться в тело. Катетеры содержат место выхода, где катетер выходит из кожи. Это покрывается повязками или другими повязками. Эти повязки необходимо менять и всегда держать в чистоте и сухости. Некоторые катетеры требуют наложения швов в месте выхода, где катетер выходит из вашей кожи, чтобы удерживать катетер на месте. Некоторые катетеры проходят под кожей и имеют небольшую выпуклость возле места выхода, называемую «манжетой».”Манжета остается под кожей и помогает удерживать катетер на месте и помогает предотвратить инфекцию.

Катетеры

не являются идеальным постоянным доступом, но, если ваше заболевание почек быстро прогрессирует или вы ждете, пока постоянный доступ созреет или заживет, вам может потребоваться установить катетер в качестве временного доступа. Тип установленного вами катетера обычно зависит от того, как долго вам понадобится катетер.

Катетеры обычно не пропускают большой объем крови к диализатору, что может привести к менее эффективному лечению.Катетеры могут свернуться, инфицироваться и вызвать сужение вен (стеноз), в которые они помещены. Однако, если вам нужно немедленно начать гемодиализ, катетер будет работать в течение нескольких недель или месяцев, пока не появится постоянный доступ.

У некоторых людей операция по поводу фистулы или трансплантата оказывается безуспешной, и им необходимо использовать постоянный катетер в качестве долгосрочного доступа. Катетеры, которые понадобятся более трех недель, предназначены для прокладки туннеля под кожей для повышения комфорта и уменьшения осложнений.Даже туннельные катетеры подвержены инфицированию. У катетера будет место выхода, на которое наложена защитная повязка. Эти повязки необходимо менять и всегда держать сухими.

Артериовенозный (AV) свищ — Золотой стандарт доступа для гемодиализа

Когда функция почек падает ниже 10–15 процентов от нормы, необходимо лечение диализом или трансплантация почки. Существует два типа диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ (ПД).Оба метода диализа могут заменить функцию почек по очистке крови от токсинов и удалению лишней жидкости.

Гемодиализ очищает кровь, удаляя ее из организма и пропуская через диализатор или искусственную почку. Тип доступа, которым обладает человек, важен для получения наилучшего возможного диализа. Идеальные типы доступа — артериовенозный (AV) трансплантат и AV-фистула.

Артериовенозный (АВ) трансплантат для гемодиализа

Артериовенозный (АВ) трансплантат создается путем соединения вены с артерией с помощью мягкой пластиковой трубки.После заживления трансплантата проводят гемодиализ, помещая одну иглу в артериальную сторону, а другую — в венозную сторону трансплантата. Трансплантат позволяет увеличить кровоток.

Артериовенозный (AV) свищ для гемодиализа

Свищ, используемый для гемодиализа, представляет собой прямое соединение артерии с веной. После образования свищ становится естественной частью тела. Как только свищ полностью созреет, он обеспечивает хороший кровоток, который может сохраняться десятилетиями.Может пройти от нескольких недель до нескольких месяцев, прежде чем свищ будет готов к использованию для гемодиализа.

Свищ — золотой стандарт доступа

Национальный фонд почек (NKF), Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) и граждане диализных пациентов (DPC) согласны с тем, что свищи являются лучшим типом сосудистого доступа.

Фистула является «золотым стандартом», потому что:

  • Снижает риск заражения
  • Имеет меньшую склонность к свертыванию
  • Обеспечивает больший кровоток и сокращает время лечения
  • Работает дольше, чем другие типы доступа
  • Обычно дешевле поддерживать

В то время как AV-свищ является предпочтительным доступом, некоторые люди не могут иметь свищ.Если сосудистая система сильно повреждена, нельзя пытаться создать свищ. Некоторые из недостатков свищей:

  • Выпуклость на участке доступа
  • Длительное созревание или полное отсутствие созревания

Лечение свищей

Чистота

Чистота — это один из способов сохранить свой свищ незараженным.Следите за инфекциями, которые часто можно обнаружить при появлении боли, болезненности, отека или покраснения вокруг области доступа. Если вы заметили жар, обратитесь к врачу.

Неограниченный кровоток

Любое ограничение кровотока может вызвать тромбообразование. Вот несколько советов, которые помогут избежать ограничений:

  • Избегайте тесной одежды или украшений в зоне доступа.
  • Не переносите тяжелые предметы в зону доступа.
  • Измерьте артериальное давление и возьмите кровь из недоступной руки.
  • Не спите, подложив руку под голову или подушку.
  • Ежедневно проверяйте пульс в вашем доступе.

Вибрация крови, проходящей через вашу руку, называется «трепетом», который вы должны проверять несколько раз в день. Если «дрожь» изменится или прекратится, возможно, образовался тромб.Если это произойдет, немедленно обратитесь к своему врачу или специалисту по диализу.

Используя стетоскоп или приложив ухо к доступу, вы можете услышать звук крови, текущей через доступ. Если звук становится громче, возможно, ваши кровеносные сосуды сужаются.

Хорошая игла

Согласно Национальному институту диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK), техника лестницы и петли — это стратегии использования иглы для удаления фистулы.

Лестничная техника требует, чтобы вы или ваш лечащий врач каждый раз «вставляли» свищ вертикально в новом месте. Это называется «лазанье», и оно избавляет вас от ослабления определенной области, неоднократно заедая ее.

При петельной технике игла игла ограничивается одним местом, которое используется многократно и позволяет избежать травм.

Если у вас есть вопросы о доступе, поговорите со своим врачом или бригадой диализных медицинских работников.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Диализ и удаление свищей / трансплантатов и вмешательства

Диализные вмешательства по удалению фистулы / трансплантата улучшают кровоток в фистуле и трансплантатах — соединениях искусственных кровеносных сосудов, используемых для облегчения диализа почек, лечения, при котором используется специальный аппарат для удаления отходов из организма.Эти соединения могут закупориваться или сужаться и требуют ангиопластики и стентирования сосудов или катетер-направленного тромболизиса.

Ваш врач расскажет вам, как подготовиться и будете ли вы госпитализированы. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете. Вам могут посоветовать прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов за несколько дней до процедуры.Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье.

Что такое диализ и удаление фистулы / трансплантата и вмешательства?

Диализное удаление свища / трансплантата и вмешательства представляют собой минимально инвазивные процедуры, выполняемые для улучшения или восстановления кровотока в свищах и трансплантатах, помещенных в кровеносные сосуды диализных пациентов.

Диализ — это процесс, используемый для лечения пациентов, почки которых не работают должным образом.Он включает в себя специальный аппарат и трубки, которые удаляют кровь из организма, очищают его от отходов и лишней жидкости, а затем возвращают обратно в организм.

Чтобы человек мог пройти диализ, врач сначала создает доступ к его или ее кровеносному сосуду, используя один из трех методов:

  • фистула, которая образуется путем соединения артерии и вены, чтобы образовался более крупный кровеносный сосуд с высоким потоком.
  • трансплантат, в котором мягкая пластиковая трубка помещается между артерией и веной, создавая искусственный кровеносный сосуд с высоким потоком.
  • катетерный доступ, при котором узкая пластиковая трубка вводится в большую вену на шее или паху.

Когда свищи и трансплантаты закупориваются или сужаются, что может помешать пациенту пройти диализ, интервенционные радиологи используют вмешательства с визуализацией для решения проблемы:

  • Катетерный тромболизис, при котором сгустки крови, накапливающиеся в свищах и трансплантатах, растворяются путем инъекции лекарства.
  • Катетерная механическая тромбэктомия , при которой сгусток физически удаляется или измельчается.
  • Ангиопластика и стентирование сосудов, при которых используются механические устройства, такие как баллоны, для раскрытия свищей и трансплантатов, помогая им оставаться открытыми. После удаления баллона может быть имплантирована небольшая трубка из проволочной сетки, называемая стентом, чтобы сохранить фистулу или трансплантат открытыми, если только ангиопластика не удалась.

вверх страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Эти процедуры используются для лечения:

  • сужение диализной фистулы или трансплантата.При снижении кровотока в трансплантате или фистуле может быть выполнена ангиопластика или ангиопластика со стентированием сосудов.
  • Тромбоз диализных свищей или трансплантатов. Когда кровь не течет плавно, она может начать свертываться, превращаясь из текучей жидкости в полутвердый гель, называемый тромбом или тромбом. Когда сгустки крови в фистуле или трансплантате препятствуют проведению диализа, может быть выполнена катетер-направленная тромбэктомия (удаление сгустка) или тромболизис препаратами, растворяющими сгусток.

вверх страницы

Как мне подготовиться?

Расскажите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, включая травяные добавки. Перечислите любые аллергии, особенно на местный анестетик, общая анестезия, или контрастные материалы. Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов перед процедурой.

Сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Женщины всегда должны сообщать об этом своему врачу и технологу. если они беременны.Врачи не будут проводить много анализов во время беременности, чтобы не подвергнуть плод радиации. Если рентгеновский снимок необходим, врач примет меры, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на ребенка. См. Страницу «Безопасность при рентгенографии, интервенционной радиологии и процедурах ядерной медицины» для получения дополнительной информации о беременности и рентгеновских лучах.

Вы получите конкретные инструкции о том, как подготовиться, включая любые изменения, которые вам необходимо внести в свой обычный график приема лекарств.

Медсестра даст вам халат, который вы наденете во время процедуры.

вверх страницы

Как выглядит оборудование?

В этих процедурах могут использоваться рентгеновское оборудование, баллонный катетер, катетер, проводник, оболочка, стент и медицинское устройство, которое разрушает или растворяет сгустки крови.

В этом исследовании обычно используется рентгенографический стол, одна или две рентгеновские трубки и видеомонитор. Рентгеноскопия преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения. Врачи используют его для наблюдения и руководства процедурами. Рентгеновский аппарат и детектор, подвешенный над столом для осмотра, производят видео.

Баллонный катетер — это длинная тонкая пластиковая трубка с маленьким баллоном на конце. Стент — это небольшая трубка из проволочной сетки. Воздушные шары и стенты бывают разных размеров, чтобы соответствовать размеру пораженного кровеносного сосуда.

Катетер — это длинная тонкая полая пластиковая трубка, толщиной примерно с нить спагетти. Эти катетеры сконструированы таким образом, чтобы лекарства, растворяющие кровь, могли успешно доставляться внутрь сгустка крови. Также существуют медицинские устройства, которые можно использовать для механического растворения сгустков.Ваш интервенционный радиолог решит, какая методика вам больше всего подходит.

Направляющий провод — это тонкая проволока, используемая для направления диагностического катетера, баллонного катетера для ангиопластики и сосудистого стента. Оболочка — это сосудистая трубка, помещаемая в фистулу или трансплантат и позволяющая легко заменять катетер во время этих процедур.

Стенты — это специально разработанные металлические сетчатые трубки, которые сжимаются, когда их вставляют в тело, а затем расширяются внутри сосуда, чтобы поддерживать стенки открытыми.В некоторых случаях стент может иметь покрытие из искусственной ткани.

Для этой процедуры может использоваться другое оборудование, в том числе внутривенная линия (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, которые контролируют ваше сердцебиение и артериальное давление.

вверх страницы

Как работает процедура?

Ангиопластика и стентирование сосудов : Под контролем визуализации надувной баллон, установленный на кончике катетера, вводится через кожу в свищ или трансплантат и продвигается к закупорке.Там баллон надувается и сдувается. В этом процессе баллон расширяет стенку вены или артерии, увеличивая кровоток через свищ или трансплантат. Для удержания сосуда в открытом состоянии может быть установлен стент.

Катетер-направленная тромбэктомия или тромболизис : Используя рентгеновский контроль и контрастное вещество, которое помогает показать кровеносный сосуд, ваш интервенционный радиолог введет катетер через кожу в сосуд (артерию или вену) и направит это к тромбозу или закупорке.Затем сгусток крови растворяется одним из двух способов:

  • путем доставки лекарства непосредственно к сгустку крови (тромболизис).
  • , поместив на место механическое устройство для разрушения сгустка (тромбэктомия).

вверх страницы

Как проходит процедура?

Эта процедура часто проводится в амбулаторных условиях. Однако некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после процедуры. Спросите своего врача, нужно ли вам быть госпитализированным.

Вы лягте на стол процедур.

Врач или медсестра могут подключить вас к мониторам, которые отслеживают вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра или технолог вставит внутривенную (IV) трубку в вену на руке или руке, чтобы ввести успокаивающее средство. В этой процедуре может использоваться умеренная седация. Не требует дыхательной трубки. Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Медсестра стерилизует участок вашего тела, куда будет вставлен катетер.Они стерилизуют и накроют эту область хирургической простыней.

Ваш врач обезболит пораженную область с помощью местного анестетика. Это может ненадолго обжечься или пощекотать кожу, прежде чем область онемеет.

Врач сделает очень маленький разрез кожи в этом месте.

Ангиопластика и стентирование сосудов: После местной анестезии в фистулу или трансплантат сначала вводится интродьюсер или короткая трубка. Эта трубка аналогична по размеру иглам, используемым во время обычных сеансов диализа.

Затем под контролем рентгена катетер вводится через интродьюсер и продвигается вперед, пока не достигнет места закупорки. Как только катетер будет на месте, будет введено контрастное вещество и будет сделана ангиограмма или рентген заблокированного сосуда, чтобы помочь определить место закупорки.

Затем с помощью рентгеновского контроля к участку будет перемещен проволочный проводник, а затем катетер с баллонным наконечником. Как только он достигнет засора, воздушный шар надувается на короткое время.Один и тот же участок можно повторно обработать одним и тем же баллоном, другим баллоном или баллон можно переместить в другие участки.

Будут сделаны дополнительные рентгеновские снимки, чтобы определить, насколько улучшился кровоток. Когда интервенционный радиолог убедится, что сосуд достаточно открыт, баллонный катетер, проволочный проводник и катетер будут удалены.

Многие процедуры ангиопластики также включают установку стента, небольшой гибкой трубки из проволочной сетки.Стенты устанавливаются и расширяются с помощью баллона. Когда баллон сдувается и удаляется, стент остается постоянно на месте, действуя как каркас, удерживая сосуд в открытом состоянии.

Если в руку или запястье был вставлен чехол, его обычно удаляют в конце процедуры.

Катетерный тромболизис: Ваш интервенционный радиолог под рентгеновскими лучами вставит катетер через кожу в свернувшуюся диализную фистулу или трансплантат.

Ваш интервенционный радиолог определит, будет ли тромб лучше вылечить препаратом, растворяющим сгусток, путем его разрушения механическим устройством или и тем, и другим.

При химическом тромболизисе лекарства, растворяющие сгустки, доставляются через катетер в течение нескольких или нескольких минут. Удаление сгустка из сосуда с помощью химического тромболизиса или механического устройства — это относительно быстрая процедура (обычно выполняется менее чем за час) и, как правило, не требует длительного пребывания в больнице.

По завершении процедуры врач удалит катетер и надавит, чтобы остановить кровотечение. Иногда ваш врач может использовать закрывающее устройство, чтобы закрыть небольшое отверстие в артерии.Это позволит вам перемещаться быстрее. На коже не видно швов. Медсестра закроет это крохотное отверстие на коже повязкой.

Врач или медсестра удалит вашу капельницу перед вашим отъездом домой.

вверх страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Врач или медсестра прикрепят к вашему телу устройства для контроля сердечного ритма и артериального давления.

Вы почувствуете легкое ущемление, когда медсестра вводит иглу в вашу вену для внутривенного введения и вводит местный анестетик.Чаще всего ощущения возникают в месте разреза кожи. Врач обезболит эту область с помощью местного анестетика. Вы можете почувствовать давление, когда врач вводит катетер в вену или артерию. Однако серьезного дискомфорта вы не ощутите.

Если в процедуре используется седация, вы почувствуете себя расслабленным, сонным и комфортным. Вы можете бодрствовать, а можете и не бодрствовать, в зависимости от того, насколько глубоко вы находитесь под действием седативных препаратов.

Вы можете почувствовать легкое давление, когда врач вставляет катетер, но не вызывает серьезного дискомфорта.

Когда контрастное вещество проходит через ваше тело, вы можете почувствовать тепло. Это быстро пройдет.

Ангиопластика и стентирование сосудов: Пациенты часто испытывают некоторый дискомфорт при надувании баллона из-за растяжения кровеносного сосуда. Дискомфорт более выражен, когда вены расширены, как это обычно бывает при процедурах диализного доступа. Ваш дискомфорт должен уменьшиться по мере того, как воздушный шар спущен.

После процедуры ваше место доступа к фистуле или трансплантату будет проверено на кровотечение или опухоль, а также будет контролироваться ваше кровяное давление и частота сердечных сокращений.

По возвращении домой вам следует отдохнуть и не поднимать тяжелые предметы и не заниматься физическими упражнениями в течение как минимум 24 часов. Вам следует избегать курения постоянно (поскольку это основная причина атеросклероза). Если кровотечение начинается там, где был введен катетер, вам следует лечь, надавить на это место и вызвать врача. О любом изменении цвета ноги или руки (в зависимости от того, где находится доступ для диализа), а также о любой боли или ощущении тепла в области, где был введен катетер, следует незамедлительно сообщать своему врачу.

После ангиопластики или процедуры установки стента вам может быть рекомендовано принимать одно или несколько лекарств (например, аспирин или антикоагулянты, такие как Плавикс®, Ловенокс® или Кумадин®) в течение определенного периода времени. Эти лекарства могут предотвратить образование тромбов в месте лечения во время заживления. Эффект от Coumadin® будет контролироваться с помощью частых анализов крови.

В общем, магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть безопасно выполнена после установки стента, но убедитесь, что вы уведомили отделение МРТ о том, что вам недавно установили стент.Хотя используемые сегодня стенты могут считаться безопасными для МРТ, вам может потребоваться несколько недель после установки стента для обеспечения безопасности МРТ. Металлоискатели не повлияют на стент.

Катетерный тромболизис: Некоторые пациенты испытывают побочные эффекты после тромболизиса. Боль является наиболее распространенным заболеванием, и ее легко контролировать с помощью обезболивающих, вводимых перорально или через капельницу.

вверх страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

После завершения процедуры интервенционный радиолог скажет вам, удалась ли процедура.

Ваш интервенционный радиолог может порекомендовать вам повторный визит.

Это посещение может включать в себя медицинский осмотр, визуализацию и анализы крови. Во время контрольного визита сообщите своему врачу, если вы заметили какие-либо побочные эффекты или изменения.

вверх страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Преимущества

  • Никакого хирургического разреза не требуется — только небольшой разрез на коже, который не требует наложения швов.

Ангиопластика и стентирование сосудов:

  • Эти процедуры выполняются под местной анестезией; Большинству пациентов общая анестезия не требуется.
  • Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности вскоре после процедуры.

Катетер-направленный тромболизис:

  • Катетер-направленный тромболизис может значительно улучшить кровоток и уменьшить или устранить связанные симптомы и эффекты без необходимости в более инвазивной хирургии.
  • Тромболизис — это безопасный и высокоэффективный способ восстановления кровообращения, заблокированного сгустком.
  • Тромболизис менее инвазивен, чем обычная открытая операция по удалению сгустков, и пребывание в больнице относительно недолгое.Кровопотеря меньше, чем при традиционном хирургическом лечении, и нет очевидного хирургического разреза.

Риски

  • Любая процедура, которая проникает через кожу, несет в себе риск инфицирования. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, составляет менее одного случая на 1000.
  • Существует очень небольшой риск аллергической реакции, если в процедуре используется инъекция контрастного вещества.
  • Любая процедура, при которой катетер помещается в кровеносный сосуд, сопряжена с определенным риском.Эти риски включают повреждение кровеносного сосуда, синяк или кровотечение в месте прокола, а также инфекцию. Врач примет меры предосторожности, чтобы снизить эти риски.

Ангиопластика и стентирование сосудов

  • Серьезные осложнения после ангиопластики встречаются редко. Однако введение катетера может привести к повреждению артерии или вены. Баллон также представляет опасность образования тромбов или разрыва артерии или вены.
  • Когда выполняется ангиопластика, закупорки могут повторяться, хотя большинство этих артерий можно снова успешно открыть.Это также может произойти, когда стент помещается в артерию во время ангиопластики.
  • Сильное кровотечение из места введения катетера может потребовать приема специальных лекарств или переливания крови.
  • Относительно редкое осложнение, связанное с баллонной ангиопластикой, — это резкое закрытие или окклюзия сосуда. Эта закупорка в области, обработанной баллонной ангиопластикой, обычно возникает в течение 24 часов после процедуры. Если это произойдет, может потребоваться обработка сосудов лекарствами для растворения сгустков с последующей ангиопластикой или стентированием.В некоторых случаях может потребоваться экстренное шунтирование.
  • Другие редкие осложнения включают сердечный приступ и внезапную сердечную смерть.
  • Контрастный материал, используемый во время этих процедур, может вызвать почечную недостаточность, снижение функции почек, особенно если уже имеется некоторая степень снижения функции почек.
  • Существует риск повреждения свища или трансплантата. Если свищ или трансплантат перестают работать, может потребоваться установка нового доступа, включая возможное размещение диализного катетера.

Катетер-направленный тромболизис

  • Существует риск заражения после тромболизиса, даже если был назначен антибиотик.
  • Каждый раз, когда используются антикоагулянты или тромболитики, существует риск кровотечения в другом месте тела. Наиболее серьезным осложнением является внутричерепное кровотечение или кровотечение в голове, которое может привести к инсульту.
  • В некоторых случаях материал, блокирующий ваш сосуд, может переместиться в другую часть сосудистой системы.Обычно это лечится дополнительным тромболизисом, но иногда может потребоваться операция.
  • Существует риск повреждения почек у пациентов с диабетом или другим ранее существовавшим заболеванием почек.

вверх страницы

Каковы ограничения диализа, удаления фистулы / трансплантата и вмешательств?

Некоторые закупорки вен или артерий слишком трудно открыть с помощью катетеров и баллонов. Чтобы обойти закупорку, может потребоваться операция.В этом случае может потребоваться установка диализного катетера в шейную вену, чтобы вы могли временно пройти диализ до тех пор, пока хирург не сможет исправить или пересмотреть диализный свищ или трансплантат.

вверх страницы

Дополнительная информация и ресурсы

Эта страница была рецензирована 23 января 2019 г.

Часто задаваемые вопросы о хирургии диализного доступа

Что такое хирургия диализного доступа?

Диализ, либо гемодиализ, либо перитонеальный диализ, является жизненно важной процедурой, заменяющей функцию почек при отказе органов.Для лечения диализом врачи должны установить связь между диализным оборудованием и кровотоком пациента. Операция диализного доступа создает сосудистое отверстие, поэтому можно ввести иглу для гемодиализа или абдоминальный катетер для перитонеального диализа.

Есть несколько способов установить доступ для диализа. Ваш нефролог (нефролог) и хирург будут работать с вами, чтобы решить, какой тип доступа обеспечит вам наилучший долгосрочный диализ.

Кто выполняет процедуру диализного доступа?

Установление диализного доступа — это инвазивная (хирургическая) процедура, которую могут выполнять нефрологи, интервенционные радиологи и хирурги. Командные усилия помогают обеспечить отличное обслуживание пациентов, уход и долгосрочные результаты. Центр доступа к диализу в BIDMC укомплектован ведущими нефрологами, интервенционными радиологами и хирургами-трансплантологами Бостона. В команду также входят медсестра-координатор по доступу к диализу и социальные работники.Мы регулярно встречаемся, чтобы обеспечить вам лучший уход, который может предложить каждая специальность.

Какой вид процедуры диализного доступа необходим для гемодиализа?

Гемодиализ обеспечивает циркуляцию крови через устройство вне вашего тела для удаления токсинов и лишней жидкости, а также для корректировки электролитов, таких как калий, натрий, фосфат и кальций, и это лишь некоторые из них. Затем машина закачивает очищенную кровь обратно в ваше тело. Кровь выходит и возвращается к телу через катетер, длинный кусок силиконовой трубки, помещенный в шею, грудь или ногу.Катетер используется для быстрого доступа к сосудам (кровотоку), если вам необходимо немедленно начать диализную терапию. Или медсестры, работающие на диализе, могут получить доступ к кровотоку, вставив две иглы в фистулу или трансплантат, который был ранее создан для этой цели.

Как устанавливаются катетеры?

Катетеры бывают двух видов: временные и постоянные. Временные катетеры проникают под кожу и напрямую входят в венозную систему. Постоянные катетеры также проникают в кожу, но затем проходят туннель под кожей на несколько дюймов, прежде чем окончательно попасть в венозную систему.Туннелирование катетера снижает риск заражения.

Любой медицинский работник может установить временный катетер, используя местную анестезию и минимальную седацию, чтобы облегчить небольшой дискомфорт. Однако для установки постоянных катетеров необходим хирург в операционной или интервенционный радиолог в хирургическом кабинете. Во время процедуры врачи используют рентгеноскопию (непрерывный рентген), чтобы убедиться, что катетер установлен правильно. Для удаления постоянных катетеров требуется небольшая процедура, тогда как временные катетеры можно просто вытащить.

Безопасны ли катетеры для длительного использования?

Длительный доступ к катетеру может привести к множественным осложнениям, наиболее частым из которых является инфекция. Даже при отличной технике размещения бактерии могут попадать в кровоток непосредственно через катетер во время диализа. Бактерии из кожи также могут перемещаться по катетеру и попадать в кровоток. При катетерной инфекции у людей возникает высокая температура и озноб, и им требуется немедленное лечение. Обычно врачи должны удалить катетер, чтобы организм мог бороться с инфекцией.

Еще одним возможным осложнением длительного использования катетера является повреждение основных сосудов грудной клетки, что может привести к стенозу (сужению) или тромбозу (свертыванию) вен. Этот тип повреждения обычно является необратимым, и сосуд, а также рука на стороне сосуда могут больше не использоваться для доступа к диализу.

Из-за этих возможных осложнений врачи делают все возможное, чтобы избежать длительного использования катетера.

Что такое атриовентрикулярный свищ?

Лучший способ обеспечить длительный доступ к гемодиализу — это построить артериовенозный (AV) свищ.AV-фистула — это хирургически установленный «шунт»; то есть артерия пришивается непосредственно к вене. Артерия — это сосуд высокого давления, который уносит кровь от сердца и доставляет питательные вещества и кислород к тканям. Вена — это сосуд низкого давления, по которому кровь возвращается к сердцу, чтобы процесс начинался заново.

Когда артерия и вена сшиваются, кровь под высоким давлением не достигает тканей, а вместо этого отводится в вену и обратно к сердцу. Со временем вена будет расширяться, переносить больше крови и становиться сильнее — процесс, который часто называют созреванием.По достижении зрелости медсестры могут легко получить доступ к вене с помощью игл для диализной терапии.

Где расположены AV-свищи и как долго они сохраняются?

Хирурги могут создать атриовентрикулярную фистулу на запястье, предплечье, внутренней поверхности локтя или плеча. При правильном построении и удовлетворительном созревании атриовентрикулярная фистула может функционировать в течение многих лет.

Как проводится операция по удалению AV фистулы?

Хирург обычно выполняет операцию в операционной. Вы получите местный анестетик (обезболивающее) в предполагаемом месте вместе с внутривенной седацией, чтобы расслабиться.Дискомфорт минимален, и вы даже можете заснуть во время 1-2-часовой процедуры. Хирургический разрез обычно составляет от 2 до 4 дюймов в длину. Обычно вы можете вернуться домой позже в тот же день. Свищу обычно требуется от 8 до 12 недель, чтобы вены расширились перед первым применением.

Несмотря на превосходную технику, у некоторых пациентов могут возникнуть осложнения после процедуры AV-фистулы. После операции может возникнуть инфекция, кровотечение, отек руки и / или покалывание в пальцах.Необычное, но серьезное осложнение может возникнуть, когда артериальная кровь, которая должна достигать руки, перенаправляется через свищ. Иногда свищ функционирует настолько хорошо, что недостаточно крови достигает руки, вызывая ишемию (недостаток кислорода). Это состояние называется «украсть» и обычно требует хирургической процедуры для создания нового доступа в другом месте.

Может ли у кого-нибудь быть атриовентрикулярная фистула?

К сожалению, не каждому пациенту подходит атриовентрикулярная фистула. Многочисленные уколы иглой для внутривенного введения жидкостей, анализа крови и / или лекарств могут со временем повредить вены, создавая рубцовую ткань, что может сделать невозможным создание AV-фистулы.Если вены повреждены или слишком малы, AV свищ не созреет или, что еще хуже, сгустится. В этой ситуации группа специалистов по диализному доступу рекомендует другие варианты, которые могут включать еще один свищ в другом месте, размещение катетера или артериовенозный трансплантат.

Что такое артериовенозный трансплантат?

Артериовенозный трансплантат — это еще одна форма диализного доступа, которую можно использовать, когда у людей нет подходящих вен для атриовентрикулярной фистулы. В этой процедуре хирурги соединяют артерию и большую вену в локте или подмышке с помощью трансплантата из синтетической ткани, сотканного для создания водонепроницаемой трубки.Трансплантат часто используется для восстановления кровеносных сосудов или выполнения обхода кровеносных сосудов при возникновении закупорки, а также очень хорошо работает для установления доступа для диализа.

Как создается атриовентрикулярный трансплантат?

Создание атриовентрикулярного трансплантата — это хирургическая процедура, которая требует небольшого разреза в предполагаемом месте. Хирурги пришивают трансплантат к артерии и туннелируют его прямо под кожей, образуя петлю обратно к начальному разрезу, где он затем пришивается к вене. Длинная петля дает диализным медсестрам пространство для доступа к трансплантату.AV-трансплантаты можно безопасно использовать примерно через две недели, так как созревание сосудов не требуется. Срок службы трансплантатов составляет примерно 2–3 года, но часто они могут длиться дольше. Однако АВ-трансплантаты могут быть более опасными, чем АВ-свищи. Кровь более склонна к свертыванию в трансплантатах, потому что они сделаны из протезного (чужеродного) материала. Когда это происходит, интервенционные процедуры могут удалить сгусток и восстановить кровоток для диализа.

Осложнения, связанные с AV-трансплантатом, аналогичны осложнениям при AV-фистулах: кровотечение, тромбоз (свертывание), кража и из-за протезной природы трансплантата, инфекция.Зараженные трансплантаты должны быть немедленно удалены, а после того, как инфекция исчезнет, ​​разработано новое место доступа.

Какой тип процедуры диализного доступа необходим для перитонеального диализа?

Хирурги должны поместить длинную силиконовую трубку, называемую катетером Тенкхоффа, в брюшную полость, прежде чем можно будет начать перитонеальный диализ. Хирург в операционной устанавливает трубку с помощью местного анестетика и седативного средства внутривенно. Сделав небольшой разрез в брюшной полости, хирург продвигает трубку глубоко в нижнюю часть брюшной полости (мембрана, выстилающая внутреннюю часть живота), продвигает трубку под кожу на несколько дюймов и выводит трубку через кожу. в другом месте, а затем хирургическим путем закрывает начальный разрез.Стерильная повязка закрывает катетер, который остается снаружи тела.

Туннелирование катетера снижает вероятность инфицирования брюшной полости. Вас могут отпустить домой в день операции. Перитонеальный диализ можно начать после заживления разрезов, обычно через 2–4 недели после операции доступа.

Какие типы осложнений возможны при использовании катетера Тенкхоффа?

Осложнения, связанные с размещением катетера, могут включать кровотечение и повреждение толстого или тонкого кишечника или кровеносных сосудов брюшной полости.Хотя эти проблемы необычны, они могут потребовать дополнительных корректирующих операций. После начала перитонеального диализа осложнения, связанные с повторным использованием катетера, включают перитонит, который представляет собой инфекцию брюшной полости. Перитонит, который может быть довольно серьезным, обычно сопровождается болями в животе, лихорадкой и мутным раствором для перитонеального диализа. Если инфекция не поддается лечению антибиотиками, может потребоваться удаление катетера.

Когда следует проводить операцию по доступу к диализу?

Лучшим подходом является прохождение операции диализного доступа задолго до начала диализной терапии, что даст время созреванию места доступа и позволит избежать использования временных катетеров.Вам может понадобиться временный катетер, пока вы ждете, пока не заживет постоянный AV-фистула или AV-трансплантат.

Как группа специалистов по доступу к диализу оценивает долгосрочный успех людей?

Наша команда, в которую входят нефролог, интервенционный радиолог, хирург и координатор диализного доступа, проводит обширное физическое обследование для выявления сосудов, подходящих для создания AV-фистулы или трансплантата. Мы можем запросить дополнительные исследования, такие как ультразвук или даже исследование кровеносных сосудов в ваших руках и ногах.После того, как мы определимся с подходящим типом доступа, мы выбираем место. Обычно хирурги создают доступ для гемодиализа в предплечье вашей недоминантной руки. Если это место не подходит, мы можем использовать предплечье доминирующей руки или плечо вашей недоминантной руки выше локтя.

Кому мне позвонить для получения дополнительной информации?

Для получения дополнительной информации об Институте трансплантологии в Медицинском центре Beth Israel Deaconess, пожалуйста, позвоните по телефону 617-632-9700.

Дуплексная ультразвуковая оценка доступа к гемодиализу: подробный протокол

Описан подробный протокол для выполнения и интерпретации дуплексной ультразвуковой оценки доступа к гемодиализу.

1. Введение

Доступ — это спасательный круг для пациента, находящегося на гемодиализе, но его создание и поддержание является сложной задачей. Артериовенозный свищ (АВФ) давно признан предпочтительным доступом [1, 2]. Предоперационная оценка вен и артерий верхних конечностей с помощью дуплексного ультразвука является полезным дополнением к физикальному обследованию, особенно для тех пациентов, которые страдают ожирением, перенесли несколько операций доступа или по другим причинам их трудно хорошо обследовать, или для тех, у кого артериальные или венозные заболевания подозревается [3–5].После создания доступа продление функциональной проходимости может оказаться недостижимым из-за развития стенотических поражений, ведущих к тромбозу или неспособности созреть. Роль, которую играет дуплексный ультразвук как часть программы наблюдения, в настоящее время неясна [6, 7]. Тем не менее, дуплексная ультразвуковая визуализация хорошо подходит для оценки доступа к гемодиализу, поскольку трансплантаты и свищи являются поверхностными структурами. Этот метод позволяет идентифицировать и локализовать аномалии, которые могут потенциально угрожать функции доступа и проходимости.Выявление и коррекция аномалий доступа на ранних стадиях может улучшить продолжительность жизни и функционирование, поскольку кровоток <500 / куб.см / мин или стеноз> 50%, выявленный при дуплексном исследовании, коррелировал с тромбозом доступа в течение 6 месяцев [8]. Понимание информации, полученной при дуплексной оценке, может быть затруднено, поскольку более высокие скорости и турбулентный поток, характерные для доступа, обычно указывают на дисфункцию в периферических артериальных руслах. Детали, которые обычно не получаются при исследованиях артерий или вен, такие как размер и глубина канала, могут быть полезны для определения того, полностью ли созрел доступ.В этой статье описывается подробный протокол для выполнения и интерпретации дуплексной ультразвуковой оценки гемодиализного доступа, разработанный на основе нашего опыта в сосудистой лаборатории и операционной при создании и поддержании доступа.

2. Анатомические факты

Верхние конечности чаще всего используются для диализного доступа. Артериовенозный доступ (AVA) создается путем соединения вены с артерией (AV-свищ или AVF) или путем введения трубопровода, обычно из синтетического материала, между артерией и веной (AV-трансплантат или AVG).Это обеспечивает контур с высоким потоком, который может быть введен чрескожно для доступа к гемодиализу, когда он станет достаточно зрелым. Зрелый AVF превосходит AVG с точки зрения более высокой проходимости, отсутствия инфекции и снижения затрат на обслуживание [1, 2].

AV доступ обычно сопровождается трепетом или вибрацией из-за турбулентного потока внутри трансплантата или вены. Изменения острых ощущений могут указывать на проблему с трансплантатом. Слабый трепет может указывать на плохой приток артерий или стеноз артерии. Ощущение пульса, а не дрожи, может указывать на стеноз высокой степени на выходе из АВФ или при венозном анастамозе АВГ.Кроме того, значительное повышение венозного давления во время диализа может указывать на стеноз венозного анастамоза или вены оттока.

3. Показания для ультразвукового исследования

После создания доступ может работать некорректно. Хотя иногда физикальное обследование может прояснить проблему, ультразвуковое исследование может предоставить более подробную информацию, чтобы можно было спланировать коррекцию. В США [9] компенсация за проведение обследования обычно выплачивается по следующим показаниям:

аномальная функция свища, включая следующее: (i) затрудненная канюляция (ii) аспирация тромба (iii) повышенное венозное давление более 200 мм рт. на насосе 300 куб.см / мин (iv) увеличенное время рециркуляции на 15% или больше (v) низкая степень снижения содержания мочевины менее 60%.

клинические признаки и симптомы недостаточности атриовентрикулярного доступа, такие как следующие: (i) коллапс доступа, свидетельствующий о недостаточном артериальном притоке (ii) плохо созревший свищ (iii) потеря острых ощущений (iv) ишемия дистальных отделов конечностей (v) клинические признаки инфекции ( vi) образование периплантата, аневризма или псевдоаневризма. В некоторых случаях полное дуплексное ультразвуковое исследование может быть невозможно. Наличие постоянных катетеров, повязок, открытых ран или недавней операции может физически ограничить доступ к областям сканирования. Трансплантаты доступа с несколькими точками прокола могут иметь избыток рубцовой ткани или даже кальцификацию, что может ограничивать визуализацию некоторых областей трансплантата.Сильный отек или гематома могут снизить разрешение изображения и глубину проникновения ультразвукового луча. Наконец, контрактуры или другие причины неподвижности могут ограничивать способность пациента принимать правильное положение для наилучшего обзора.

4. Приборы

Обследование проводится с использованием дуплексного ультразвукового сканера с возможностью импульсного волнового и цветового доплеровского анализа и доплеровского спектрального анализа. Преобразователи могут быть изогнутыми, линейными или фазированными. Изогнутые и фазированные массивы используются для более глубоких изображений сосудов, таких как приточные артерии, центральные вены шеи или плеча, или у пациентов с ожирением, в то время как линейные массивы обычно выбираются для получения более поверхностных изображений сосудов, как правило, самого доступа.Частоты преобразователя выбираются в зависимости от условий применения и требований к глубине ткани и обычно включают C5-2 / 2,5 МГц, L7-4 / 4,0 МГц, L12-5 / 6,0 МГц, P4-2 / ​​2,0 МГц или P4-. 1 / 2,0 МГц. В общем, высокие частоты дают лучшую чувствительность к слабому потоку и имеют лучшее пространственное разрешение, тогда как низкие частоты лучше проникают и менее подвержены наложению спектров при высоких скоростях.

Как и другую медицинскую информацию, изображения исследования, измерения и записи данных должны быть заархивированы.Необходимо устройство хранения цифрового изображения, способное сохранять черно-белые, полутоновые и цветные доплеровские изображения неподвижных кадров и кинопетли.

Оценка артериального обкрадывания может также потребовать использования манжеты для измерения кровяного давления и фотоэлемента фотоплетизмографа (PPG). Подробности этого типа обследования описаны в литературе [10].

5. Общие положения

Для получения точных результатов весь импульсный допплеровский опрос / взятие проб следует проводить под углом 60 градусов или меньше, если измерять между пучком излучения и направлением кровотока или стенкой сосуда.Углы инсонации больше 60 градусов никогда не следует использовать для анализа данных. Чтобы понять, почему, необходимо рассмотреть уравнение Доплера. где доплеровский сдвиг частоты — это разница между переданной и отраженной частотой, — это скорость потока крови по направлению к преобразователю, — это угол озвучивания между звуковым лучом и направлением движения крови и — скорость звука в ткани. Это уравнение показывает прямую связь между доплеровским сдвигом и скоростью и показывает, почему угол озвучивания так важен для проведения точного исследования.

Косинус 90 ° равен нулю, поэтому, если ультразвуковой луч перпендикулярен направлению кровотока, доплеровского сдвига не будет. Будет казаться, что в сосуде нет потока. Если ультразвуковой луч параллелен направлению кровотока под углом 0 °, максимальная скорость будет получена, так как косинус 0 ° равен 1. Однако качество изображения в оттенках серого ухудшается под этим углом. Угол 60 ° равен 0,5. Поскольку функция косинуса имеет более крутую кривую выше угла 60 °, ошибки будут увеличиваться при углах выше этого измерения [11].Следующие изображения иллюстрируют этот момент (Рисунки 1 (a) и 1 (b)).

Допплеровский объем пробы должен располагаться в центре сосуда, где может быть получена наибольшая скорость. Цветную доплеровскую визуализацию следует использовать в качестве инструмента для скрининга областей с высокой скоростью и для помощи в оптимальном размещении объема импульсной доплеровской пробы. Объем пробы импульсного допплера должен быть установлен на минимально возможный размер, чтобы обнаруживать дискретные изменения кровотока и минимизировать артефактное спектральное расширение.Наконец, необходимо соответствующим образом настроить усиление. В исследовании, посвященном источнику человеческой ошибки при определении точных пиковых систолических скоростей при обследованиях, проводимых зарегистрированными сосудистыми технологами в аккредитованных лабораториях, неправильный угол Доплера, размещение объема образца и усиление Доплера были наиболее значительными источниками ошибок и вариабельности [12].

Большая часть исследования будет проводиться в продольной плоскости, что позволяет повысить точность оценки доплеровского угла к стенке сосуда.Этот вид также позволяет в целом лучше оценить поток, как это видно на доплеровской визуализации цветного потока. Поперечная плоскость помогает дать общее представление об анатомии и ее ориентации.

Стенозы могут возникать в месте афферентного или эфферентного анастомоза, пунктах или в любом месте по длине доступа. Допплеровская спектральная оценка предупредит врача УЗИ о наличии стеноза, поскольку характерные формы волны будут оцениваться проксимальнее области, в месте стеноза, где наблюдаются самые высокие скорости, и дистальнее, где визуализируется постстенотическая турбулентность (Рисунок 2).


Провести точное исследование легче, если тип доступа и его анатомия известны до исследования.

6. Процедура

Пациент должен лежать на спине и может быть полуклонен, при этом исследуемая рука повернута наружу и вытянута от тела примерно на 45 градусов. Если трансплантат представляет собой петлю для ноги, пациенту следует повернуть исследуемую ногу наружу.

Начните сканирование трансплантата или свища с оценки входной артерии в поперечном сечении.Сканируйте доступ по всей длине в этой ориентации до выходной вены, чтобы получить общее представление об анатомии.

Теперь можно более внимательно изучить доступ. Вернитесь к входной артерии и поверните вид в продольном направлении. Исследуйте родную артерию проксимальнее анастамоза доступа с помощью импульсной допплерографии, измеряя пиковую систолическую скорость (PSV) и конечную диастолическую скорость (EDV) (Рисунок 3). Изображение проксимального анастомоза, документирование импульсных доплеровских волн и PSV. Поскольку диализный доступ обеспечивает отток с низким сопротивлением в артериальное русло, ожидайте увидеть расширение спектра и диастолический поток по всей этой области вместо трехфазных волн, обычно наблюдаемых в периферических артериальных руслах.Продолжайте сканирование оставшейся части доступа в продольном режиме с использованием цветного доплеровского изображения в качестве ориентира для размещения объема пробы в импульсном доплеровском режиме.


Задокументируйте репрезентативные дуплексные изображения в заранее определенных местах по ходу фистулы или трансплантата следующим образом: (i) впускная артерия проксимальнее фистулы или трансплантата (ii) впускная артерия дистальнее свища или трансплантата (iii) места анастомоза ( свищ имеет одно место, трансплантат имеет два участка) (iv) места пункции (v) проксимальная, средняя и дистальная вена оттока или трансплантат (vi) подмышечные и подключичные вены.Задокументируйте формы сигналов и PSV в любой области, где отмечается увеличение скорости или турбулентность. PSV также следует регистрировать в сегментах, проксимальных и дистальных по отношению к областям повышенной скорости или турбулентности. Необходимо следить за тем, чтобы объем образца проходил через анастомотические участки. (Рисунки 4, 5 и 6).




Документируйте репрезентативные изображения доступа в B-режиме, включая анастамоз. Измерьте глубину доступа тела от поверхности кожи. Если только сегмент вены кажется достаточно поверхностным для катетеризации (0.6 см или меньше от поверхности кожи), просканируйте этот сегмент в продольном направлении, чтобы измерить доступный свищ. В идеале поверхностный сегмент будет длиной не менее 10 см. Для AVF измерьте диаметр в типичных проксимальных, средних и дистальных областях, включая любые аневризмы. Измерения диаметра потребуются для расчета объемов потока [13] (Рисунок 7).


Измерения диаметра и расчет объемов потока могут быть полезны для определения того, достаточно ли зрелая вновь созданная фистула.Роббинс и др. продемонстрировали, что минимальный диаметр 0,4 см или больше, а также скорость кровотока 500 см3 / мин или выше при ультразвуковом исследовании были связаны со зрелостью почти в 90% свищей с такими характеристиками [14] (рис. 8).


7. Документация

Неподвижные кадры и сегменты кинопетли, если они получены, должны быть заархивированы в цифровом виде с соответствующей маркировкой, отображающей личность и анатомию пациента. Конкретное количество и тип изображений будет определяться результатами, но минимально должно быть достаточным количеством для адекватного документирования этих сегментов, как указано выше.

8. Диагностические критерии

Нормальный кровоток в трансплантате для диализного доступа дезорганизован, при этом PSV остается довольно постоянным по всему трансплантату. Обнаружение пульсирующего кровотока, аналогичного тому, которое наблюдается в артерии с сосудистым руслом с высоким сопротивлением или низким PSV, может предвещать надвигающийся отказ доступа.

Диагноз стеноза может быть установлен на основании следующих результатов дуплексной оценки (согласно Сандре Л. Кинг, LVN RVT Noninvasive Laboratory, Oakland, CA, USA, ATL Duplex Protocols) (см. Таблицу 1): (1) также аномальные данные. включают гематому, псевдоаневризму, аневризму и перипротезную жидкость (рис. 9).(2) «Кража» присутствует, если формы волны ЛСС и / или пальцевое давление значительно увеличиваются во время компрессии трансплантата / свища. (3) подводные камни: хорошо обеспеченная окклюзия, низкое системное давление, плохой угол Доплера, центральный венозный стеноз или окклюзия. Примечание: степень стеноза НЕ является абсолютной при прогнозировании отказа доступа. (4) потенциальные источники несоответствия: (a) Спектральные данные не коррелируют с изображением в B-режиме. Фокусная скорость> 300 см / с без видимого уменьшения диаметра просвета. Рассмотрите возможность проведения коррелятивного исследования в этих обстоятельствах.(b) Отсутствие ускорения скорости при уменьшении диаметра просвета в режиме B может быть связано с заболеванием притока или низким системным давлением. (c) Измерения низкой пиковой скорости могут быть отнесены к незрелому свищу. PSV для обозначения стеноза в сосудах артериального притока или венозного оттока. Отношение PSV больше 3, когда абсолютное PSV больше 400 см / сек в анастамозе, указывает на стеноз на этом уровне [15].

910415

.Отчетность

Лечащий врач должен просмотреть все данные и записать свои впечатления в течение 24 часов после завершения исследования, чтобы создать окончательный отчет.

О технически неадекватных исследованиях следует сообщать лечащему врачу с документацией о технических ограничениях исследования. Добавлена ​​типичная форма отчета (см. Рисунок S1 в дополнительных материалах, доступных на сайте http://dx.doi.org/10.1155/2012/508956).

10. Выводы

Хотя дуплексная ультразвуковая визуализация хорошо подходит для оценки и мониторинга доступа к гемодиализу, понимание информации, полученной с помощью дуплексной оценки, может быть затруднено, поскольку более высокие скорости и турбулентный поток, характерные для доступа, обычно указывают на дисфункцию, если ее увидеть в артериальные русла.Дальнейшие подробности, которые обычно не получаются при стандартных исследованиях артерий и вен, могут потребоваться, чтобы определить, является ли доступ функциональным, а не только проходимым. Был описан подробный протокол для выполнения и интерпретации дуплексной ультразвуковой оценки доступа для гемодиализа, разработанный на основе нашего опыта как в сосудистой лаборатории, так и в операционной при создании и поддержании доступа.

Дополнительные материалы

Информация, полученная при дуплексном ультразвуковом исследовании, должна передаваться всеобъемлющим, но кратким образом.Схема сосудистого доступа представляет подробную информацию, которую сообщает врач-переводчик. Как правило, полное обследование включает осмотр входной артерии, самого доступа и вен оттока. PSV через входную артерию и анастамоз документируются, а также любые отклонения, выявленные при оценке в B-режиме. В этом примере PSV заметно повышены в радиоцефалическом анастамозе по сравнению с таковыми в проксимальной артерии, что приводит к диагнозу стеноза.Артерия была сильно кальцинирована. Аналогичные обозначения сделаны и для самого доступа. Кроме того, сообщается об измерениях вдоль свища.

Читайте также:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

сек.
s скорость стеноз при монофазной скорости света 908 56 56 мм 908 средний эхогенный трансплантат PSV8 Дистальная вена> 300 см / сек 908 43 <2 мм ускорение скорости просвета допплеровский сигнал

Классификация Скорость (см / сек) Характеристики изображения

Нормальное сужение
Расширенные вены оттока
Анастамоз PSV> 300 см / сек, хаотичный, неорганизованный поток Аневризмы, места проколов, перипротез
жидкость может быть видна
Отношение PSV при стенозе к PSV на 2 см Уменьшение диаметра просвета
за пределами анастамоза, если нормальный внешний вид <3 Эхогенное сужение
Аномалии стенок
Выраженное ускорение скорости в области стеноза 90 840 Внутрипросветная эхогенность <2 мм
просвет> 50% уменьшение диаметра
Отношение PSV при стенозе к PSV при 2 см Заметное уменьшение просвета
после появления анастамоза> 3 Диаметр с цветным допплером

Стеноз притока Пиковая систолическая скорость увеличится в месте Внутрипросветная эхогенность
Ускорение
кривые дистально
Ускорение кровотока при компрессии трансплантата при
анастамоз оттока

Стеноз оттока 100834
Скорость проксимального анастамоза будет уменьшаться Выступающие коллатеральные вены вокруг оттока
пропорционально тяжести стеноза венозного оттока


Внутрипросветная эхогенность
Стенки трансплантата кажутся разрушенными
Окклюзированная вена может быть не видна