Вегетативные нарушения что это такое: в чем отличия и как с этим жить?

Автор: alexxlab · Опубликовано 26.06.2021 · Обновлено 28.05.2021

Содержание

Синдром вегетативной дистонии

Главная \ Статьи \ Синдром вегетативной дистонии

Синдром вегетативной дистонии (СВД) включает проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции. Вегетативную дистонию называют синдромом потому, что, как правило, вегетативные расстройства — это вторичные проявления самых различных форм патологии.

Можно выделить три формы СВД:

психовегетативный синдром;
синдром периферической вегетативной недостаточности;
ангиотрофоалгический синдром.

Психовегетативный синдром

Проявляется перманентно-пароксизмальными вегетативными нарушениями:

паническими атаками
некоторыми формами обмороков,
обусловленными дисфункцией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы.

В этиологии этого синдрома основная роль отводится психогенным факторам.

Синдром периферической вегетативной недостаточности

Обусловлен органическим поражением сегментарных вегетативных аппаратов, т.

е. специфических симпатических и парасимпатических ядер, узлов, периферических преганглионарных и постганглионарных вегетативных волокон.

Характерными клиническими проявлениями являются:

ортостатическая гипотензия,
тахикардия в покое
ригидный пульс,
гипогидроз,
атония мочевого пузыря и недержание мочи,
запоры, диарея,
импотенция.

Синдром встречается главным образом при заболеваниях, поражающих ПНС (сахарный диабет, алкоголизм, амилоидоз и др.), но также и при заболеваниях ЦНС (мультисистемные атрофии).

Ангиотрофоалгический синдром

Клиническая картина синдрома складывается из характерных сочетаний вазомоторных, трофических и болевых проявлений (акроэритрозы, эритромелалгия, синдром Рейно, комплексный регионарный болевой синдром). В основе синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервируюших руки и ноги. Но он может быть частью и психовегетативного синдрома (болезнь Рейно).

Факторы риска:

врождённые патологии нервной системы, гиподинамия с детских лет;
невротические расстройства, эмоциональные нарушения, воздействие стрессовых факторов, переутомление;

климакс, период полового созревания, приём контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии;
табакокурение, злоупотребление алкоголем;
эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз).

Диагностика

Круг болезней, которые нужно исключать, очень широк, особенно если у вас проявляется не 5-10, а 20 симптомов, каждый из которых может быть признаком целого ряда заболеваний. Вот краткий список болезней, которые могут скрываться под маской ВСД:

неврозы;
тиреотоксикоз;
патологический климакс;
гипертоническая болезнь;
ишемическая болезнь сердца

миокардиодистрофия;
миокардит;
пороки и другие болезни сердца;
опухоли головного мозга.

В первую очередь назначаются :

электрокардиографическое исследование,
исследования крови,
эхокардиография,
ортостатическая проба
МРТ головного мозга
консультация кардиолога, эндокринолога

Динамика вегетативных расстройств при болезни Паркинсона на фоне двусторонней хронической электростимуляции субталамического ядра — Центр Экстрапирамидных Заболеваний

Динамика вегетативных расстройств при болезни Паркинсона на фоне двусторонней хронической электростимуляции субталамического ядра

За последние десятилетия особое внимание ученых привлекают немоторные симптомы болезни Паркинсона (БП), среди которых важное место занимают вегетативные расстройства. Вегетативные нарушения проявляются на разных стадиях БП, но наиболее выражены на развернутых стадиях заболевания (Chaudhuri K.R. et al., 2017). По данным последних исследований нейрохирургическое лечение БП — глубокая стимуляция подкорковых структур головного мозга является одним из высокоэффективных методов лечения развернутых стадий БП (Benabid A.

L. et al., 2009; Vidailhet M. et al., 2008; Burdick A.P. et al., 2009).

По разным данным частота вегетативных нарушений при БП достигает 70% — 100% (Алимова Е.Я. Голубев В.Л. и др., 1992; Wakabayashi K., Takahashi H., 1996). Структуру вегетативных расстройств при БП в основном составляют: сердечно-сосудистые нарушения (20-63%), желудочно-кишечные расстройства (20-97%), мочеполовые нарушения (60-92%), кожно-трофические нарушения (20-34%), нарушения терморегуляции (10-50%) (Byrne K.G., 1994; Martignoni E., 1995; Hirayama M., 2006; Pathak A., 2007; Barone P et al., 2009). Вегетативные симптомы могут являться одним из первых признаков БП (запоры) или отмечаться на ранних этапах заболевания (симпатическая кардиальная денервация) (Schapira A. H. et al., 2010). Причиной развития вегетативных расстройств при БП является вовлечение в дегенеративный процесс как центральной, так и периферической вегетативной нервной системы (Den Hartog Jager W. A. et al., 1960). Вегетативные нарушения влияют на качество жизни больных на всех стадиях БП, ухудшая повседневную активность пациентов (Barone P.

et al., 2009; Duncan G.W. et al., 2014).

Сердечно-сосудистые нарушения при БП представлены ортостатической гипотензией, постпрандиальной гипотензией, артериальной гипертензией в положении лежа, нарушением вариабельности сердечного ритма (Pathak A., Oka H., 2007). Ортостатическая гипотензия существенно влияет на качество жизни больных, ухудшая повседневную активность пациентов (Magerkurth C. et al., 2005). В небольшом исследовании было показано положительное влияние глубокой стимуляции мозга на симптомы ортостатической гипотензии через 6 месяцев после операции (Kaufmann H. et al., 2002). Однако, в последующих исследованиях влияния глубокой стимуляции мозга на ортостатическую гипотензию были получены неоднозначные результаты (Holmberg B. et al., 2005; Ludwig J. et al., 2007).

Широко обсуждаемыми в литературе вегетативными симптомами при БП являются расстройства функции желудочно-кишечного тракта (Barone P. et al., 2009). Желудочно-кишечные нарушения у больных БП включают: нарушения слюноотделения (20-89%) (Kelvin L. C., 2007), гастроэзофагальные симптомы (20-89%) (Djaldetti R. et al., 1996), дисфагию (22-97%) (Edward L.L. et al., 1994), запоры (29-79%) (Pfeiffer R.F., 2003) и аноректальную дисфункцию (30-66%) (Pfeiffer R.F., 2003). Одни авторы отметили улучшение моторики желудочно-кишечного тракта больных через 6 и 12 месяцев после проведения глубокой стимуляции мозга (Zibetti M. et al., 2007; Chou K.L. et al, 2013), в то время как другие обнаружили ухудшение симптомов расстройства желудочно-кишечного тракта вплоть до развития гастропареза после 5 лет наблюдения (Merola A. et al., 2011).

Мочеполовые нарушения занимают важное место среди вегетативных симптомов БП и клинически проявляются гиперактивным мочевым пузырем (47-87%) (Soler J.M., 2004), обструктивными нарушениями мочеиспускания (2-3%) (Araki I., Kitahara M., 2000), снижением либидо, неудовлетворенностью сексуальной жизнью и нарушением эрекции и эякуляции у мужчин (41-79%) (Bronner G. et al., 2004). Хроническая двусторонняя стимуляция субталамического ядра положительно влияет на нарушения мочеиспускания, уменьшая выраженность никтурии (Herzog J.

et al., 2006; Sakakibara R et al., 2012). Несмотря на это, через 3 года после проведенной операции в 20 % случаев симптомы нарушения мочеиспускания продолжают прогрессировать, вынуждая больных пользоваться средствами гигиены и мочевым катетером (Merola A. et al., 2011).

Несмотря на достаточное количество проведенных операций в мире (глубокая стимуляция мозга) больным БП, в литературе приводятся немногочисленные данные о ее влиянии на вегетативные расстройства (Nazzaro J.M., et al. 2011, Reich M.M. et al. 2011; Hwynn N. et al. 2011, Deli G. et al. 2015; Dafsari H.S., et al. 2016). Изучение динамики вегетативных симптомов на фоне глубокой стимуляции головного мозга может привести не только к улучшению качества жизни больных, но и к повышению выживаемости пациентов, так как некоторые вегетативные симптомы могут быть значимыми предикторами смертности (Chaudhuri K.R. et al., 2006; Schrag A. et al., 2015).

Автор Махмудов М. М.

его издержки и актуальные проблемы

М.

Ф. Исмагилов.
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России»

Неврологам хорошо известно, что в пределах нервной системы (НС) выделены отделы: анимальная нервная система (АНС) и вегетативная нервная система (ВНС).

Если АНС обеспечивает контакт организма с окружающей средой и миром, то ВНС регулирует деятельность организма в целом, обеспечивая функцию всех внутренних органов и систем, обмен веществ, теплопродукцию, а также согласованную работу этих систем в целях успешной реализации любых форм деятельности организма – физической, психической и др.

Деятельность всех отделов НС неразрывно взаимосвязана. Специалистом, оценивающим состояния НС в целом, является невролог. Самыми сложными и трудными в диагностическом и терапевтическом отношениях довольно часто являются больные с вегетативной патологией. Врач, слабо ориентирующийся в ВНС, не понимает сущности многих болезней. К нашему стыду, даже значительное число неврологов не имеют ясного представления о методах исследования ВНС, критериях диагностики и лечения вегетативных синдромов, порою доводя ситуацию с больным к катастрофе.

Приведу клинический пример.

Молодая женщина 26 лет, Т.А.И., госпитализирована в 2015 году в неврологическое отделение с сильными головными болями и болями внизу живота с диагнозом: «Последствия субтотальной колэктомии (17.04.2012) по поводу хронических запоров, резекции сегментов тонкой кишки (20.04.2012) по поводу их непроходимости и тотальной колэктомии (31.08.2012) с последующим развитием спаечной болезни и кольпита». Кроме того, у пациентки диагностированы двухсторонний нефроптоз, аденома левой почки и узловой зоб. За последние годы она подверглась восемь раз оперативным вмешательствам под общим наркозом.

В неврологическом отделении ей выставлен диагноз: «Постгипоксическая и дисметаболическая энцефалопатия с дисфункцией пирамидных и чувствительных систем, вестибуло-атактическими расстройствами на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с расширением субарахноидальных пространств», подтвержденный МРТ-исследованием (10.12.2015). В течение последних двух лет у больной развивается в тяжелой степени железодефицитная анемия (гемоглобин снизился до 64 г/л), повысилась СОЭ (до 34) и на фоне частой тошноты и постоянных болей в животе развился астено-невротический синдром с эпизодами затрудненного дыхания и панических явлений. Головные боли стали носить гипертензионный характер (распирающие, сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой), проявляющиеся преимущественно в горизонтальном положении. Больная может заснуть лишь в полулежачем положении, из‑за чего резко нарушился сон.

Кожные покровы бледные и влажные при пальпации. Стала полнеть. АД в пределах 80–90/60–65 мм рт. ст., пульс в пределах 80–85 уд/мин. Акт дефекации болезненный, стул жидкий до 8–10 раз в сутки. Отмечаются ортостатические липотимии. Качество жизни резко ухудшилось. Недавно больной установлена 2‑я группа инвалидности. Биопсия кишечного материала выявила незначительное утолщение мышечного слоя толстого кишечника.

Напрашиваются вопросы: как и почему молодая женщина превратилась в тяжелого инвалида с прогрессирующим ухудшением качества жизни? Кто ответственен за такой исход? Почему многократно оперировали на ее кишечнике лишь из‑за выраженных запоров при отсутствии каких‑либо пороков развития или опухолевидных образований? Каков был первичный диагноз до оперативных вмешательств?

К сожалению, дооперационного диагноза не было. А был только симптом – упорные запоры.

Используя крылатую фразу: «95% диагноза – это хорошо собранный анамнез!» – мы постфактум собрали у пациентки анамнез заболевания.

Анамнез жизни и заболевания. Наша пациентка родилась при нормальных родах от матери, которая страдала ортостатическими синкопами на фоне низкого АД, плохо переносила духоту и баню, в раннем возрасте страдала энурезом. Сама пациентка в дошкольном возрасте часто болела простудными заболеваниями (ангины, гайморит, бронхиты, ОРВИ), имели место астматические приступы. Следовательно, в раннем возрасте наша пациентка относилась к «часто болеющим детям», что считается признаком ваготонической вегетативной конституции. К 14–15 годам пациентка стала плохо переносить баню, где даже теряла сознание. АД фиксировалось в пределах 80–90/55 мм рт. ст. В этом возрасте появились болезненные месячные и начали ее беспокоить длительные запоры.

В 20‑летнем возрасте пациентка вышла замуж, дважды беременела, роды разрешались из‑за слабости родовой деятельности кесаревым сечением.

Таким образом, анализ вышеприведенных фактов позволяет нам без сомнения утверждать, что у этой молодой пациентки с рождения проявлялись признаки ваготонической вегетативной конституции, к концу пубертатного периода выразившиеся усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта и трахеи с бронхами в форме упорных запоров, тошноты и астматических приступов, снижением деятельности сердечно-сосудистой системы с артериальной гипотензией, сопровождавшиеся ортостатическими синкопами.

Такую больную нельзя было оперировать по поводу запоров. А лечить с использованием препаратов белладонны, снижающих функцию парасимпатической нервной системы, растительной диеты, ЛФК, параллельно усиливая функцию симпатического отдела ВНС (препараты кальция, витамин «С» и димефосфон).

Следует отметить, что препараты белладонны устраняют спазм и сокращения кишечника и всего пищеварительного тракта, исчезают мучительные боли внизу живота, успокаивают приступы астмы, уменьшают частоту позывов и затруднения при мочеиспускании, повышают обмен веществ.

Эффект действия препарата продолжается несколько часов, что хорошо иллюстрируется на рис. 2.

Виновниками тяжелого состояния нашей пациентки явились врачи-интернисты, в первую очередь неврологи, не сориентировавшиеся в данной клинической ситуации, вероятно, из‑за смутных представлений о ВНС. Данное наблюдение – это истинная ятрогения, связанная с безграмотностью наблюдавших больную врачей. Является истиной то, что если врач плохо ориентируется в ВНС, то он не понимает сущности многих болезней. Приведенное нами клиническое наблюдение ярко свидетельствует об этом.

Рис. 1. Рентгенологический вид кишечника (после приема бария) у больного со склонностью к запорам на фоне ваготонической вегетативной конституции

Среди множества причин данного явления в вегетологии есть и объективные.

Откройте настольную книгу практического врача «Классификация болезней, травм и причин смерти» с шифрами нозологических форм. Клинические формы вегетативных нарушений разбросаны во многих разделах. В частности, они представлены в разделе V – «Психические расстройства», в разделе VI – «Болезни нервной системы и органов чувств», в разделе XIV – «Врожденные аномалии».

Обратите внимание на шифр 306 раздела V, куда отнесено большинство патологических проявлений центральных структур ВНС под названием либо «Вегетативная дистония», либо «Вегетативно-сосудистая дистония», либо «Нейроциркуляторная дистония», либо «Вегетативная дисфункция». Практический врач, конечно, ориентируется на такие официальные руководства. Это оправдывает его некомпетентность.

С позиции такого подхода, в какой‑то мере узаконенного, для практического врача все больные с вегетативными расстройствами на одно лицо – по аналогии со взглядом европейца на представителей других рас: например, все африканцы, все китайцы или японцы на одно лицо, по лицам их трудно отличить. Такой подход оправдывает действия врача, и в итоге отсутствия четкого вегетативного диагноза страдает наш пациент.

Вегетология – это прежде всего висцерология, наука о внутренних органах, об аппарате управления ими. Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено в первую очередь огромной распространенностью вегетативных нарушений. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играла бы роль ВНС. Так называемые функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта в практике педиатров, врачей подростковых кабинетов, терапевтов и неврологов прочно занимают первое место.

Клиника вегетативных синдромов – это живая модель расстройств всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Естественно, что в ряде наблюдений вегетативные симптомы доминируют и связаны с конкретным органом, в других они скромно представлены в клинической картине болезни. Самые трудные и сложные в диагностическом и терапевтическом отношениях – это больные с вегетативной патологией.

В связи со слабостью критериев диагностики вегетативных синдромов в данный разряд попадают самые разнообразные состояния, протекающие под маской функциональных расстройств.

Многообразные симптомы нарушений функции внутренних органов, расцениваемые справедливо как вегетативные, являются дистантными проявлениями висцеральной проекции первичного повреждения одного из уровней ВНС.

Функциональные нарушения нейровегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, истоки большинства которых прослеживаются в детском возрасте. Не будучи купированы на ранних этапах онтогенеза, они могут привести к развитию уже органических нейродистрофических процессов в органах, способствуя формированию висцеро-соматических заболеваний взрослых.

Следовательно, в основе разнообразных проявлений первичной патологии органов лежат расстройства функционирования сегментарных и надсегментарных отделов ВНС. Отсюда становится понятным, почему более 90% патологии человечества – вегетозависимые болезни: либо симпатозависимые (гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения, мигрень и др.), либо вагозависимые (болезни ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, болезни желудочно-кишечного тракта, болезни почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря и др.).

Несмотря на чрезвычайную важность данного раздела внутренней соматической медицины, к нему относятся без должного внимания.

Обратите внимание на то, какое место отводится разделу ВНС при оформлении истории болезни пациента в наших неврологических стационарах.

В разделе «Неврологический статус» истории болезни, как правило, подробно описывается состояние функции структур анимальной нервной системы (ЧМН, чувствительность, движение, координация и т. д.), а о ВНС или ни слова, или отмечается небрежно и кратко, например, состояние кожных покровов кистей и стоп, наличие или отсутствие трофических нарушений и никаких попыток описания состояния вегетативных функций организма с учетом функционально-динамического принципа: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Подавляющее большинство наших коллег-неврологов далеки от возможности описания у больных личностных особенностей, их эмоционально-психического статуса, практически не владеют личностными тестами, необходимыми при оценке состояния лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса пациента (кольцо Папеца).

Рис. 2. Радиологический вид кишечника у этого же больного после приема препаратов белладонны

Для объективности мы просмотрели образцы историй болезней казанских неврологических отделений (РКБ, ДРКБ, ГКБ № 7, ГКБ № 8, ЖДКБ). В историях болезней некоторых отделений вообще отсутствует раздел «Вегетативная нервная система» или состояние ВНС больного охарактеризовано лишь несколькими словами, как я уже отметил это выше.

Посмотрите на программу подготовки врачей в медицинских вузах: разделу ВНС отведено всего 3–4 часа.

В системе последипломного образования врачей, как правило, не проводят циклы специализации по вегетативной патологии.

Диагностика и лечение вегетативных нарушений порою требуют участия нескольких специалистов-терапевтов, неврологов, психологов, психиатров, эндокринологов. В идеале необходим специалист, который обладал бы суммой знаний, имеющих отношение к ВНС. Такого специалиста можно было бы назвать вегетологом. Перед практическим здравоохранением остро стоит задача подготовки подобных специалистов.

Упомянутые выше и другие проблемы вегетологии, то есть висцерологии, могут и должны быть решены путем создания специализированной кафедры постдипломной специализации по вегетологии.

Пользуясь возможностью, хочу отметить существование нечеткости в определениях клинических нарушений, связанных с патологией ВНС.

В клинической практике существует множество определений вегетативных расстройств. Так, наиболее часто встречаются, как мы уже отметили, в употреблении термины «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония» , «нейроциркулярная астения», «вегетативный невроз», «вегетоз» и т. п.

В психиатрической практике клинические проявления вегетативных расстройств рассматриваются как соматоформные расстройства. В МКБ-10 эти соматоформные расстройства объединены в группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями.

В понятиях «нейроциркуляторная дистония», «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония» термин «дистония» предполагает и означает расстройства не сосудистого тонуса, а нарушение механизма его регуляции, то есть применяется вместо понятия «дисфункция». Следовательно, в обсужденных ситуациях речь идет о нарушении функции аппаратов вегетативной регуляции, оказывающей одновременное воздействие (вероятно, неравномерной интенсивности во всех направлениях) на многие органы: как на структуры сосудов, сердца, так и на структуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и т. д. Поэтому ряд отечественных исследователей (Н.К. Боголепов, 1954; Г.В. Архангельский, 1969; М.В. Левин и Э.С. Рутенбург, 1965; М.Ф. Исмагилов, 1986, 1995 и 2014) правомерно полагали, что все понятия вегетативных нарушений, включающие термин «дистония», недостаточно полно отражают состояние нейровегетативной регуляции систем организма.

Исходя из того, что в таких случаях наблюдается не только нарушение тонуса сосудов, но и расстройства функций нескольких или многих органов и систем (имеет место полисистемный тип нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, терморегуляционной, потоотделительной и др. систем), авторы полагают, что эти состояния будет правильно называть «вегетативной дисфункцией» (ВД).

Я присоединяюсь к вышеупомянутым исследователям и настойчиво рекомендую всем коллегам, в первую очередь неврологам, придерживаться термина «вегетативная дисфункция» во избежание разночтения в понимании сущности вегетативных расстройств любого происхождения.

Клиническая симптоматика при ВД приводит к значительным субъективным и объективным расстройствам индивидуума. Налицо порою грубые вегетативные нарушения: резко выраженный цианоз, гипергидроз кистей и стоп, разлитой красный или белый дермографизм, пятнистая гиперемия на коже лица, шеи и груди, усиленная саливация либо сухость во рту и глазу, гипо- или гипертония, выраженная лабильность пульса с тенденцией к колебаниям АД, повышенная возбудимость мышц (мелкий тремор век и пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, симптом мышечного валика и Хвостека), резко положительный или извращенный рефлекс Ашнера, ортостатические феномены с тенденцией к коллаптоидным реакциям и др.

Как правило, объективные признаки вегетативных расстройств при ВД сочетаются с активными жалобами пациента на головную боль, головокружения (чаще при перемене положения) в транспорте или душном помещении, боли в области живота и сердца колющего, давящего, сжимающего характера, замирание сердца или сердцебиение, нарушение ритма дыхательных движений и т. п. Эти лица в большинстве своем отличаются эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, нередко тревогой на фоне подавленного настроения и даже страхом либо депрессией, снижением работоспособности и нарушением сна. Вариант такого обобщенного врожденного синдрома ВД отражают не только особенности организации и реагирования ВНС, но и достаточно полно отражают наличие вегетативно-висцеральных симптомов в сочетании с особенностями личности и эмоционального реагирования. Такая связь вегетативно-органных и эмоциональных симптомокомплексов является отражением целостности структурно-функциональной организации центральных (лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс) и периферических (симпатических и парасимпатических) отделов ВНС. Важным критерием заинтересованности комплекса является констатация клинического «психовегетативного синдрома».

Конституциональные особенности ВНС определяют функциональные способности и реактивные возможности человека. Судьба появившейся на свет человеческой особи, ее физиологические отправления, ее способности и возможности адаптироваться к постоянно меняющимся условиям среды, ее достижения и благополучие, ее неудачи и, наконец, ее недуги и болезни в определенной степени определены типом вегетативного реагирования, то есть конституциональным вегетативном портретом, запрограммированным в наследственном коде (геноме) индивидуума.

Подчеркнем еще раз: тип вегетативной конституции определяет предрасположенность к полифакториальным или полигенным (ваго- и симпатозависимым) заболеваниям и определяет клинические варианты многочисленных проявлений ВД (перманентные, пароксизмальные, локальные и генерализованные).

В рамках обсуждения терминологии вегетативных расстройств любопытны высказывания в своих последних лекциях известного невролога и ведущего вегетолога нашей страны А.М. Вейна, являвшегося твердым сторонником терминов «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония», ссылаясь на дружбу с Н.К. Боголеповым (он был сторонником термина «вегетативная дисфункция»).

А.М. Вейн (2004) говорил: «Сейчас, на склоне лет, я думаю, что‑то в этом термине («вегетативная дисфункция») было… Во всем мире никто не говорит «вегетативная дистония»… под термином «дистония» подразумевают «мышечную дистонию» (то есть заболевание мышц)». Тем не менее далее А.М. Вейн говорит: «…было бы точнее и правильно все вегетативные расстройства называть «вегетативной дисфункцией», но опять же существует традиция, и мы продолжаем настойчиво использовать термин «вегетативная дистония».

Последнее высказывание патриарха отечественной вегетологии еще более убеждает в целесообразности, главное в адекватности, выше приведенных нами доводов о том, что термин «вегетативная дисфункция» более емкое и более корректное понятие, чем другие, и несомненно достаточно хорошо отражает все многообразие нарушений нейровегетативной регуляции.

Пора менять наше отношение к обсуждаемой проблеме. Все течет, все меняется, конечно, меняются и термины аксиом и постулатов.

Похоже, что в этом плане лед уже тронулся. На днях я пролистал переизданную в 2010 году нашими коллегами-москвичами монографию А.М. Вейна «Лекции по неврологии неспецифических систем мозга» и с удивлением заметил то, что на страницах этих переизданных лекций ни разу не встречалось выражение «вегетативная дистония», вместо него использовался термин «вегетативная дисфункция». Это отрадно, так как ученики и последователи научного наследия А.М. Вейна уже меняются и при описании вегетативных синдромов используют более корректное понятие «вегетативная дисфункция».

В одной из своих лекций тот же А.М. Вейн сказал: «Величие ученого определяется количеством лет, на которое он задержал развитие науки; чем крупнее ученый, тем на большее количество лет за ним идет задержка. Я хорошо знаю, что наша точка зрения, которую мы поддерживаем (имеется в виду названия вегетативных расстройств), потом будет подправляться нашими учениками и последователями, и, возможно, со временем они совсем от нее уйдут, что будет правильно, потому что в этом заключается развитие науки». На примере выше отмеченного уже видно, что был прав А.М. Вейн, когда говорил, что «ученики и последователи будут подправлять необходимое».

Далее А.М. Вейн сказал: «Не уходя вперед, надо обязательно отдавать должное тем, кто ранее внес определенный вклад в те или иные исследования». Здесь, вероятно, он имел в виду, чтобы последователи и ученики не забывали и чтили своих учителей.

Уважаемые коллеги! Здесь мы полностью солидарны с А.М. Вейном. Мы, казанские неврологи, высоко чтим то, что сделано нашими учителями, величайшими неврологами отечества (В.М. Бехтеревым, Л.О. Даркшевичем, Л.И. Омороковым, Я.Ю. Попелянским, И.И. Русецким, А.М. Вейном, Н.К. Боголеповым, Л.О. Бадаляном и многими другими), и считаем, что, как их ученики и последователи, мы должны продолжить и развивать их дела!

Да, мы обязаны продолжать и развивать дела наших учителей и предков!

Исходя из выше приведенного текста, «развивать» – это значит:

а) стране нужны врачи-вегетологи (нейроэндокринологи), владеющие принципами диагностики лимбико-ретикулярно-гипоталамо-гипофизарного комплекса ВНС;

б) в целях ликвидации некомпетентности неврологов следует открыть циклы специализации по вегетативн ой патологии;

в) внедрять в практику неврологов термин «вегетативная дисфункция» как более корректно объединяющий многообразие клинических проявлений вегетативной дизрегуляции.

Об авторе: Исмагилов Максум Фасахович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, лауреат государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники, член Президиума Всероссийского Общества неврологов.

За списком литературы обращайтесь в редакцию.

Нарушения вегетативной нервной системы

Вегетативная нервная система – это специальный аппарат для управления внутренней средой организма.

Психотерапия

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, первичный	3 500 i
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, повторный (пн-пт 09:00-16:00) (кроме праздничных дней)	3 000 i
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, повторный (сб, вс, пн-пт 16:00-21:00)	3 500 i
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, ведущий специалист, первичный	4 000 i
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, ведущий специалист, повторный	3 500 i
Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта, профессора Бабина С.М.	11 500 i
Врачебный психотерапевтический консилиум (с участием ведущих специалистов)	11 500 i
Расширенный прием специалиста по аддиктивным нарушениям	8 400 i

Записаться на приём

Вегетативные нарушения происходят при различных состояниях, в том числе при неврозах. Пациенты часто жалуются на:

учащение или замедление пульса
повышение или понижение артериального давления
“гусиную кожу”
повышение температуры тела
усиление перистатики кишечника
сухость во рту
головокружения при изменении положения тела

На фоне выше описанных жалоб у пациентов часто случаются вегетативные кризы различной продолжительности от нескольких минут до нескольких часов. Существует взаимосвязь между развитием криза и эмоциональным напряжением, что определяет частоту кризов.

Проявления кризов разнообразны, чаще в виде:

учащение пульса
повышение артериального давления
озноб
ощущение перебоев, замирания в области сердца
ощущение нехватки воздуха, иногда удушье
резкая потливость, чувство жара
позывы к мочеиспусканию или жидкий стул

Пациенты фиксируются на этом состоянии, боятся повторения симптомов, происходит снижение настроения, плаксивость, страх. Часто неоднократно обследуются у различных соматических врачей, расстраиваются, если у них не находят патологии или лечение не оказывает должного эффекта, начинают страшиться онкологических заболеваний, инсультов, инфарктов, пытаются контролировать состояние, принимать различные настойки, корвалол.

Данной категории пациентов необходимо обратиться к психотерапевту, который сможет разобраться в вегетативных проявлениях невроза и установить правильный диагноз с дальнейшим лечением.

Если необходимо, то врач назначит медикаментозное лечение наряду с психотерапией, которая позволит снять эмоциональное напряжение и сохранить более стойкий и продолжительный эффект.

Задать вопрос

Вегетативные расстройства — Евромед центр психического здоровья

Вегетативные расстройства

Просмотры: 163

Вегетативные нарушения, вегетативная дисфункция – собирательное понятие, объединяющее нарушение функционирования внутренних органов и систем, вызванных расстройством их нервной регуляции при заболеваниях центральной или периферической нервной системы, психических и эндокринных расстройствах.

Роль и функции вегетативной нервной системы
К основным функциям вегетативной нервной системы человека относятся:
• контроль над обменом веществ;
• увеличение порога возбудимости всех тканей;
• усиление активности внутренних ресурсов организма;
• регулирование работы всех органов в процессе сна;
• контроль над поведенческими реакциями человеческого организма;
• сбалансирование физической и психической поведенческой деятельности человека.
Какие-либо нарушения работоспособности вегетативной системы организма могут быть вызваны наличием любых патологий. Вегетативные нарушения могут быть распространенными (т.е.возникать в нескольких системах органов одновременно, например, нарушение сердцебиения в сочетании с одышкой и потливостью), системными (т.е. затрагивать какую-либо одну систему органов, например желудочно-кишечный тракт) или же местными (например, покраснение определенных участков кожи). Нередко вегетативные проявления захватывают какую-нибудь одну систему, чаще сердечно-сосудистую, поскольку она наиболее психологически значима для человека, а так же отличается “подвижность” реагирования на любые вредности.

Вегетативные нарушения могут встречаться как при различных заболеваниях, так и в виде самостоятельного синдрома. Так, синдром вегетативной дистонии может выть первичным, конституционально обусловленным. Самыми частыми состояниями, при которых возникает ВСД как симптом – это эндокринные болезни (щитовидной железы. надпочечников), а так же эндокринные перестройки организма в норме (подростковый переходный возраст, беременность, климакс). Вторыми по частоте встречаемости ВСД являются неврозы. Кроме того, вегетативные расстройства часты при аллергиях и хронических заболеваниях внутренних органах (гастриты, гепатиты, панкреатиты, болезни сердца).

При каких заболеваниях возникает нарушение вегетативное:
• Симпатоадреналовые кризы
• Парасимпатические кризы
• Синдром вегетативной дистонии
• Эндокринные болезни
• Невроз
• Гастрит
• Гепатит
• Панкреатит
• Болезни сердца

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение вегетативное:
• Эндокринолог
• Кардиолог
• Невропатолог
• Гастроэнтеролог

11.02.2021$evromed$Bogas

Синдром вегетативной дисфункции

Что это такое? Это комплекс симптомов, возникающих из-за нарушения нейро-гуморальной регуляции работы органов и систем. В норме симпатическая и парасимпатическая нервная системы гармонично и слаженно работают вместе. Симпатическая система преобладает, если человеку нужно действовать быстро, активно: бежать, прятаться, бояться. Парасимпатическая, наоборот – когда человек отдыхает, расслаблен, спит.

При сбое в работе этих двух систем и возникает синдром вегетативной дисфункции.

Это нарушение бывает центрального и периферического происхождения. В первом случае проблема локализуется в структурах мозга. Во втором – сбой возникает в структурах симпатической и парасимпатической нервных систем.

Первичные нарушения возникают редко – только в случае органического поражения мозговых структур. Чаще бывают вторичные нарушения при наличии соматических заболеваний, психических или неврологических.

Течение синдрома вегетативной дисфункции может быть перманентное (постоянное), или приступообразное.

Люди с избытком симпатической иннервации имеют определенный склад характера – это активные, очень работоспособные энергичные люди, которые быстро думают, быстро принимают решения, креативны. Но при этом часто им трудно заснуть, в большей или в меньшей степени присутствует тревожность.

Как правило, они привыкают к своему складу личности, но в определенные моменты жизни, когда берут на себя слишком много, не рассчитав свои силы, или обстоятельства складываются так, что они не успевают восстановиться, их симпатическая система становится слишком напряжена, и тогда возникают следующие жалобы:

нарушается сон
повышается артериальное давление
учащается пульс
возникает ощущение нехватки воздуха
могут появиться панические атаки со страхом смерти или страхом сойти с ума.

Люди с преобладанием в конституции парасимпатической нервной системы часто задумчивы, медлительны, нерешительны, мечтательны, склонны к депрессиям. В тяжелых жизненных ситуациях или при избыточной нагрузке их парасимпатическая нервная система становится еще активней:

снижается артериальное давление, вплоть до обморочных состояний
возникает потливость
мерзнут руки и ноги
становится трудно радоваться, развивается апатия
возникают мигрени.

Личности с синдромом вегетативной дисфункции, как правило, приятные, чувствительные, отзывчивые. Среди таких людей много поэтов, писателей, художников, журналистов, педагогов или просто творческих людей.

Задача невролога – помочь пациенту с синдромом вегетативной дисфункции, объяснить, успокоить, обследовать и назначить лечение.

Прежде всего, необходимо наладить режим сна и бодрствования пациента. Также необходимо обеспечить ему правильное питание, восполнить недостаток витаминов и микроэлементов. Очень важно пить достаточное количество воды. Следует убрать из спальной комнаты телевизор и компьютер, комнату для сна максимально затемнить. По возможности, исключить общение с неприятными людьми, соблюдать информационную гигиену, то есть снизить количество раздражающих факторов.

Невролог должен осмотреть пациента для исключения первичного поражения нервной системы, назначить ряд обследований и выработать схему лечения. В таких случаях нет единого шаблона, к каждому пациенту нужен индивидуальный подход и подбор терапии. В лечении используются антиоксиданты, ноотропы, антидепрессанты, транквилизаторы, витамины, сосудистые средства, симптоматическая терапия.

Пароксизмальные неэпилептические психо-вегетативные расстройства — Альфа-Ритм

Под так называемыми пароксизмальными психовегетативными расстройствами понимают целый комплекс переживаемых человеком болезненных состояний, возникающих приступообразно с разной частотой, в разных клинических проявлениях и с разной же степенью выраженности. Наиболее часто встречаются два варианта диагнозов — вегетативно-сосудистая дистония и панические атаки.

Долгие годы вегетативно-сосудистая дистония рассматривалась либо в рамках неврозов, либо как патология вегетативной нервной системы, либо как начальная форма других заболеваний, например, артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза. Но в целом вегетативно-сосудистая дистония является самостоятельной формой патологии, которая по существу является функциональным заболеванием, имеющим множество причин и проявляющимся, главным образом, сосудистыми и вететативными расстройствами. И наиболее важным механизмом формирования вегетативно-сосудистой дистонии является так называемая функциональная гипоксия головного мозга, то есть недостаток поступающего в структуры головного мозга кислорода. Это может быть связано и с сужением сосудов, принимающих участие в кровоснабжении мозга, и с повышением уровня адреналина в крови, и с учащенным по целому ряду причин дыханием, и с повышением вязкости крови и т.д. В связи с подобного рода сдвигами в обеспечении головного мозга кислородом человек становится особо чувствительным к любому прихоэмоциональному напряжению, к любым раздражителям, которые, являясь для обычного человека нормальными, для больного вегетативно-сосудистой дистонией представляют собой стрессы. Возникают головные боли, головокружения, неприятные ощущения в области живота, слабость, потеря работоспособности, страхи, потливость, сухость во рту, нарушения сна и прочие, сильно беспокоящие пациента проявления. Если преобладают эмоциональные сдвиги, имеющие определенную, индивидуальную для каждого больного человека клиническую «окраску» и протекающие достаточно тяжело, отчетливо приступообразно, то говорят о «панической атаке», которая для свой диагностики имеет очень точные признаки и является, по существу, особым клиническим вариантом вегетативно-сосудистой дистонии. Повышение артериального давления в период приступов вегетативно-сосудистой дистонии приводит больного к терапевту, кардиологу, и такие люди годами и довольно неэффективно лечатся по поводу гипертонической болезни.

Существует еще один, нередко не замечаемый, аспект вегетивно-сосудистых приступообразных проявления – это возможная эпилептическая их природа. Дело в том, что при так называемой височной эпилепсии и некоторых иных вариантах заболевания привычных и знакомых всем развернутых, судорожных эпилептических припадков может не быть, зато их место в клинической картине эпилептического приступа занимают вегетативные или же вегетативно-висцеральные припадки, протекающие без полной потери сознания и очень схожие с приступами истиной вегетативно-сосудистой дистонии или даже с паническими атаками. Поэтому больные нуждаются в консультации врача – эпилептолога, в проведении всего комплекса обследований, используемого в процессе диагностики эпилепсии – ЭЭГ, дневной и ночной ЭЭГ-мониторинг. Если в процессе диагностики определяется эпилептическая природа вегетативных приступов, то они лечатся по законам лечения эпилепсии, если же нет – лечение должно быть совершенно иным, в том числе и с проведением активных психотерапевтических мероприятий. Только при использовании современной аппаратуры – такой, какая имеется в медицинском центре «Альфа-ритм», возможно проведение точной дифференциальной диагностики имеющихся в каждом конкретном случае вегетативных приступов. И только после такой диагностики и пациент, и врач могут быть полностью уверены в правильности диагноза и выбранной стратегии лечения.

Вегетативные симптомы — обзор

Паренхиматозная болезнь

Кортикостероидная терапия может улучшить состояние пациентов с диффузной энцефалопатией-васкулопатией или поражением ЦНС. Однако лишь в редких случаях иммуносупрессивная терапия улучшает нейроэндокринную дисфункцию или вегетативные симптомы.

Кортикостероидное лечение паренхиматозного заболевания ЦНС и других тяжелых неврологических проявлений саркоидоза обычно начинается с преднизона, от 1,0 до 1,5 мг / кг в день.Пациентам в критическом состоянии может потребоваться внутривенная терапия кортикостероидами в высоких дозах. ¹¹² Иногда оправдан короткий курс метилпреднизолона, 20 мг / кг ежедневно внутривенно в течение 3 дней, с последующим приемом преднизона, 1,0–1,5 мг / кг в день в течение 2–4 недель. Более высокие дозы используются у пациентов с особенно тяжелым заболеванием. Таким пациентам часто требуется более продолжительная терапия, поэтому прием преднизона следует снижать очень медленно. Дозу преднизона можно снижать на 5 мг каждые 2 недели по мере наблюдения за клиническим течением.Нейросаркоидоз может ухудшиться при низкой дозе преднизона (примерно 0,1 мг / кг или 10 мг или меньше в день). Некоторые пациенты демонстрируют индивидуальный терапевтический нижний предел или дозировку, ниже которой можно почти предсказать ухудшение.

После того, как суточная доза преднизона составляет примерно 10 мг, пациента следует обследовать на предмет признаков ухудшения заболевания. Клиническое заболевание можно отслеживать по симптомам, но можно также отслеживать субклиническое заболевание. Пациентам с заболеванием ЦНС полезна усиленная МРТ.Интенсивное усиление в мозговых оболочках, например, предполагает, что нейросаркоидоз активен, и дальнейшее снижение дозы кортикостероидов может привести к клиническому обострению. Другие проявления нейросаркоидоза могут быть оценены на предмет субклинического ухудшения на индивидуальной основе (например, путем оценки исследований нервной проводимости или уровня креатинкиназы в сыворотке), но стойкие легкие аномалии спинномозговой жидкости обычно не являются показанием для продолжения или усиления терапии высокими дозами кортикостероидов.Попытки «нормализовать» CSF часто требуют мощной иммуносупрессии с сопутствующими побочными эффектами.

Если саркоидоз проходит в спокойном состоянии, низкая суточная доза преднизона около 10 мг может быть снижена на 1 мг каждые 2-4 недели. Если у пациента наблюдается клинический рецидив, дозу преднизона следует увеличить вдвое (если доза не очень скромная; в этом случае может быть назначена доза преднизона от 10 до 20 мг в день). Затем следует наблюдать за пациентом в течение примерно 4 недель, прежде чем будет рассматриваться вопрос о следующем снижении дозы.Пациентам может потребоваться несколько циклов более высоких и более низких доз кортикостероидов во время попыток уменьшить дозу лекарств. Тем не менее, болезнь может исчезнуть, и без попыток отмены лекарств пациенты могут без нужды подвергаться вредным побочным эффектам долгосрочных высоких доз кортикостероидов.

Приступы, когда они возникают, обычно не являются серьезной ограничивающей проблемой и обычно могут быть хорошо купированы противоэпилептическими препаратами, если эффективно лечить основную воспалительную реакцию ЦНС.Однако припадки являются признаком или маркером наличия паренхиматозного поражения головного мозга, что само по себе является серьезным проявлением нейросаркоидоза. ^12,13

У пациентов с массовым поражением ЦНС, которое не реагирует на высокие дозы кортикостероидов, может быть рассмотрен вопрос о хирургической резекции, особенно в опасных для жизни ситуациях.

Подтипы нейровегетативных симптомов у молодых людей с большим депрессивным расстройством и их структурный мозг коррелируют

Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-е изд. (Автор, Вашингтон, округ Колумбия, 2013 г.).

Google Scholar

Гор, Ф. М. и др. Глобальное бремя болезней среди молодых людей в возрасте 10-24 лет: систематический анализ. Ланцет 377 , 2093–2102 (2011).

PubMed Google Scholar

Zisook, S. et al. Влияние возраста начала заболевания на течение большого депрессивного расстройства. Am. J. Psychiatry 164 , 1539–1546 (2007).

PubMed Google Scholar

Kessler, R.C. et al. Распределение распространенности расстройств DSM-IV по возрасту и распространенности в течение всей жизни в повторении Национального исследования коморбидности. Arch. Общая психиатрия 62 , 593–602 (2005).

PubMed Google Scholar

March, J. et al. Флуоксетин, когнитивно-поведенческая терапия и их комбинация для подростков с депрессией. JAMA 292 , 807–820 (2004).

CAS PubMed Google Scholar

Kennard, B.D. et al. Ремиссия и выздоровление в исследовании лечения подростков с депрессией (TADS): острые и отдаленные исходы. J. Am. Акад. Ребенок-подростокc. Психиатрия 48 , 186–195 (2009).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Остергаард, С. Д., Йенсен, С. О. У. и Бек, П. Гетерогенность депрессивного синдрома: когда цифры становятся серьезными. Acta Psychiatr. Сканд. 124 , 495–496 (2011).

Google Scholar

Parker, G. et al. Атипичная депрессия: переоценка. Am. J. Psychiatry 159 , 1470–1479 (2002).

PubMed Google Scholar

Постернак М.А. и Циммерман М. Частичная проверка подтипа атипичных признаков большого депрессивного расстройства. Arch. Общая психиатрия 59 , 70–76 (2002).

PubMed Google Scholar

10.

Li, Y. et al. Подтипы большой депрессии: анализ латентных классов у подавленных ханьских китаянок. Psychol. Med. 44 , 3275–3288 (2015).

Google Scholar

11.

Lamers, F. et al. Выявление депрессивных подтипов в большом когортном исследовании: результаты Нидерландского исследования депрессии и тревоги (NESDA). J. Clin. Психиатрия 71 , 1582–1589 (2010).

PubMed Google Scholar

12.

Ульбрихт, К. М., Ротшильд, А. Дж. И Лапан, К. Л. Связь между подтипами латентной депрессии и ремиссией после лечения циталопрамом: анализ латентных классов с отдаленным исходом. J. Влиять на разлад. 188 , 270–277 (2015).

CAS PubMed Google Scholar

13.

Велтман, Э. М. и др. Депрессивные подтипы в когорте пожилых людей, выявленные с помощью анализа латентных классов. J. Влиять на разлад. 218 , 123–130 (2017).

CAS PubMed Google Scholar

14.

Rodgers, S. et al. Подтипы депрессии, основанные на симптомах, и их психосоциальные корреляты: ориентированный на человека подход с упором на влияние пола. J. Влиять на разлад. 156 , 92–103 (2014).

PubMed Google Scholar

15.

Салливан П. Ф., Прескотт К. А. и Кендлер К. С. Подтипы большой депрессии в реестре близнецов. J. Влиять на разлад. 68 , 273–284 (2002).

PubMed Google Scholar

16.

Alexandrino-Silva, C. et al. Гендерные различия в симптоматических профилях депрессии: результаты исследования психического здоровья мегаполиса Сан-Паулу. J. Влиять на разлад. 147 , 355–364 (2013).

PubMed Google Scholar

17.

Салливан, П.Ф., Кесслер, Р. С. и Кендлер, К. С. Анализ скрытых классов депрессивных симптомов в течение всей жизни в Национальном обследовании коморбидности. Am. J. Psychiatry 155 , 1398–1406 (1998).

CAS Google Scholar

18.

Lamers, F. et al. Структура большого депрессивного расстройства у подростков и взрослых в общей популяции США. руб. J. Психиатрия 201 , 143–150 (2012).

PubMed PubMed Central Google Scholar

19.

Lamers, F. et al. Доказательства дифференциальной роли функции оси HPA, воспаления и метаболического синдрома в меланхолической и атипичной депрессии. Мол. Психиатрия 18 , 692–699 (2013).

CAS PubMed Google Scholar

20.

Milaneschi, Y., Lamers, F., Bot, M., Drent, M. L. & Penninx, B. W. J. H. Дисрегуляция лептина специфически связана с большой депрессией с атипичными признаками: данные о механизме, связывающем ожирение и депрессию. Biol. Психиатрия 81 , 807–814 (2017).

CAS PubMed Google Scholar

21.

Simmons, W. K. et al. Изменения аппетита выявляют подгруппы депрессии с различными эндокринными, метаболическими и иммунными состояниями. Мол. Психиатрия. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0093-6 (2018).

22.

Caroleo, M., et al. Роль гормональных, метаболических и воспалительных биомаркеров на сон и аппетит у пациентов с большой депрессией, не принимающих лекарств: систематический обзор. J. Влиять на разлад. 250 , 249–259 (2019).

23.

Брейлин А., Кертис Дж., Дэвис К., Дреган А. и Хотопф М. Характеристики, сопутствующие заболевания и корреляты атипичной депрессии: данные исследования психического здоровья британского биобанка. Psychol. Med. 1–10 (2019).

24.

Milaneschi, Y. et al. Генетическая ассоциация большой депрессии с типичными особенностями и иммунометаболическими нарушениями, связанными с ожирением. JAMA Psychiatry 74 , 1214–1225 (2017).

PubMed PubMed Central Google Scholar

25.

Milaneschi, Y. et al. Полигенное рассечение клинической неоднородности большой депрессии. Мол. Психиатрия 21 , 516–522 (2016).

CAS PubMed Google Scholar

26.

Simmons, K. et al. Повышение и снижение аппетита, связанное с депрессией, выявляют диссоциативные паттерны абберентной активности в области вознаграждения и интероцептивной нейросхемы. Am. J. Психиатрия 173 , 418–428 (2016).

PubMed PubMed Central Google Scholar

27.

Cosgrove, K. T. et al. Профили изменения аппетита при депрессии демонстрируют дифференциальную взаимосвязь между системным воспалением и активностью в области вознаграждения и интероцептивной нейросхемы. Brain Behav. Иммун. 83, 163–171 (2020).

28.

Berridge, K. C. «Приязнь» и «желание» пищевого вознаграждения: субстраты мозга и роль в расстройствах пищевого поведения. Physiol. Behav. 97 , 537–550 (2010).

Google Scholar

29.

Martin, L.E. et al. Нервные механизмы, связанные с пищевой мотивацией у взрослых с ожирением и здоровым весом. Ожирение 18 , 254–260 (2010).

PubMed PubMed Central Google Scholar

30.

Роллс Э. Т. Функции орбитофронтальной и прегенуальной поясной коры во вкусе, обонянии, аппетите и эмоциях. Acta Physiol. Hungarica 95 , 131–164 (2008).

31.

Трейси, А. Л., Джаррард, Л. Э. и Дэвидсон, Т. Л. Гиппокамп и мотивация снова: аппетит и активность. Behav. Brain Res. 127 , 13–23 (2001).

CAS PubMed Google Scholar

32.

Davey, C.G. et al. Добавление флуоксетина к когнитивно-поведенческой терапии юношеской депрессии (YoDA-C): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое клиническое исследование. Ланцет психиатрии . 6 , 735–744 (2019).

33.

Quin, A. L. et al. Облегчение депрессии у молодежи с помощью противовоспалительного средства (YoDA-A): протокол и обоснование плацебо-контролируемого рандомизированного исследования розувастатина и аспирина. Early Interv. Психиатрия 12 , 45–54 (2018).

34.

First, MB, Spitzer, RL, Gibbon, M. & Williams, JBW Структурированное клиническое интервью для DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (American Psychiatric Publishing, Washington, DC, US, 1997).

Google Scholar

35.

Гамильтон, М. Оценочная шкала для депрессии. J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия 23 , 56–62 (1960).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

36.

Rush, A. J. et al. Краткий перечень из 16 пунктов депрессивной симптоматики. Депрессия 54 , 573–583 (2003).

37.

Монтгомери, С. А. и Асберг, М. Новая шкала депрессии, разработанная, чтобы быть чувствительной к изменениям. руб. J. Psychiatry 134 , 382–389 (1979).

CAS PubMed Google Scholar

38.

Babor, T., Higgins-Biddle, JC, Saunders, JB, & Monteiro, MG Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя : Руководство для использования в первичной медицинской помощи 1–40 (ВОЗ, Женева, 2001 г.) .

39.

Морозини, П.Л., Мальяно, Л., Брамбилла, Л., Уголини, С. и Пиоли, Р. Разработка, надежность и приемлемость новой версии шкалы оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) DSM-IV для оценки повседневного социального функционирования . Acta Psychiatr. Сканд. 101 , 323–329 (2000).

CAS PubMed Google Scholar

40.

Спитцер, Р. Л., Кроенке, К., Уильямс, Дж. Б. У. и Лоу, Б.Краткая мера для оценки генерализованного тревожного расстройства. Arch. Междунар. Med. 166 , 1092–1097 (2006).

PubMed Google Scholar

41.

Циммерман М. и Маттиа Дж. И. Шкала самооценки, помогающая ставить психиатрические диагнозы. Arch. Общая психиатрия 58 , 787–794 (2001).

CAS PubMed Google Scholar

42.

Эндикотт, Дж., Ни, Дж., Харрисон, В., & Блюменталь, Р. Опросник качества жизни и удовольствия от жизни: новый показатель. Psychopharmacol. Бык. 29 , 321–326 (1993).

43.

Мундт, Дж. К., Маркс, И. М., Шир, М. К. и Грейст, Дж. М. Шкала трудовой и социальной адаптации является простой мерой нарушения функционирования. руб. J. Psychiatry 180 , 461–464 (2002).

PubMed Google Scholar

44.

Дейл, А. М., Фишл, Б. и Серено, М. I. Анализ кортикальной поверхности. I. Сегментация и реконструкция поверхности. Neuroimage 9 , 179–194 (1999).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

45.

Destrieux, C., Fischl, B., Dale, A. & Halgren, E. Анатомическое расчленение коры головного мозга на основе глубины борозды. Нейроизображение 47 , S151 (2009).

Google Scholar

46.

Desikan, R. S. et al. Автоматическая система маркировки для разделения коры головного мозга человека на МРТ на интересующие области на основе гирали. Нейроизображение 31 , 968–980 (2006).

PubMed PubMed Central Google Scholar

47.

Fischl, B. et al. Сегментация всего мозга. Нейрон 33 , 341–355 (2002).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

48.

R Основная команда. R: Язык и среда для статистических вычислений (Фонд R для статистических вычислений: Вена, Австрия, 2019). https://www.r-project.org/.

49.

Charrad, M., Ghazzali, N., Boiteau, V., Niknafs, A. NbClust: пакет R для определения соответствующего количества кластеров в наборе данных. J. Stat. Софтв. 61 , 1–36. http://www.jstatsoft.org/v61/i06/ (2014 г.).

50.

Роджерсон Д. Оценка стабильности кластеризации K-средних. http://activisiongamescience.github.io/2016/08/19/Assessing-Stability-of-K-Means-Clusterings/ (2016).

51.

Luxburg, U. Von. Стабильность кластеризации: обзор. Найдено. Тенденции Мах. Учить. 2 , 235–274 (2010).

Google Scholar

52.

Dinga, R. et al. Оценка доказательств биотипов депрессии: методологическое повторение и расширение Drysdale et al. (2017). NeuroImage Clin. 22 , 101796 (2019).

PubMed PubMed Central Google Scholar

53.

Barnes, J. et al. Регулировка размера головы, возраста и пола при МРТ-исследованиях: необходимая неприятность? Нейроизображение 53 , 1244–1255 (2010).

PubMed Google Scholar

54.

Хагенауэр, М. Х., Перриман, Дж. И., Ли, Т. М. и Карскадон, М. А. Подростковые изменения в гомеостатической и циркадной регуляции сна. Dev. Neurosci. 31 , 276–284 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

55.

Максвелл, М. А. и Коул, Д. А. Изменение веса и нарушение аппетита как симптомы подростковой депрессии: к интегративной биопсихосоциальной модели. Clin. Psychol. Ред. 29 , 260–273 (2009).

PubMed Google Scholar

56.

Онг, К. К. Л., Ахмед, М. Л. и Дангер, Д. Б. Роль лептина в росте и половом созревании человека. Acta Paediatr. 88 , 95–98 (1999).

CAS Google Scholar

57.

Охайон, М. и Робертс, Л. В. Опровержение обоснованности связи между чрезмерным сном и перееданием при атипичной депрессии. J. Psychosom. Res. 78 , 52–57 (2015).

PubMed Google Scholar

58.

Meliska, C.J. et al. Связь баллов по анкете по утреннему и вечернему состоянию с мелатонином и временем сна, индексом массы тела и атипичными депрессивными симптомами у женщин в пери- и постменопаузе. Psychiatry Res. 188 , 88–95 (2011).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

59.

Simmons, W. K. et al. Сохранение тела в памяти: функциональная организация островка и функциональная связь объединяют интероцептивную, экстероцептивную и эмоциональную осведомленность. Гум. Brain Mapp. 34 , 2944–2958 (2013).

PubMed Google Scholar

60.

Августин, Дж. Р. Схема и функциональные аспекты островной доли у приматов, включая человека. Brain Res. Ред. 22 , 229–244 (1996).

CAS PubMed Google Scholar

61.

Чикама М., МакФарланд Н. Р., Амарал Д. Г. и Хабер С. Н. Островковые кортикальные проекции функциональных областей стриатума коррелируют с кортикальной цитоархитектонической организацией у приматов. J. Neurosci. 17 , 9686–9705 (1997).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

62.

Месулам, М. и Муфсон, Э. Дж. Инсула обезьяны I Старого Света: архитектоника инсуло-орбитовисочного компонента паралимбического мозга. J. Comp. Neurol. 22 , 1–22 (1982).

Google Scholar

63.

Менон В. и Уддин Л. К. Важность, переключение, внимание и контроль: сетевая модель функции островка. Brain Struct. Функц. 214 , 655–667 (2010).

PubMed PubMed Central Google Scholar

64.

Шридхаран Д., Левитин Д. и Менон В. Критическая роль правой лобно-островной коры в переключении между центрально-исполнительной сетью и сетью по умолчанию. Proc. Natl Acad. Sci. США 105 , 12569–12574 (2008).

CAS PubMed Google Scholar

65.

Craig, A. D. Как вы себя чувствуете сейчас? Передний островок и человеческое сознание. Nat. Rev. Neurosci. 10 , 59–70 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

66.

Крейг А. Д. Интероцепция: ощущение физиологического состояния тела. Curr. Opin. Neurobiol. 13 , 500–505 (2003).

CAS PubMed Google Scholar

67.

Де Силва, А., Салем, В., Мэтьюз, П. М., и Дилло, В. С. Использование функциональной МРТ для изучения контроля аппетита в ЦНС. Exp. Diabetes Res. 2012 , 764017 (2012).

68.

Малик, С., МакГлон, Ф., Бедроссиан, Д. и Дагер, А. Грелин модулирует активность мозга в областях, которые контролируют аппетитное поведение. Cell Metab. 7 , 400–409 (2008).

CAS PubMed Google Scholar

69.

Schloeg, H., Percik, R., Horstmann, A., Villringer, A. & Stumvoll, M. Пептидные гормоны, регулирующие аппетит — основное внимание уделяется исследованиям нейровизуализации у людей. Diabetes Metab. Res. Ред. 27 , 104–112 (2011).

Google Scholar

70.

Smucny, J. et al. Структура мозга предсказывает риск ожирения. Аппетит 59 , 859–865 (2012).

PubMed PubMed Central Google Scholar

71.

Marsland, A. L. et al. Морфология мозга связывает системное воспаление с когнитивной функцией у взрослых людей среднего возраста. Brain Behav. Иммун. 48 , 195–204 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

72.

Накви, Н. и Бечара, А. Скрытый остров зависимости: островок. Trends Neurosci. 32 , 56–67 (2009).

CAS PubMed Google Scholar

73.

Kohn, N. et al. Нейронная сеть когнитивной регуляции эмоций — метаанализ ALE и анализ MACM. Нейроизображение 87 , 345–355 (2014).

CAS PubMed Google Scholar

74.

Эверс, К., Сток, Ф. и де Риддер, Д. Т. Д. Кормление своих чувств: стратегии регулирования эмоций и эмоциональное питание. Личный. Soc. Psychol. Бык. 36 , 792–804 (2010).

Google Scholar

75.

Фултон, С. Аппетит и награда. Фронт. Нейроэндокринол. 31 , 85–103 (2010).

PubMed Google Scholar

76.

Франк, Г. К. У. Измененные схемы вознаграждения мозга при расстройствах пищевого поведения: курица или яйцо? Curr. Psychiatry Rep. 15 , 1–11 (2013).

Google Scholar

77.

Уайзер, С. и Телч, К. Ф. Диалектическая поведенческая терапия при переедании. J. Clin. Psychol. 55 , 7550–7768 (1999).

Google Scholar

78.

Shriver, L.H. et al. Продольные ассоциации между регулированием эмоций и ожирением в позднем подростковом возрасте: косвенные эффекты через пищевое поведение. Питательные вещества 11 , E517 (2019).

79.

Amlien, I. K. et al. Принципы организации коркового развития человека — толщина и площадь от 4 до 30 лет: выводы из сравнительной нейроанатомии приматов. Cereb. Cortex. 26 , 257–267 (2016).

PubMed Google Scholar

80.

Ducharme, S. et al. Траектории созревания толщины коры в нормальном развитии мозга — важность процедур контроля качества. Нейроизображение 125 , 267–279 (2016).

PubMed Google Scholar

81.

Tamnes, C. K. et al.Развитие коры головного мозга в подростковом возрасте: многоэлементное исследование взаимосвязанных продольных изменений объема коры, площади поверхности и толщины. J. Neurosci. 37 , 3402–3412 (2017).

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

82.

Wierenga, L. M., Langen, M., Oranje, B. & Durston, S. Уникальные траектории развития толщины коры и площади поверхности. Нейроизображение 87 , 120–126 (2014).

PubMed PubMed Central Google Scholar

83.

Schmaal, L. et al. Корковые аномалии у взрослых и подростков с большой депрессией на основе сканирования мозга 20 когорт со всего мира в Рабочей группе ENIGMA Major Depressive Disorder. Мол. Психиатрия 22 , 900–909 (2017).

CAS Google Scholar

84.

Schmaal, L.и другие. Структурные подписи мозга по траекториям депрессивных симптомов у подростков: исследование продольной магнитно-резонансной томографии. J. Am. Акад. Ребенок-подростокc. Психиатрия 56 , 593–601 (2017).

PubMed Google Scholar

85.

van Loo, H. M., Wanders, R. B. K., Wardenaar, K. J., & Fried, E. I. Проблемы с анализом латентных классов для выявления подтипов депрессии на основе данных. Мол. Психиатрия 23 , 495–496 (2016).

86.

Ламерс, Ф., Миланески, Ю., Де Йонге, П., Гилтай, Э. Дж. И Пеннинкс, Б. В. Дж. Х. Метаболические и воспалительные маркеры: ассоциации с индивидуальными депрессивными симптомами. Psychol. Мед . 48 , 1102–1110 (2017).

PubMed Google Scholar

87.

Nierenberg, A. A. et al. Остаточные симптомы после ремиссии большого депрессивного расстройства с помощью циталопрама и риск рецидива: отчет STAR * D. Psychol. Med. 40 , 41–50 (2018).

Google Scholar

88.

Тейлор, Д. Дж., Уолтерс, Х. М., Виттенгл, Дж. Р., Кребаум, С. и Джарретт, Б. Когнитивная терапия депрессии и прогнозирование рецидивов и рецидивов. J. Влиять на разлад. 123 , 181–187 (2011).

Google Scholar

89.

McGirr, A. et al. Изучение депрессивных симптомов DSM-IV и риска завершения суицида при большом депрессивном расстройстве: исследование психологического вскрытия. J. Влиять на разлад. 97 , 203–209 (2007).

PubMed Google Scholar

90.

Ламерс, Ф., Бикман, А. Т. Ф., ван Хемерт, А. М., Шуверс, Р. А. и Пеннинкс, Б. В. Дж. Х. Шестилетний лонгитюдный курс и исходы подтипов депрессии. руб. J. Psychiatry 208 , 62–68 (2016).

CAS PubMed Google Scholar

91.

Piek, E. et al. Детерминанты (не) распознавания депрессии врачами общей практики. J. Влиять на разлад. 138 , 397–404 (2012).

PubMed Google Scholar

92.

Рипе, М. В., Грицманн, П. и Бриден, А. Предпочтения практикующих психиатров в отношении основных симптомов большого депрессивного расстройства: скрытый совместный анализ. Int J. Methods Psychiatr. Res. 26 , 1–7 (2017).

Google Scholar

93.

Охайон М. и Рот Т. Место хронической бессонницы в ходе депрессивных и тревожных расстройств. J. Psychiatr. Res. 37 , 9–15 (2003).

PubMed Google Scholar

94.

Thase, M. E. Атипичная депрессия: полезная концепция, но пора пересмотреть критерии DSM-IV. Нейропсихофармакология 34 , 2633–2641 (2009).

PubMed Google Scholar

95.

Chekroud, A. M. et al. Переоценка эффективности и предсказуемости лечения антидепрессантами. JAMA Psychiatry 74 , 370–378 (2017).

PubMed PubMed Central Google Scholar

Соматические, вегетативные симптомы депрессии, связанные с массой тела

Связь между депрессией и ожирением хорошо задокументирована.Если смотреть конкретно на кластеры депрессивных симптомов, статус массы тела связан с соматическими / вегетативными симптомами, но не с настроением и когнитивными симптомами, согласно результатам, опубликованным в Frontiers in Psychiatry .

Исследователи изучили данные двух крупных европейских исследований (Межстрановой совместный проект о роли диеты, пищевого поведения и ожирения в профилактике депрессии [MoodFOOD; идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02529423] и NESDA [Нидерландское исследование Депрессия и тревога.Были проанализированы данные равного числа участников каждого исследования (N = 504). Средний возраст популяции составлял 41,93 года (SD = 13,61) и встречался у 73,0% женщин. Что касается статуса массы тела, то у участников был средний индекс массы тела 26,62 кг / м ² (SD = 5,33) и среднее отношение талии к бедрам (WHR) 0,86 (SD = 0,09). Что касается депрессии, 58% участников не имели симптомов депрессии или имели низкую степень выраженности, 35% имели легкую степень тяжести и 7% демонстрировали симптомы средней тяжести. Всего 29.9% соответствовали критериям пожизненного диагноза большого депрессивного расстройства.

Индекс массы тела отрицательно соответствовал настроению (β = -0,03) и когнитивным (β = -0,04) симптомам, но положительно соответствовал соматическим / вегетативным симптомам, таким как боль, уровень энергии и переменные, связанные со сном (β = 0,13). WHR имел аналогичную взаимосвязь во всех 3 категориях (-0,05, -0,02 и 0,12, соответственно). Кроме того, более высокий WHR также был связан с тем, что он был пожилым мужчиной.

Продолжить чтение

«[Настоящее] исследование предоставляет дополнительные доказательства того, что существует неоднородность депрессивных симптомов по отношению к статусу массы тела, особенно по оценке WHR….Стратегии лечения как депрессии, так и ожирения должны учитывать настоящие результаты, например, путем адаптации и нацеливания вмешательств на представленные… симптомы, проявляемые отдельным пациентом », — заключили исследователи.

Номер ссылки

Baldofski S, Mauche N, Dogan-Sander E, et al. Кластеры депрессивных симптомов в зависимости от массы тела: результаты двух крупных многоцентровых исследований в Европе. Фронтальная психиатрия . 2019; 10: 858.

Вегетативное состояние — Заболевания головного мозга, спинного мозга и нервов

Подобно людям, находящимся в коме, людям в вегетативном состоянии требуется комплексная помощь.

Обеспечение полноценного питания (нутритивной поддержки) очень важно. Людей кормят через зонд, вводимый через нос в желудок (так называемое зондовое питание). Иногда их кормят через зонд, вводимый непосредственно в желудок или тонкий кишечник через разрез в брюшной полости.Через эти трубки можно также вводить лекарства.

Многие проблемы возникают из-за невозможности двигаться (иммобилизация), и меры по их предотвращению очень важны (см. Проблемы, связанные с постельным режимом). Например, может произойти следующее:

Пролежни: Лежание в одном положении может перекрыть кровоснабжение некоторых участков тела, вызывая разрушение кожи и образование пролежней.
Контрактуры: Недостаток движения также может привести к необратимому скованности и укорочению мышц (контрактурам), вызывая постоянное искривление суставов.
Сгустки крови: Отсутствие движения повышает вероятность образования сгустков крови в венах ног — это называется тромбозом глубоких вен.

Пролежни можно предотвратить, часто меняя положение человека и помещая защитные прокладки под части тела, которые соприкасаются с кроватью, например, пятки, чтобы защитить их.

Для предотвращения контрактур физиотерапевты осторожно перемещают суставы человека во всех направлениях (пассивные упражнения на диапазон движений) или накладывают шины на суставы в определенных положениях.

Предотвращение образования тромбов включает использование лекарств и сжатие или приподнятие ног человека. Движение конечностей, как это происходит в упражнениях с пассивным диапазоном движений, также может помочь предотвратить образование тромбов.

Поскольку люди страдают недержанием, необходимо следить за тем, чтобы кожа оставалась чистой и сухой. Если мочевой пузырь не функционирует и моча задерживается, в мочевой пузырь может быть помещена трубка (катетер) для слива мочи. Катетеры тщательно очищают и регулярно осматривают, чтобы предотвратить развитие инфекций мочевыводящих путей.

Нарушения здоровья — вегетативная дистония, депрессия, синдром выгорания

Тревога

неприятно ощущаемая озабоченность и субъективное ощущение напряжения. Это приводит к различным психологическим и физиологическим реакциям, поведению и поведенческим изменениям. Повышенная тревожность может мешать полноценной жизни, работе и социальным возможностям, а также решать психологические и соматические проблемы.

Паника

Расстройство или паническая атака — это спонтанные, интенсивные, короткие приступы тревоги, которые обычно возникают, когда вы не ожидаете их без каких-либо предварительных признаков или очевидной причины.Эти эпизоды сопровождаются серией пугающих соматических симптомов. Паническая атака длится около 10-30 минут (редко больше часа). Интенсивность достигает 5-10 минут и обычно появляется 1-2 раза в неделю, но в тяжелых случаях — даже ежедневно. Они встречаются примерно у 5-6% населения и в 3-4 раза чаще встречаются у женщин.

Депрессия

— ненормальный, болезненный, изнурительный психофизиологический процесс. Классифицируется как расстройство настроения. Поднимите настроение эмоциями, которые выражаются в личном мировоззрении.Депрессия — это гораздо больше, чем просто грусть, потому что она влияет как на мысли людей, так и на представления о будущем и может изменить самооценку. Расстройства настроения также влияют на отношения с другими людьми — семьей, коллегами по работе и другими членами общества.

Синдром выгорания

слишком большая нагрузка, ответственность, высокие требования, низкая социальная поддержка и недостаточное материальное и эмоциональное вознаграждение. Это предварительное условие формирования синдрома выгорания. Синдром выгорания — это ситуация физического и / или психического истощения, которая возникает в результате длительного эмоционального воздействия. Это не связано с самочувствием и условиями работы и самооценкой.Подчеркивается, что истощение — это последствия эмоционального переживания. Это ситуация, когда у человека истощена трудоспособность. Есть несколько групп риска, которые особенно уязвимы для синдрома выгорания. Люди, чья профессия связана с заботой о других людях, эмоциональным контактом с людьми (врачи, медсестры, социальные работники, фармацевты, учителя, психологи и другие специалисты), особенно если работа связана с людьми, которые страдают, людьми молодыми профессионалы — только начинают работать, люди, которые меняют работу, переходят на новую должность на новом рабочем месте. Те, чья работа предполагает посменную работу, люди, работа которых предполагает высокую степень ответственности, но низкие материальные и моральные оценки и авторитет.

Вегетативные расстройства

длительный стресс, неудовлетворенность жизнью, неприязнь к своей работе и многие другие факторы, которые мешают нам каждый день, могут вызвать вегетативную дистонию (расстройство нервной системы). Они могут поражать сердце, дыхательные пути и кишечник. Человек, страдающий сердцебиением, перепадами артериального давления и температуры, потливостью, диареей или запором, чувствуя слабость или тошноту, сам человеческое тело больше не может регулироваться. Симптомы могут включать один или несколько вместе или по отдельности, часто дополняясь болью в области сердца, живота или спины.Обычно физическое беспокойство сопровождается эмоциональным расстройством. Клиент может бояться падения, смерти, у него подавленное настроение, утомляемость, беспокойство. Эти симптомы могут быть вызваны органическим заболеванием, но они также могут быть эмоциональными проблемами — хроническим страхом, гневом, психическими травмами в прошлом.

Если вы столкнулись с вышеуказанными или другими симптомами и считаете, что вам может потребоваться психологическая, психотерапевтическая или психиатрическая помощь, обратитесь за советом к нашим экспертам.

Расстройства сознания

Состояние: Расстройства сознания включают кому (невозможно разбудить, глаза остаются закрытыми), вегетативное состояние (может казаться, что бодрствует, но не может целенаправленно взаимодействовать) и состояние минимального сознания (минимальное, но определенное осознавание ).Синдром запертости не является нарушением сознания, но может выглядеть так из-за паралича конечностей и лицевых мышц, который вызывает неспособность говорить и / или появление неспособности реагировать.

Справочная информация: Большинство пациентов, переживших травму головного мозга, приходят в сознание, но могут иметь нарушение сознания. Это может варьироваться от снижения осведомленности об окружающей среде до стойкого вегетативного состояния. Пациенты с синдромом запертости кажутся неспособными реагировать или говорить, но причиной этого является паралич конечностей и лицевых мышц.Синдром запертости часто ошибочно принимают за расстройство сознания.

Причины: Травмы, снижение притока крови или кислорода к мозгу и отравления являются основными причинами нарушений сознания.

Фазы заболевания: Пациенты могут находиться в коме в течение нескольких недель после травмы. Если пациенты выживают, они могут перейти в вегетативное состояние или в состояние минимального сознания. Продолжительность вегетативного состояния может варьироваться от нескольких дней до нескольких лет, а в некоторых случаях может быть постоянной.Выход из вегетативного состояния в результате травмы более вероятен, чем по другим причинам, особенно с течением времени. Есть некоторые сообщения о людях, выходящих из вегетативного состояния более чем через год после черепно-мозговой травмы, но не по другим причинам. Пациенты, выходящие из состояния минимального сознания, демонстрируют признаки способности взаимодействовать и общаться.

Медицинский осмотр: Медицинские работники проводят неврологические осмотры у постели больного, чтобы определить, рефлексивная или произвольная реакция пациента на команды.

Диагностический процесс: Нет доступных лабораторных или визуализирующих тестов для диагностики расстройств сознания. Несколько диагностических шкал или профилей могут оценить уровень травмы головного мозга пациента и прогноз, а также помочь поставщикам медицинских услуг разработать план лечения. Эти оценки оценивают внимание пациента, общение, реакцию на стимуляцию, зрение и способность следовать командам.

Управление реабилитацией: Врач физической медицины и реабилитации (PM&R) наблюдает за медицинским менеджментом, направленным на улучшение сознания, а также предотвращение и лечение осложнений, связанных с длительной неподвижностью.Они обеспечивают общий уход за здоровьем, который включает поддержание здоровья кожи, растяжку рук и ног, а также управление кишечником и мочевым пузырем. У пациентов может развиться спастичность, пневмония или образование тромбов. Амантадин — это лекарство, которое может улучшить возбуждение, если его вводить в течение нескольких недель после черепно-мозговой травмы. Также часто назначаются другие лекарства и физические средства для стимуляции пациентов.

Исходы: Расстройства, связанные с травмами, имеют лучшие результаты среди пациентов с нарушениями сознания, чем не связанные с травмами.Реабилитация в течение первых 6 месяцев после черепно-мозговой травмы может увеличить шансы на улучшение результатов у людей с минимальным сознанием. Пациенты, выздоравливающие в более ранние периоды времени, обычно имеют лучшие результаты, чем пациенты, выздоравливающие в более поздние периоды. Врачи PM&R имеют опыт прогнозирования функционального прогноза.

Семейное воспитание: Семейное воспитание относительно прогноза пациента и долгосрочное планирование являются неотъемлемой частью лечения расстройств сознания.

Возвращаясь к вегетативному состоянию: анализ закона о правах инвалидов

В течение многих лет медицина, общество и закон относились к расстройствам сознания (DoC), особенно к «перманентному вегетативному состоянию», как к недостойным состояниям, сродни смерти. «Бесполезность» доминирует в дискурсе о лечении этих состояний. Защитники пациентов, такие как доктор Джозеф Дж. Финс, давно критикуют поставщиков медицинских услуг за преждевременную выписку пациентов с DoC из специализированных учреждений и поспешно приходят к выводу, что жизнеобеспечивающее лечение должно быть прекращено.Однако в 2018 году Американская академия неврологии (AAN) опубликовала документ с изложением позиции, в котором предлагались значительные изменения в стандарте оказания помощи пациентам с DoC. Он выдвинул на первый план медицинские результаты, которые подтвердили то, что защитники пациентов говорили все время. Соответственно, AAN заменил термин «постоянное вегетативное состояние» на «хроническое вегетативное состояние» (ХВС), что связано с лучшими прогностическими результатами, а также подчеркнул высокую частоту ошибочных диагнозов среди этих пациентов. Несмотря на эти предложения, изменение укоренившегося отношения поставщиков медицинских услуг к пациентам DoC, вероятно, встретит сопротивление, поскольку это потребует перераспределения ресурсов и затрат.Таким образом, в этом эссе анализируется, может ли американский закон о правах инвалидов требовать соблюдения предлагаемых стандартов AAN. Важно отметить, что это эссе приводит доводы в пользу того, чтобы рассматривать этих пациентов как инвалидов, живых людей, достойных ухода, что согласуется с последними данными DoC.

а. Обзор DoC и рекомендации AAN

Существует три DoC, которые непрофессионалы часто путают: кома, вегетативное состояние (также известное как синдром безответного бодрствования) и состояние минимального сознания (MCS).Необходимо понимать различия между этими расстройствами, чтобы понять значение последних рекомендаций AAN. Все три расстройства влияют на уровень возбуждения (или бодрствования) и содержание сознания (например, осознание себя и окружающей среды), хотя и в разной степени. Они вызваны тяжелыми повреждениями головного мозга, которые могут быть травматическими (например, в результате падения) или нетравматическими (например, в результате инсульта или гипоксии). Кома — это самоограничивающееся состояние, которое обычно проходит в течение двух недель после первоначальной травмы головного мозга и переходит в вегетативное состояние или MCS.Он отличается полным отсутствием сознания, отсутствием открывания глаз и циклов сна-бодрствования. Вегетативное состояние характеризуется спонтанным открыванием глаз и периодическими периодами бодрствования, но без признаков осознания или реакции на раздражители. Термин «стойкое вегетативное состояние» описывает вегетативное состояние, которое длится более одного месяца. До документа с изложением позиции AAN 2018 термин «постоянное вегетативное состояние» (ПВС) применялся, когда: (а) вегетативное состояние сохранялось в течение трех месяцев после нетравматической травмы; или (б) более двенадцати месяцев после травмы.В эти моменты состояние считалось необратимым. Однако AAN заменил терминологию постоянства на CVS, чтобы отразить «частоту восстановления сознания» после этих моментов времени. Особенности MCS включают циклы сна и бодрствования и минимальное, но определенное свидетельство осознанности (например, простое выполнение команд, ответы на вопросы «да / нет» и другие внятные и целенаправленные формы поведения, такие как улыбка / плач в ответ на эмоциональные стимулы). Поскольку эти расстройства существуют в спектре, переход пациента из вегетативного состояния в MCS может остаться незамеченным.Клиницисты могут пропустить признаки MCS, когда они используют нестандартные диагностические инструменты, проводят нечастые оценки или неправильно связывают прерывистое целенаправленное поведение со случайностью или рефлексами. Фактически, частота ошибочного диагноза составляет 40%, что включает неправильный диагноз синдрома блокировки (LIS) для вегетативного состояния и MCS. Это высокий уровень диагностической ошибки. Доктор Финс отмечает, что нигде в медицине такие нормы не допускаются. Хотя LIS не является DoC, это состояние похоже на острую стадию вегетативного состояния или MCS и может развиться из него.Пациенты с ЛИС сохраняют сознание, но имеют ограниченную подвижность и не могут говорить. Однако они могут общаться, двигая глазами и моргая, используя вспомогательные устройства, отслеживающие движение глаз.

Повышение точности диагностики для DoC является стержнем позиции AAN за 2018 год. Его главная задача — убедиться, что врачи идентифицируют пациентов с сознанием, чтобы их лечили соответствующим образом, чтобы помочь их выздоровлению. В документе также рекомендуется, чтобы «врачи консультировали семьи о том, что для взрослых MCS (vs.вегетативное состояние…) и травматической (по сравнению с нетравматической) этиологией связаны с более благоприятными исходами ». Уходя за пациентами с DoC, врачи, как правило, принимают нигилистические решения, такие как пренебрежение обезболиванием (например, отказ от лечения сопутствующих заболеваний) или ускорение смерти путем преждевременного прекращения жизнеобеспечения. Документ с изложением позиции ставит под сомнение эту практику Это противостоит призраку пациентов с минимальным сознанием, которых списывают со счетов как постоянно вегетирующих до того, как клиницисты могли об этом честно узнать.Несмотря на это долгожданное изменение официального стандарта медицинской помощи для DoC, преобладающий культурный контекст для этих расстройств может осложнить ситуацию. Контекстуальные проблемы проливают свет на необходимость дискурса, основанного на правах инвалидов.

г. Культурный контекст и тайное сознание

В течение многих лет пациенты в вегетативном состоянии были в центре движения за право на смерть, которое повлияло на восприятие их социальной значимости и качества жизни.Поскольку ошибочный диагноз сознательных состояний (MCS или LIS) как вегетативных является центральным в этом эссе, я буду использовать термин DoC для обозначения этих состояний в совокупности. Для ясности, я не буду пересматривать объем установленных, конституционных прав пациентов DoC отказываться от поддерживающего жизнь лечения (LST). Скорее меня интересуют сценарии, когда семьи и лица, принимающие решения, не просят позволить этим пациентам умереть.

Как пациенты DoC стали ассоциироваться со смертью? В конце концов, они не страдают ни открыто, ни неизлечимо больны.Они также могут открывать глаза и часто дышать самостоятельно. Причина в том, что для большинства людей сознание — это то, что делает существование ценным, а жизнь без сознания может казаться бессмысленной или недостойной. Таким образом, некоторые ученые предложили расширить определение смерти, включив в него вегетативное состояние. Допущение их смерти также допустимо по закону, поскольку предполагает пассивное прекращение ухода. Поскольку пациенты DoC нуждаются в искусственном питании и гидратации, регулярном уходе для предотвращения инфекций и других мероприятиях по поддержанию жизни, они могут быть отменены в «окне возможностей».Это относится к моменту на траектории болезни, когда отказ от LST может привести к смерти, а не к выживанию со значительными сопутствующими заболеваниями. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция легких, как в случае с Карен Энн Куинлан и Энтони Блэнд. Это тоже можно удалить. Примечательно, что Куинлан и Бланд, которые были объектами знаковых случаев в США и Великобритании соответственно, были классифицированы как находящиеся в стойком вегетативном состоянии. Это было за много лет до того, как MCS была впервые признана диагностической категорией в 2002 году.Верховный суд США в Крузане подтвердил, что LST может быть отозвана у таких пациентов на основании общего права и конституционного права на неприкосновенность частной жизни отказаться от лечения. Обычно применяется стандарт «замененного суждения», т.е. лечение может быть прекращено, если пациентка отказалась бы от него, если бы у нее была дееспособность. Следовательно, эти судебные дела обычно касаются наличия и надежности доказательств прошлых желаний пациентов.

До сегодняшнего дня подобные случаи в США и Великобритании пронизаны понятиями «постоянство» и «трагедия».По словам Финса, эта совокупность случаев «[привела] к аккультурации поколений врачей, которые приходили видеть просьбы воздержаться от поддерживающих жизнь терапий или отказаться от них в качестве нормативных требований». Семейные анекдоты из США и из-за рубежа показывают, что больницы часто переводят пациентов с черепно-мозговой травмой в некачественные медицинские учреждения. Поставщики медицинских услуг часто делают это, когда им не удается обеспечить пациенту адекватный функциональный статус или если они не могут убедить суррогатного лица, принимающего решение, согласиться на отмену LST.Такой подход к заботе можно охарактеризовать как нигилистический. Следовательно, предположение AAN о том, что вегетативное состояние непостоянно и что прогноз не всегда плохой, вызывает необходимость изменения политики и отношения поставщиков медицинских услуг в отношении DoC. Этому, вероятно, будут сопротивляться.

Было поставлено под сомнение даже предположение, что у точно классифицированных пациентов с вегетативным состоянием нет внутренней жизни. В серии исследований было обнаружено явление, называемое «скрытое сознание» в вегетативном состоянии.В исследовании 2006 года Owen et al. обнаружили, что женщина в вегетативном состоянии могла реагировать на команды с помощью сигналов функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Результаты были опубликованы в статье под названием «Выявление осведомленности в вегетативном состоянии». Когда испытуемую попросили представить, что она играет в теннис или проходит по комнатам в ее доме, в соответствующих областях ее мозга наблюдалась активность. Эти наблюдения на фМРТ были неотличимы от моделей активности здоровых людей при выполнении этих задач.Хотя надежность этих исследований подвергалась сомнению, они бросают еще одну тень сомнения на предполагаемую безжизненность пациентов с DoC. Один ученый-юрист предположил, что в соответствии с законом о правах инвалидов, медицинские учреждения могут быть обязаны предоставлять этим пациентам оборудование для сканирования мозга в качестве вспомогательных устройств для общения. Хотя обсуждение этой идеи выходит за рамки данного эссе, в нем подчеркивается, что пациенты с тайным сознанием и травмами мозга могут быть бенефициарами американского закона о правах инвалидов.Изолированный документ с изложением позиции AAN на 2018 год может показаться необязательным или идеалистическим. Тем не менее, закон о правах инвалидов ставит моральный долг для выполнения рекомендаций.

г. Обрамление рекомендаций AAN как прав в соответствии с ADA

Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA) — это основной закон США о гражданских правах лиц с ограниченными возможностями. Он запрещает дискриминацию по инвалидности с целью интеграции инвалидов в основное общество.Как и другие законы о гражданских правах меньшинств, ADA рассматривает сообщество инвалидов как группу меньшинства, которая сталкивается с изоляцией из-за социальных барьеров и ненужных предубеждений относительно своих возможностей. Что касается пациентов DoC, закон защищает права людей с ограниченными возможностями на полное и равное пользование медицинскими услугами, а также на такое же качество и стандарт медицинской помощи, что и другим лицам.

Должен ли ADA применяться к пациентам DoC? Что в законе говорится о рекомендациях AAN? Ментальный образ хронически помещенного в лечебное учреждение пациента DoC может показаться некоторым далеким от обычных носителей прав ADA.Тем не менее, в этом эссе утверждается, что права на интеграцию и равное лечение имеют значение для обоих. Начну со второго вопроса. Как упоминалось выше, рекомендации AAN касаются точной диагностики и лечения пациентов с DoC, 4 (с. 450), особенно тех, кто находится в сознании (MCS или LIS). Я сосредоточусь на трех иллюстративных рекомендациях, которые пересматривают нынешние нигилистические подходы к уходу:

Направляйте пациентов с DoC, достигших медицинской стабильности, в учреждения, укомплектованные мультидисциплинарными реабилитационными бригадами, прошедшими специальную подготовку для оптимизации диагностической оценки, прогнозирования и последующего лечения, включая эффективный медицинский мониторинг и реабилитационную помощь (Рекомендация 1).Это подразумевает выписку в реабилитационные учреждения на дому или в стационары, а не в учреждения квалифицированного ухода.
Провести серийные оценки с использованием стандартизированного, валидированного инструмента оценки нейроповеденческих функций, чтобы уменьшить диагностические ошибки (Рекомендация 2a / 2b).
Оценить людей с DoC на наличие признаков боли или страданий и лечить их, когда есть разумные основания подозревать, что пациент испытывает боль, независимо от уровня их сознания (Рекомендация 13).

Эти рекомендации не создают образ инвалида, обреченного на смерть в учреждении. Вместо этого они подразумевают надежду на восстановление способности пациентов DoC к взаимодействию и их возможное возвращение к жизни дома со своими семьями. Фактически, эти пациенты могут утверждать (через своих суррогатов или опекунов), что: «Я имею право на уход дома или в специализированных реабилитационных учреждениях. Я имею право на регулярное наблюдение квалифицированных врачей, чтобы точно определять признаки моего восстановления сознания.Я также имею право на обезболивание, если мои врачи подозревают, что я страдаю ». В конечном счете, это требования равенства: чтобы доказательная медицина и медицинские нормы благотворительности в равной степени применялись к пациентам DoC. Эти утверждения наносят удар по чему-то более фундаментальному; то, что академик-юрист доктор Якобус тенБрук назвал «правом жить в мире». Как объясняет Финс, нигилистическое обращение с пациентами DoC эффективно отделяет их от их семей и сообществ. Их закрывают в учреждениях квалифицированного медперсонала, где их шансы на выздоровление уменьшаются.В документе AAN отмечается, что совокупная смертность через три года после выписки значительно выше у пациентов, выписанных в учреждения квалифицированного сестринского ухода, по сравнению с теми, кто выписан домой или на стационарную реабилитацию. Это должно побудить к призыву к равному обращению и (ре) интеграции в общество, что воплощает дух ADA.

Хотя такое отстаивание прав может вызывать отклик у практикующих врачей, оно может не иметь веса в реальном мире с ограниченными больничными койками и бюджетами.Поставщики медицинских услуг могут пожелать увидеть убедительное юридическое обоснование, прежде чем отвлекать ресурсы и переоснащать политику для удовлетворения потребностей пациентов DoC. Чтобы успешно подать иск в соответствии с ADA, пациенты DoC должны доказать три вещи: что они являются инвалидами в соответствии с ADA, что они подвергаются или будут подвергаться дискриминации в отношении их лечения и что исключения из дискриминации неприменимы. Я изучу каждое требование по очереди. Учитывая научные данные в поддержку улучшенного стандарта лечения DoC, 4 (стр.455) эти препятствия, вероятно, будут преодолены. С моральной и юридической точки зрения медицинские работники должны быть внимательны.

г. Являются ли DoC «инвалидами»?

ADA защищает права только людей с условиями, которые удовлетворяют одной из трех итераций «инвалидности». Согласно определению функциональных ограничений, «инвалидность» — это «физическое или умственное нарушение, которое существенно ограничивает одну или несколько основных жизненных функций [человека]». «Основная жизненная деятельность» определяется как забота о себе, выполнение ручных задач и т. Д., и включает в себя действие основной функции организма. Как жертвы тяжелых травм головного мозга с ограниченными неврологическими функциями, пациенты DoC полностью соответствуют этому определению инвалидности. Тем не менее некоторые ученые считают, что их нельзя считать инвалидами в соответствии с государственной политикой. В 2002 году Эндрю И. Батавиа, юрист, страдающий параличом нижних конечностей, который помогал составлять законопроект ADA, высказал следующее мнение:

… есть фундаментальная разница между людьми, которые постоянно находятся в бессознательном состоянии, и другими людьми, которые соответствуют определению инвалидности ADA.… Первым не хватает человеческого качества [сознания], которое оправдывает их характеризацию как людей с ограниченными возможностями и защиту антидискриминационных законов.

Таким образом, он утверждает, что другим пациентам следует уделять первоочередное внимание при распределении скудных ресурсов здравоохранения, и ADA не является препятствием для отказа от поддерживающих жизнь вмешательств от людей, постоянно находящихся в бессознательном состоянии. Хотя он признает, что это рискует вызвать смерть пациентов DoC со скрытым сознанием, он пишет, что это не вызывает проблем, поскольку их смерти являются статистическими (и не поддаются идентификации).Однако аргумент Батавии основывался на постоянном бессознательном состоянии этих пациентов и их чрезвычайно малом потенциале восстановления сознания. По состоянию на 2018 год это уже не соответствует действительности. AAN заменил термин PVS на CVS, и данные свидетельствуют о том, что до 20% пациентов, которые соответствовали критериям «постоянства», испытывают поздний переход в MCS. Другими словами, нельзя окончательно провести границу между пациентами, у которых будет улучшение при продолжении лечения, и между пациентами, которым не улучшится, по крайней мере в первые несколько лет после травмы.Кроме того, высокий уровень ошибочного диагноза для DoC увеличивает риск допустить страдание и / или смерть из-за отказа / отмены лечения пациентам, которые на самом деле находятся в сознании. Что это означает для распределения ресурсов? Должны ли мы по-прежнему принимать аргумент о том, что только сознательные люди имеют право на инвалидность?

Опасения Батавии по поводу сохранения жизни пациентов DoC на неопределенный срок обоснованы. Чем дольше эти пациенты остаются без ответа, тем меньше их шансы на выздоровление.Было бы действительно неразумно поддерживать жизнь пациентов за пределами той точки, когда их шансы на выздоровление крайне малы. Это может привести к перегрузке ограниченных ресурсов здравоохранения и побудить семьи питать ложные надежды. Однако признание прав пациентов DoC на лечение в соответствии с рекомендациями AAN не влечет за собой бессрочное жизнеобеспечение. Можно признать их права в соответствии с ADA, но при этом сохранить их степень заботы в разумных пределах, как будет рассмотрено ниже. Следовательно, DoC следует рассматривать как «инвалиды».«Даже если некоторые пациенты из этого класса чрезмерно диагностированы как находящиеся в сознании, им следует предоставить законные права на доступ к той самой помощи, которая могла бы облегчить их выздоровление.

Тем не менее, некоторые могут утверждать, что наименование пациентов DoC «инвалидами» может унизить других людей с ограниченными возможностями, которые явно находятся в сознании. Нигилистическое отношение поставщиков медицинских услуг к пациентам DoC может затем распространиться на эти другие группы. Однако часто так поступают с другими группами инвалидов.В эссе, опубликованном в Hastings Center Report, Уильям Дж. Пис описывает, как инвалиды, включая его самого, обычно сталкиваются с врачами, которые считают, что инвалидность — это судьба хуже смерти. (стр.15) Врачи либо игнорируют, либо отклоняют их просьбы о спасении жизни, исходя из предположения, что их качество жизни должно быть низким. Это отражает описанный в научной литературе «парадокс инвалидности», когда медицинские работники недооценивают, насколько пациенты с ограниченными возможностями оценивают качество своей жизни.Это явление наблюдалось, среди прочего, у пациентов с LIS. Следовательно, интересы пациентов DoC и других лиц с ограниченными возможностями в области здравоохранения, вероятно, будут согласованы. Они оба стремятся к уважению врачей их автономии и доступа к вариантам лечения, которые дают им реальный шанс на выздоровление, даже если это означает выживание со значительными сопутствующими заболеваниями. В конце концов, автономия пациента включает не только право отказаться от лечения, но и дать согласие на лечение по медицинским показаниям.Пациенты DoC, вероятно, останутся физически и умственно неполноценными даже после восстановления сознания, однако неразумно предполагать, что смерть всегда предпочтительнее. Позволение смерти никогда не должно быть решением проблемы недостаточного ухода.

Возможно, признание прав пациентов DoC на доказательно обоснованную и рекомендованную с медицинской точки зрения медицинскую помощь может активизировать права на медицинское обслуживание для сообщества инвалидов в целом. Несколько организаций инвалидов поддержали это мнение в судебной тяжбе вокруг Терри Скьяво; женщина в стойком вегетативном состоянии.Они выразили мнение, что отмена зонда для кормления (при отсутствии предварительного распоряжения) может создать прецедент, оправдывающий смерть других умственно недееспособных людей на основе «соображений качества жизни». Хотя политически сложное дело Скьяво следует ограничить только его фактами, суть в том, что пациенты DoC и другие лица с ограниченными возможностями также желают защиты от дискриминации в сфере здравоохранения. Как и другие люди в сообществе людей с ограниченными возможностями, пациентов DoC часто недооценивают, и они срочно добиваются права на такое же качество и стандарты здравоохранения, как и другим.Следовательно, логично и уместно рассматривать пациентов DoC как «инвалидов» и как носителей прав в соответствии с ADA.

e. Есть ли дискриминация в соответствии с ADA?

ADA запрещает текущую или предполагаемую дискриминацию в отношении лиц с ограниченными возможностями и разделена на несколько разделов. Пациенты DoC могут столкнуться как минимум с двумя формами дискриминации в отношении рекомендаций AAN. Во-первых, критерии, исключающие пациентов DoC из направления / госпитализации в реабилитационные учреждения (IRF).Во-вторых, политики, практики или процедуры, которые лишают пациентов DoC доступа к стационарной реабилитации, стандартизированным оценкам и (где это считается целесообразным) мерам по обезболиванию.

Государственные и частные заинтересованные стороны могут нести ответственность за такую дискриминацию. Раздел II ADA запрещает дискриминацию со стороны государственных организаций и программ, финансируемых из федерального бюджета. Это может касаться штатов (чьи планы Medicaid влияют на доступность медицинских услуг) и государственных больниц.Раздел 504 Закона о реабилитации 1973 года дополнительно запрещает дискриминацию по инвалидности со стороны мероприятий и программ, финансируемых из федерального бюджета. В соответствии с разделом III Закона об общественном строительстве частные общественные места не должны дискриминировать людей с ограниченными возможностями. Сюда входят частные больницы, страховые компании, сторонние компании (которые разрабатывают политику выписки из больниц) и IRF. В Разделе III указывается, что дискриминационным является: (а) использование критериев соответствия, которые отсеивают или имеют тенденцию исключать лиц с ограниченными возможностями от полного и равного пользования услугами, удобствами и т. Д.; и (b) не вносят разумных изменений в политику, практику или процедуры, необходимые для предоставления услуг, помещений и т. д. лицам с ограниченными возможностями. В то время как преднамеренное исключение пациентов DoC из IRF (к которым имеют доступ другие пациенты) является классической дискриминацией, неспособность адаптировать послеострые услуги к их потребностям с помощью пересмотренных политик / практик / процедур менее очевидна. Аргумент о том, что IRF должны изменять содержание своих услуг в соответствии с рекомендациями AAN, может быть сложнее представить как требование закона о борьбе с дискриминацией.

и. Место оказания послеострой помощи — Дискриминация по критериям отбора

AAN рекомендует выписывать / направлять пациентов с DoC, которые достигли медицинской стабильности, в учреждения, укомплектованные мультидисциплинарными реабилитационными бригадами со специальной подготовкой. Такой вид послеострой помощи может быть предоставлен в IRF или на дому у пациента с услугами агентств по уходу на дому. Тем не менее, пациенты DoC часто выписываются в учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), где они не получают необходимой помощи или наблюдения.С одной стороны, такое положение дел могло быть вызвано практическими ограничениями, такими как отсутствие доступных коек в ближайших IRF или расстояние от дома пациента до ближайшего IRF.61 Неспособность пациента позволить себе лечение в IRF или реабилитации на дому. также может привести к сбросу в ОЯТ. С другой стороны, по-видимому, существует дискриминация по инвалидности в отношении пациентов DoC при принятии решений о месте их выписки после острой болезни. В 2013 году доктор Джон Уайт обнаружил, что многие больницы используют критерии приема, разработанные McKesson Health Solutions LLC.14 (стр.93). Критерии утверждали, что только пациенты, которые демонстрировали свидетельства сознания на уровне MCS или развивались, имели право на включение в IRF. Это категорически исключало пациентов, которые были классифицированы как находящиеся в вегетативном состоянии, несмотря на корреляцию между получением послеострой помощи в IRF и точным диагнозом или восстановлением сознания. Использование критериев Мак-Кессона эффективно отгораживает пациентов DoC от полного и равного пользования услугами IRF. На первый взгляд, это запрещенная дискриминация в соответствии с Разделом III ADA.Кроме того, вероятно, что это противоречит Разделу II ADA. Однако ADA заявляет, что критерии соответствия не будут считаться дискриминационными, если будет доказано, что они необходимы для предоставления предлагаемых услуг, помещений, жилья и т. Д.63

Почему критерии, исключающие пациентов DoC из IRF, могут быть необходимы для продолжения оказания стационарных реабилитационных услуг? 63 Трудно понять, как такой аргумент может быть успешным. Более регулярный прием пациентов DoC в IRF может повлечь за собой изменения в политике распределения ресурсов, но вряд ли это произойдет за счет продолжения работы.Тем не менее, IRF могут иметь законные опасения по поводу покрытия расходов на лечение пациентов DoC со сложными и ресурсоемкими медицинскими потребностями. В исследовании 2003 года Hoffman et al. проанализировали, что правила возмещения расходов Medicare в рамках системы предполагаемых плательщиков могут недооценивать эти средства при лечении пациентов с тяжелой остротой заболевания и черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Кроме того, они предположили, что другие страховщики могут принять правила финансирования Medicare, что приведет к недостаточной компенсации для пациентов, имеющих частную страховку.Фактически, последующее исследование показало, что количество выписываемых пациентов с ЧМТ на стационарную реабилитацию уменьшилось после того, как в 2002 году была внедрена система потенциальных плательщиков Medicare. Эта тенденция наблюдалась независимо от источника дохода пациента. Чтобы оправдать продолжающееся исключение пациентов DoC из их услуг, IRF должны будут количественно оценить финансовые потери, которые они понесут в результате приема большего количества таких пациентов. Без таких доказательств идея о том, что пациенты DoC должны быть исключены для обеспечения финансового выживания IRF, является всего лишь предположением.Если это каким-то образом подтвердится, то возникнет потребность в системных изменениях в финансировании послеострой помощи пациентам с DoC. Система, которая эффективно предотвращает доступ целой категории пациентов к столь необходимой помощи IRF, неприемлема и должна быть переработана во имя справедливости. Однако обсуждение объема обязанностей государства или страховщиков по финансированию медицинского обслуживания пациентов DoC выходит за рамки этого эссе.

ii. Содержание реабилитационных услуг — дискриминация в политике, практике или процедурах

AAN также рекомендует адаптировать содержание ухода за пациентами DoC, чтобы включить регулярный мониторинг, стандартизированные нейроповеденческие оценки и лечение предполагаемой боли и страданий.Это потребует логистических корректировок. Например, обучение персонала проведению стандартизированных оценок или направление персонала на регулярное наблюдение за пациентами DoC. Может ли отказ врача внести эти изменения в дискриминацию по инвалидности? Продолжение применения устаревших стандартов лечения к пациентам с DoC фактически лишит их возможности получить соответствующее лечение и реабилитацию. Предоставление им медицинской помощи, не отвечающей стандартам по сравнению с другими пациентами, звучит как дискриминация.Тем не менее, некоторые могут возразить, что требование к поставщикам услуг учитывать потребности пациентов DoC выходит за рамки исправления неравного обращения. Напротив, это, кажется, несправедливо дает пациентам DoC привилегию в распределении ограниченных ресурсов здравоохранения. ADA устраняет это противоречие между равенством и привилегиями, указывая, что поставщики медицинских услуг должны делать только разумные приспособления. ADA заявляет, что дискриминационная политика, практика или процедуры не нуждаются в изменении, если такие изменения коренным образом изменят характер таких услуг, объектов и т. Д.

Верховный суд США признал два типа фундаментальных изменений: (а) изменение существенной характеристики услуги неприемлемым образом, даже если это затронуло всех людей в равной степени; или (б) менее значительное изменение, которое может дать инвалиду преимущество перед другими. Реструктуризация в соответствии с потребностями пациентов DoC может сделать послеострое лечение черепно-мозговой травмы более важной частью деятельности медицинского учреждения. Связанные с этим расходы могут также нанести ущерб способности учреждения оказывать помощь другим пациентам.Пропорциональность этих изменений должна определяться на индивидуальной основе. В частном секторе, возможно, было бы разумным требовать от поставщиков услуг по оказанию послеострой помощи, таких как IRF, делать такие приспособления. Изменение политики и практики в соответствии с научно обоснованными стандартами оказания помощи в послеострых случаях для DoC не повлияет коренным образом на характер их обслуживания. Скорее, это просто улучшит реабилитационные услуги, которые они уже предоставляют. Кроме того, это не дало бы пациентам DoC неоправданного преимущества, поскольку они несоразмерно сталкиваются с пренебрежением и неправильным диагнозом из-за ранее существовавших практик.С практической точки зрения поставщик медицинских услуг, который гордится предоставлением качественной помощи пациентам, должен быть заинтересован в выполнении рекомендаций AAN. Поскольку стандарты AAN заменяют предыдущие нормы, они также могут избежать расходов на иски о небрежности.

В государственном секторе проблема может заключаться в том, должны ли государства развивать или увеличивать доступность соответствующих реабилитационных услуг с помощью обновленных политик. Государства могут утверждать, что их обязанности ограничиваются предоставлением пациентам DoC значимого доступа к существующим IRF, которые могут удовлетворить их основные потребности.В противном случае требование к поставщикам государственных медицинских услуг делать больше может коренным образом изменить их услуги, повлияв на ресурсы, доступные другим пациентам. Однако в Олмстеде Верховный суд США потребовал от штата Джорджия предоставить услуги по охране психического здоровья на уровне общины, которых еще не существовало, когда это было рекомендовано с медицинской точки зрения. Это было оправдано обязанностью принимать людей с ограниченными возможностями и лечить их в наиболее интегрированных условиях, соответствующих их потребностям. Суд рассмотрел имеющиеся у государства ресурсы, связанные с этим расходы и услуги, которые оно оказывало другим лицам с психическими расстройствами, и пришел к выводу, что это приспособление не было фундаментальным изменением.Следовательно, могут потребоваться государственные заинтересованные стороны, обладающие необходимыми ресурсами, для предоставления услуг по медицинским показаниям лицам с ограниченными возможностями. Пациенты DoC, которые нуждаются в помощи, рекомендованной AAN, чтобы иметь шанс на выздоровление и реинтеграцию в свои сообщества, могут заявить о своих правах на это на основании Olmstead. Кроме того, федеральные правила (применяющие Раздел II ADA) определяют, что предоставление инвалидам услуги, которая: «Не так эффективно предоставляет равные возможности для получения того же результата, получения той же выгоды или достижения того же уровня достижений, что и другие», является дискриминационным.Несмотря на то, что улучшение обслуживания DoC выходит за рамки предоставления доступа к существующим услугам, правила подразумевают, что это обязанность, а не расширение привилегий. Во многих ситуациях выполнение рекомендаций AAN вряд ли коренным образом изменит услуги частных поставщиков послеострой помощи или государственных медицинских учреждений. Закон о правах инвалидов может потребовать от них адаптации политики, практики или процедур для оказания доказанной медицинской помощи пациентам DoC.

ф.От рекомендаций к реальности

Основываясь на приведенном выше анализе, американский закон о правах инвалидов, вероятно, поддержит права пациентов DoC на недавно одобренный AAN стандарт ухода. В большинстве случаев внедрение этих изменений, вероятно, будет разумным, несмотря на затраты. Продолжение оказания некачественной помощи пациентам DoC не является неизбежным, и выполнение рекомендаций AAN не предоставит им чрезмерных привилегий. Скорее, медицинские работники должны признать, что пациенты DoC — это люди с ограниченными возможностями, которые имеют право на доказательную помощь наравне с другими.Чтобы обеспечить соблюдение этих прав, опекуны пациентов могут подать от их имени гражданский иск в связи с продолжающейся или предполагаемой дискриминацией. В иске утверждается, что поставщик медицинских услуг дискриминировал их, не выполнив рекомендации AAN. Если иск будет удовлетворен, суд может приказать поставщику медицинских услуг изменить свои критерии приемлемости, политику и т. Д. В той степени, в которой это требуется ADA. Однако можно надеяться, что поставщики медицинских услуг, которые заявляют о своей приверженности медицинской благотворительности и недискриминации, будут добровольно уважать эти права без участия суда.

Наконец, слон в комнате: откроет ли повышение стандарта обслуживания для DoC шлюзы для требований семей в отношении долгосрочного LST? Это может быть проблемой в тех случаях, когда у пациента нет предварительных указаний, и если ему / ей требуется длительная интенсивная терапия (например, искусственная вентиляция легких). Однако не всем пациентам с DoC требуется длительная интенсивная терапия, и AAN не рекомендует назначать им LST на неопределенный срок. В этом отношении предложение Витча и Спайсера о том, как долго проводить LST, является уместным: достаточно, чтобы «стабилизировать [пациента], подтвердить диагноз и… дать семье гуманный период, в течение которого она может принять диагноз.Этот срок должен быть обоснован современными медицинскими данными и должен варьироваться в зависимости от этиологии болезни пациента. Было бы разумно, если бы врачи порекомендовали отменить LST пациентам, которые, несмотря на применение рекомендаций AAN, не смогли восстановить сознание в течение этого периода времени. Такая практика вряд ли противоречит ADA.

Заключение

С тех пор, как дела Куинлана и Блэнда потрясли общество и вызвали общественные дебаты в конце 20-го века, много было написано о «постоянно бессознательном» и ценности сохранения им жизни.Когда в 2018 году AAN развенчало миф о «постоянстве», пришло время взглянуть на пациентов с DoC в новом свете: как на лиц с серьезными ограничениями, которые могли бы восстановить сознание, если бы им оказали надлежащую, основанную на фактах помощь. Фактически, некоторые из них могут быть тайно сознающими пленниками тел, которые кричали бы, если бы врачи дали им шанс. Как и другие люди с ограниченными возможностями, пациенты DoC кровно заинтересованы в медицинской помощи, которая воплощает в себе дух «не навреди», и ADA поддерживает это моральное право.Удержание доказательной медицины от пациентов DoC является дискриминацией, и только в ограниченных случаях это можно опровергнуть со ссылкой на связанные с этим затраты. Критерии, исключающие этих пациентов из IRF, больше не могут считаться оправданными или «необходимыми», если поставщики медицинских услуг не докажут, что их обслуживание будет происходить за счет продолжения операций. Кроме того, закон о правах инвалидов может потребовать от IRF и поставщиков услуг общественного здравоохранения адаптировать свою политику, практику или процедуры для реализации рекомендованных AAN уровней медицинской помощи.Во многих случаях это не будет фундаментальным изменением, поскольку способствует равенству, не является несправедливым преимуществом и может способствовать выздоровлению пациентов DoC и их реинтеграции в общество. Пришло время перемен.

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить моего профессора права по правам инвалидов, доктора Майкла Эшли Штайна, за его ценный вклад и отзывы о ранних версиях этого эссе.

Принадлежность

Хиллари Чуа, LLB, MBE
Legal Clinic LLC

Цитаты

[1] Батавия, Андрей И.«Инвалидность против бесполезности в нормировании медицинских услуг: определение медицинской бесполезности на основе постоянного бессознательного состояния — ПВС». Поведенческие науки и закон 20, no. 3 (2002): 219–233. https://doi.org/10.1002/bsl.483.

[2] Финс, Джозеф Дж. «Различия между мыслями: тяжелая травма мозга, гражданство и гражданские права». В: Право и нейробиология: текущие правовые вопросы, т. 13, под редакцией Майкла Фримена (Oxford: OUP, 2011): 370.

[3] Финс, Джозеф Дж. И Джеймс Л.Бернат. «Этические, паллиативные и политические соображения при расстройствах сознания». Неврология . 91, нет. 10 (2018): 471-475. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005927.

[4] Джачино, Джозеф Т., Дуглас И. Кац, Николас Д. Шифф, Джон Уайт, Эрик Дж. Эшман, Стивен Эшвал, Ричард Барбано, и другие, . «Краткое изложение рекомендаций по обновлению практических руководств: Расстройства сознания». Неврология . 91, нет. 10 (2018): 450-460. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005926.

[5] Тейлор, Далия Б. «Общение с пациентами с вегетативным состоянием: роль нейровизуализации в американском законе об инвалидности». Stanford Law Review 66, no. 6 (2014): 1451-1485.

[6] Фишер ДБ, Труог РД. «Когда яркие линии размываются: устранение различий между расстройствами сознания». В «Нейроэтика: предвидение будущего», под редакцией Джуди Иллес (Oxford: OUP, 2017): 306.

[7] Giacino JT, Fins JJ, Laureys S, Schiff ND.«Нарушения сознания после приобретенной черепно-мозговой травмы: состояние науки». [опубликовано в Интернете перед печатью 28 января 2014 г.]. Nat Отзывы Neurol. 10, вып. 2. Публикуется в Интернете перед печатью. (2014). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2013.279.

[8] Пастух-центр. Введение в расстройства сознания. Shepherd Center (Атланта, Джорджия), 2016 г. https://www.myshepherdconnection.org/disorders-consciousness/Intro-disorders-of-consciousness.

[8] пастырский центр. Распространенные причины травм головного мозга . Центр пастырей (Атланта, Джорджия). https://www.shepherd.org/patient-programs/brain-injury/about/causes.

[9] Целевая группа нескольких обществ по PVS. «Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (1)». Медицинский журнал Новой Англии 330, нет. 21 (1994): 1499-1508. https://doi.org/10.1056/NEJM199405263302107.

[10] Джачино, Джозеф Т., Стивен Эшвал, Нэнси Л. Чайлдс, Рональд Крэнфорд, Брайан Дженнетт, Дуглас И. Кац, Джудит П.Келли, и др. . «Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии». Неврология . 58, нет. 3 (2002): 349–353. https://doi.org/10.1212/wnl.58.3.349.

[11] Смарт, Колетт М., Джозеф Т. Джачино, Тара Каллен, Диана Родригес Морено, Джой Хирш, Николас Д. Шифф и Мартин Гицци. «Случай синдрома запертости, осложненного центральной глухотой». Природа Клиническая практика Неврология 4, вып. 8 (2008): 448–453. https://doi.org/10.1038/ncpneuro0823.

[12] Лорис, Стивен, Фредерик Пеллас, Филипп Ван Экхаут, Софиан Горбель, Кэролайн Шнакерс, Фабьен Перрен, Жак Берре, и др. . «Синдром запертости: каково быть в сознании, но парализованным и безмолвным?» Прогресс в исследованиях мозга 150 (2005): 495–511. https://doi.org/10.1016/S0079-6123(05)50034-7.

[13] Финс, Джозеф Дж. Права приходят в голову (Нью-Йорк: CUP, 2015).

[14] Национальная организация редких заболеваний. Синдром блокировки . Национальная организация по редким заболеваниям (Дэнбери, Коннектикут), 2018 г. https://rarediseases.org/rare-diseases/locked-in-syndrome/.

[15] Райт, Меган С., Нина Варсава, Джоэл Рамирес, Кайл Эдвардс, Натан Гевремонт, Тамар Эзер и Джозеф Финс. «Тяжелая травма мозга, инвалидность и закон: достижение справедливости для маргинализованного населения». Обзор права Университета штата Флорида 45, no. 2 (2018): 313-382. https://ir.law.fsu.edu/lr/vol45/iss2/1.

[16] Американская академия неврологии. Выпущено новое руководство по управлению вегетативными состояниями и состояниями минимального сознания . Американская академия неврологии (MN) 8 августа 2018 г. https://www.aan.com/PressRoom/Home/PressRelease/1665.

[17] Пастух, Лоис. «Если это когда-нибудь случится со мной: принятие решений о жизни и смерти после Терри Скьяво». (Чапел-Хилл: Университет Северной Каролины Press, 2009).

[18] In Re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, at 663-664 (согласно Hughes C.J.), (Верховный суд Нью-Джерси, 1976).

[19] Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 U.S. 261, at 278-280 (согласно Ренквисту К.Дж.), (Верховный суд штата Миссури, 1990).

[20] Виклер, Даниэль. «Не мертв, не умирает? Этические категории и стойкое вегетативное состояние». Отчет Центра Гастингса 18, no. 1 (1988): 41-47. https://doi.org/10.2307/3562017.

[21] Кантор, Норман Л. «Пациент, постоянно находящийся в бессознательном состоянии, не питающийся и эвтаназия». Американский журнал права и медицины 15, вып.4 (1989): 381-437.

[22] Миллер, Франклин Г., Роберт Д. Труог и Дэн В. Брок. «Моральные фикции и медицинская этика». Биоэтика . 24, вып. 9 (2010): 453-460. https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2009.01738.x.

[23] Китцингер, Дженни и Селия Китцингер. «Окно возможностей» для смерти после тяжелой черепно-мозговой травмы: семейный опыт ». Социология здоровья и болезней 35, вып. 7 (2013): 1095–1112. https://doi.org/10.1111/1467-9566.12020.

[24] Эйрдейл NHS Trust v.Bland, AC 789 at 789 (согласно сэру Стивену Брауну П.) (Палата лордов, 1993).
In Re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, at 654 (per Hughes C.J.), (Верховный суд Нью-Джерси, 1976).

[25] Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 U.S. 261, на 269-278 (согласно Ренквисту С.Дж.), (Верховный суд штата Миссури, 1990).

[26] Суперинтендант государственной школы Белчертауна против Сайкевича, 373 Массачусетс, 728, 370 северной широты, 2 дня 417, 427, 431, 434 (Верховный суд штата Массачусетс, 1997).

[27] Хакстейбл, Ричард и Джайлз Берчли. «В поисках уверенности? Судебные подходы к отказу от лечения пациентов с минимальным сознанием». Обзор медицинского права 25, no. 3 (2017): 428–455. https://doi.org/10.1093/medlaw/fwx014.

[28] Кинан, Аланна и Линн Джозеф. «Потребности членов семьи пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой во время интенсивной и неотложной помощи: качественное исследование». Canadian Journal of Neuroscience Nursing 32, нет. 3 (2010): 25-35.

[29] Тернер, Бенджамин Джеймс, Дженнифер Флеминг, Тамара Оунсворт и Петреа Корнуэлл. «Предполагаемые потребности в обслуживании и поддержке во время перехода из больницы в дом после приобретенной черепно-мозговой травмы». Инвалидность и реабилитация 33, вып. 10 (2010): 818-829. https://doi.org/10.3109/09638288.2010.513422.

[30] Монти, Мартин М., Одри Ванхауденхейз, Мартин Р. Коулман, Мелани Боли, Джон Д. Пикард, Луаба Чибанда, Адриан М. Оуэн и Стивен Лорис. «Сознательная модуляция активности мозга при расстройствах сознания.» Медицинский журнал Новой Англии 362 (2010): 579-589. Https://doi.org/10.1056/NEJMoa00.

[31] Сираноски, Дэвид. Неврология: «Читатель разума». Природа 486, вып. 7402 (2012): 178-180.

[32] Круз, Дамиан, Шривас Ченну, Камилла Шатель, Тристан А. Бекинштайн, Давиния Фернандес-Эспехо, Джон Д. Пикард, Стивен Лаурис и Адриан М. Оуэн. «Прикроватное обнаружение осведомленности в вегетативном состоянии: когортное исследование». The Lancet 2011; 378 (9809): 2088-2094.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61224-5.

[33] Оуэн, Адриан М., Мартин Р. Коулман, Мелани Боли, Мэтью Х. Дэвис, Стивен Лорис, Джон Д. Пикард. «Обнаружение сознания в вегетативном состоянии». Наука . 313, нет. 5792 (2006): 1402. Https://doi.org/10.1126/science.1130197.

[34] Дисфельд, Кейт. «Инвалидность имеет значение в медицинском праве». Журнал медицинской этики 27, вып. 6 (2001): 388–392. http://dx.doi.org/10.1136/jme.27.6.388.

[35] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями.42 Кодекс США § 12101 Выводы и цель (2008 г.).

[36] Арехарт, Брэдли Аллен, Стейн, Майкл Эшли. «Интеграция Интернета». Обзор закона Джорджа Вашингтона 2015; 83, нет. 2 (2015): 449-497.

[37] Багенстос, Сэмюэл Р. Закон о правах инвалидов: дела и материалы (Нью-Йорк: Foundation Press, Thomson Reuters, 2010).

[38] Стейн, Майкл Эшли. «Та же борьба, разные различия: приспособления ADA как антидискриминация.» University of Pennsylvania Law Review 153, № 2 (2004): 579-673.

[39] Равные возможности для лиц с ограниченными возможностями. 42 USC § 12132 и § 12182 (a) Запрещение дискриминации в общественных местах ( 1990).

[40] Генеральная Ассамблея ООН. Конвенция о правах инвалидов. A / RES / 61/106, статья 25 (d). Организация Объединенных Наций (Женева) 2007.

[41] ТенБрук Дж. Право на жизнь в мире: инвалиды в деликтном праве.Обзор законодательства Калифорнии. 1966; 54: 841-919

[42] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12102 (1) (A) Определение инвалидности (1990).

[43] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12102 (2) Определение инвалидности (1990 г.).

[44] Брехер, Э.Дж. «Некролог: Эндрю Батавиа». Спинной мозг. 4, вып. 573 (2003): 573.

[45] Накасе-Ричардсон, Риса, Джон Уайт, Джозеф Т. Джачино, Шитал Пававалла, Скотт Д.Барнетт, Стюарт А. Яблон, Марк Шерер, и др. . «Продольный исход пациентов с нарушенным сознанием в модельных системных программах NIDRR TBI». Журнал нейротравмы 29, вып. 1 (2012): 59-65. https://doi.org/10.1089/neu.2011.1829.

[46] Уайт, Джон и Риса Накасе-Ричардсон. «Расстройства сознания: исходы, сопутствующие заболевания и потребности в уходе». Архивы физической медицины и реабилитации . 2013. 94 (10): 1851–1854. https://doi.org/10.1016 / j.apmr.2013.07.003.

[47] Коулман, Дайан. «Минимально сознательное состояние: определение и диагностические критерии». Неврология . 2002; 58, нет. 3 (2002): 506-507. https://doi.org/10.1212/WNL.58.3.506.

[48] Пис, Уильям Дж. «Забота о комфорте как отрицание личности». Отчет Центра Гастингса. 42, вып. 4 (2012): 14-17. https://doi.org/10.1002/hast.38.

[49] Альбрехт, Гэри Л. и Патрик Дж. Девлигер. «Парадокс инвалидности: высокое качество жизни вопреки всему.» Социальные науки и медицина . 48, № 8 (1999): 977–988. Https://doi.org/10.1016/S0277-9536(98)00411-0.

[50] Люле, Дороти, Сандра Паули, Эртан Алтинтас, Ульрике Сингер, Томас Мерк, Инго Уттнер, Нильс Бирбаумер и Альберт К. Людольф. «Эмоциональная адаптация при боковом амиотрофическом склерозе (БАС)». Журнал неврологии. 259, нет. 2 (2012): 334–341. https://doi.org/10.1007/s00415-011-6191-x.

[51] Луле, Дороти, Клаудиа Зиклер, Сюзанна Хеккер, Мари-Орели Бруно, Афин Демерци, Фредерик Пеллас, Стивен Лаурис и Андреа Кюблер.«Жизнь может стоить того, чтобы жить с синдромом запертости». Прогресс в исследованиях мозга. , 2009; 177 (2009): 339–351. https://doi.org/10.1016/S0079-6123(09)17723-3.

[52] Лапертоза М., Уолден К.М., Ализа Калиски и др. «Краткое изложение Amici Curiae, еще не умершего и др., В поддержку апеллянта и просьбу об отмене». Проблемы права и медицины. 20, вып. 2 (2004): 171-181.

[53] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение (1990).

[54] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение и §12182 (2) (A) (i) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[55] Закон о реабилитации 1973 г., раздел 503 с поправками, 29 U.S.C. §794 Недискриминация в рамках федеральных грантов и программ (2015).

[56] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями 29 U.S.C. §12181 (7) (F) Определения (1990),

[57] Вебер, Марк К. Понимание Закона об инвалидах .3-е изд. (Дарем: Carolina Academic Press, 2019).

[58] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение и §12182 (2) (A) (i) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[59] Багенстос, Сэмюэл Р. «Будущее закона об инвалидах». Йельский юридический журнал. 2004; 114, нет. 1 (2004): 1-83.

[60] Бантин, Мелинда Б., Анита Датар Гартен, Сьюзан Пэддок, Дебра Салиба, Марк Тоттен и Хосе Дж. Эскарс. «Насколько доступность помощи в послеродовых случаях зависит от ее доступности?» Исследования служб здравоохранения .2005; 40, нет. 2 (2005): 413-434. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2005.00365.x.

[61] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12132 и § 12182 (а) Запрещение дискриминации в общественных местах (2008)

[62] Хоффман, Жанна М., Джейсон Н. Доктор, Лейтон Чан, Джон Уайт, Амит Джа, Сурейя Дикмен. «Возможное влияние новой перспективной системы оплаты Medicare на возмещение расходов на реабилитацию пациентов с черепно-мозговой травмой». Архивы физической медицины и реабилитации. 84, вып. 8 (2003): 1165-1172. https://doi.org/10.1016/s0003-9993(03)00232-6.

[63] Хоффман, Жанна М., Елена Доносо Браун, Лейтон Чан, Сурейя Дикмен, Нэнси Темкин и Кэтлин Р. Белл. «Изменения в госпитализации для реабилитации лиц с черепно-мозговой травмой после внедрения системы предполагаемой оплаты реабилитационного центра Medicare». Архив физической медицины и реабилитации 93, нет. 8 (2012): 1305-1312. https://doi.org/10.1016 / j.apmr.2012.04.030.

[64] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12182 (2) (A) (ii) Запрещение дискриминации в общественных местах. Прочтите с §12181 (7) (F) Определения (1990).

[65] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12182 (2) (A) (ii) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[66] П.Г.А. Tour, Inc. против Мартина, 532 U.S. 661, тел. 682-683 (за Стивенса Дж.), (Апелляционный суд США по девятому округу, 2001 г.).

[67] Апель, Джейкоб М. «Рациональное нормирование против иррационального нормирования: борьба за наследие Рубена Бетанкура». Huffington Post (Нью-Йорк, Нью-Йорк), 25 мая 2011 г. https://www.huffpost.com/entry/rational-rationing-vs-irr_b_622057.

[68] Джонсон, Л. Сид М .. «Отказ от медицинской помощи для вегетативных пациентов: финансовая экономия и социальные издержки». Центр Гастингса. 2 июля 2010 г.

[69] Александр против Чоата, 469 U.S. 287, at 301 (по Маршаллу Дж.) (Верховный суд США, 1985).В этом случае Верховный суд США постановил, что раздел 504 Закона о реабилитации требует от штатов только предоставления значимого доступа к программам, финансируемым из федерального бюджета, при условии разумных приспособлений.

[70] Олмстед против Л.С., 527 U.S. 581, at 22 (согласно Ginsburg J), (Апелляционный суд Соединенных Штатов Америки, одиннадцатый округ, 1999).

[71] 527 U.S. 581, 12 и 22 (по Ginsburg J), (Апелляционный суд Соединенных Штатов, одиннадцатый округ, 1999).

[72] Закон об американцах с ограниченными возможностями: Правила раздела II, 28 C.F.R. Часть 35.130 (b) (1) 9 (ii).

[73] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (1) Исполнение (1990)

[74] Закон об американцах с ограниченными возможностями: Правила раздела III, 28 C.F.R. Часть 36.501 (а)

[75] Витч, Роберт М. и Киан М. Спайсер. «Бесполезная с медицинской точки зрения помощь: роль врача в установлении пределов». Американский журнал права и медицины. 1992; 18, нет. 1-2 (1992): 15-36.

Вегетативные нарушения что это такое: в чем отличия и как с этим жить?

Синдром вегетативной дистонии

Динамика вегетативных расстройств при болезни Паркинсона на фоне двусторонней хронической электростимуляции субталамического ядра

его издержки и актуальные проблемы

Нарушения вегетативной нервной системы

Психотерапия

Вегетативные расстройства — Евромед центр психического здоровья

Синдром вегетативной дисфункции

Пароксизмальные неэпилептические психо-вегетативные расстройства — Альфа-Ритм

Вегетативные симптомы — обзор

Паренхиматозная болезнь

Подтипы нейровегетативных симптомов у молодых людей с большим депрессивным расстройством и их структурный мозг коррелируют

Соматические, вегетативные симптомы депрессии, связанные с массой тела

Вегетативное состояние — Заболевания головного мозга, спинного мозга и нервов

Нарушения здоровья — вегетативная дистония, депрессия, синдром выгорания

Тревога

Паника

Депрессия

Синдром выгорания

Вегетативные расстройства

Расстройства сознания

Возвращаясь к вегетативному состоянию: анализ закона о правах инвалидов

а. Обзор DoC и рекомендации AAN

г. Культурный контекст и тайное сознание

г. Обрамление рекомендаций AAN как прав в соответствии с ADA

г. Являются ли DoC «инвалидами»?

e. Есть ли дискриминация в соответствии с ADA?

и. Место оказания послеострой помощи — Дискриминация по критериям отбора

ii. Содержание реабилитационных услуг — дискриминация в политике, практике или процедурах

ф.От рекомендаций к реальности

Заключение

Благодарности

Принадлежность

Цитаты

Читайте также:

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики

Вегетативные нарушения что это такое: в чем отличия и как с этим жить?

Синдром вегетативной дистонии

Динамика вегетативных расстройств при болезни Паркинсона на фоне двусторонней хронической электростимуляции субталамического ядра

его издержки и актуальные проблемы

Нарушения вегетативной нервной системы

Психотерапия

Вегетативные расстройства — Евромед центр психического здоровья

Синдром вегетативной дисфункции

Пароксизмальные неэпилептические психо-вегетативные расстройства — Альфа-Ритм

Вегетативные симптомы — обзор

Паренхиматозная болезнь

Подтипы нейровегетативных симптомов у молодых людей с большим депрессивным расстройством и их структурный мозг коррелируют

Соматические, вегетативные симптомы депрессии, связанные с массой тела

Вегетативное состояние — Заболевания головного мозга, спинного мозга и нервов

Нарушения здоровья — вегетативная дистония, депрессия, синдром выгорания

Тревога

Паника

Депрессия

Синдром выгорания

Вегетативные расстройства

Расстройства сознания

Возвращаясь к вегетативному состоянию: анализ закона о правах инвалидов

а. Обзор DoC и рекомендации AAN

г. Культурный контекст и тайное сознание

г. Обрамление рекомендаций AAN как прав в соответствии с ADA

г. Являются ли DoC «инвалидами»?

e. Есть ли дискриминация в соответствии с ADA?

и. Место оказания послеострой помощи — Дискриминация по критериям отбора

ii. Содержание реабилитационных услуг — дискриминация в политике, практике или процедурах

ф.От рекомендаций к реальности

Заключение

Благодарности

Принадлежность

Цитаты

Читайте также:

Как понять любишь или нет – Как понять, что ты любишь человека по настоящему

Менталитет что это такое простыми словами – «Что такое менталитет?» – Яндекс.Знатоки

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики