Панические атаки википедия: Панические атаки — это… Что такое Панические атаки?

Панические атаки — это… Что такое Панические атаки?

Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеют мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Диагностические критерии

Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:

1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащённый пульс.
2. Потливость.
3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
5. Удушье или затруднённое дыхание.
6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
8. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние.
9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
11. Страх смерти.
12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Диагностические критерии Приведены по DSM-III-R

• Приступ возникает неожиданно и не спровоцирован повышенным вниманием к больному со стороны окружающих,
• Четыре приступа в течение месяца,
• Хотя бы один приступ, в течение месяца после которого наблюдается страх нового приступа,
• Во время приступа наблюдаются не менее четырех из перечисленных симптомов

Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Клиническая картина

Интенсивность основного критерия панической атаки — приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обеднённые эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 — 30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1 — 2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.

д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи интернисты как правило не находят ничего серьёзного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем — лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.

Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.) способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР [ПР?] указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Прогноз

Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Лечение

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, «рексетин») — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом. С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт.

См. также

Ссылки

Wikimedia Foundation. 2010.

Как быстро успокоиться при панической атаке?

Паническая атака представляет собой иррациональный и практически неуправляемый приступ сильной тревоги, который может сопровождаться любым из соматических и психологических стрессовых симптомов.

Типичные симптомы панической атаки – тахикардия, боли в груди, одышка, головокружение, тремор, озноб, приливы к голове, повышение давления, тошнота, расстройство желудка. Еще более мучительны психологические симптомы – сильнейшая фобическая тревога, страх смерти, ощущение неизбежной опасности. 
Читать также: Сезонное обострение ВСД. Как справиться?

Приступ панической атаки случается, как правило, внезапно и без видимых причин, что порождает в сознании больного новые страхи: умереть, сойти с ума, потерять сознание в переполненном метро, испытать приступ за рулем и попасть в аварию и т.д. Все это усугубляет ситуацию: в запущенных случаях человек боится выйти из дома или остаться дома самому. Приступы тревоги часто случаются ночью, также больного могут мучить кошмары, из-за чего он боится засыпать. Разнообразные фобии и страхи нарастают, как снежный ком, и жизнь становится невыносимой.
Поэтому, помимо назначенного врачом лечения и успокоительного средства (а обратиться к нему необходимо!), следует изучить все методы быстрого купирования панической атаки. Зачем это нужно?
 Если вы будете знать, как помочь себе немедленно и быстро выйти из состояния «криза», вы не будете испытывать страха перед очередным приступом. В этом случае любое лечение будет намного эффективнее – как медикаментозное, так и психотерапевтическое.

Паническая атака: лечение

Облегчить состояние при остром приступе паники можно следующим образом:

• Быстро выпить стакан сладкой воды.
• Принять удобное сидячее положение.
• Сделать десять максимально глубоких выдохов и вдохов в пластиковую бутылку, пакет или сложенные ладони.
• Постараться сфокусироваться на каком-либо внешнем объекте: цветущая клумба, рекламный бигборд, вывеска и т.д.
• При возможности – ополоснуть лицо и шею холодной водой.
• Приложить к голове лед. Это успокоит парасимпатическую нервную систему и смягчит приступ. К тому же, резкое чувство холода отвлечет от неприятных ощущений.
• Успокоительное средство снимет нервное напряжение и поможет быстрее выйти из кризового состояния.
• Ароматерапия. Выбор эфирного масла зависит от того, какие симптомы вы ощущаете. Для успокоения подойдет масло лаванды или розового дерева, для облегчения дыхания и в помощь сердцу – мятное масло, для поднятия настроения – масло мандарина или апельсина. Носите с собой аромамедальон. В жаркую и душную погоду можно накапать 2-3 капли масла на веер и обмахивать себя им, дыша при этом глубоко и размеренно.
• Носить на руке резиновый браслет. В случае приступа резко оттяните резинку и отпустите. Резкая боль отвлечет от накатывающей тревоги и страха, и с ними будет гораздо легче справиться.
• Включить плейер с любимой музыкой: она поможет вам достичь психологического равновесия.
• Верующим людям может также помочь молитва или медитация с мантрой, в зависимости от их вероисповедания, поскольку одна из важнейших функций веры и религии — психотерапевтическая.  
• Специальные дыхательные техники также помогут быстрее выйти из приступа панической атаки.
• Если приступ настиг вас за рулем — плавно остановиться, включить аварийные огни и принять меры для снятия приступа.

И главное – помните о том, что от панической атаки не умирают, и что вы не сходите с ума. Реакция вашего организма абсолютно нормальная и естественная, если нервная система ослаблена и нуждается в поддержке. Однако запускать это состояние не стоит. Если панические атаки случаются часто, посоветуйтесь с врачом, какое успокоительное средство поможет вам нормализовать нервную систему. Врач может посоветовать Панцикор — высокодозовый комплекс калия и магния.

Размеренное дыхание поможет успокоиться при панической атаке!

Чем грозят панические атаки?

Последствия игнорирования приступов тревоги и паники могут нанести сокрушительный удар по физическому и психическому здоровью и даже привести к трагедии.

1. Первые приступы панической атаки очень легко спутать с сердечным приступом из-за одышки и стеснения в груди, а также чувства страха. Многие больные в панике вызывают «скорую помощь» и просят укол или таблетку «для сердца». А прием кардиопрепаратов без рекомендации врача очень опасен.
2. Из-за панических атак, если больной не знает, как себе помочь, часто возникают различные фобии. Человек может бояться:

• толпы (охлофобия), открытого пространства (агорафобия) – в результате человек избегает пользоваться общественным транспортом, а иногда – и выходить из дома без надобности;
• замкнутого пространства (клаустрофобия) – тогда приступ может «накрыть» в лифте или туалетной комнате;
• людей (антропофобия) – вызывает серьезные проблемы в коммуникации с окружающими людьми и с социальной адаптацией;
• авиаперелетов (аэрофобия) – человек избегает полетов на самолетах из-за боязни крушения или теракта;
• собак (кинофобия) – часто возникает после нападения, даже если собака не укусила. В этом случае приступ паники может спровоцировать любая встреча с собакой, даже если животное не проявляет агрессию;
• высоты (акрофобия) – распространенная фобия, которую считают одним из признаков невроза. Ее опасность в том, что из-за сильного страха человек может потерять над собой контроль или упасть в обморок, следствием чего может быть падение с высоты.

Охлофобия — боязнь толпы

 Фобии опасны не только тем, что вредят нервной системе и осложняют жизнь, но и тем, что влекут за собой другие расстройства психики.

3. Если больной работает на таких ответственных должностях, как пилот, машинист, авиадиспетчер или водитель общественного транспорта, его панические атаки крайне опасны не только для него, но и для множества пассажиров.
4. Постоянные «удары» по нервной системе в виде приступов паники могут спровоцировать обострение хронических заболеваний.
5. Приступ панической атаки опасны для беременных женщин – сильное нервное напряжение может стать причиной выкидыша. Кроме этого, состояние будущей мамы всегда отражается на ребенке и серьезно вредит его нервной системе. У кормящих женщин на фоне регулярных панических атак может прекратиться лактация.
6. Частые панические приступы, возникающие на их фоне различные страхи могут повлечь за собой другие нарушения психики, усугубляющие чувство страха. Страдания, которые испытывает больной, могут толкнуть его к суициду, если вовремя не оказать ему медицинскую и психотерапевтическую помощь!

Вегето-сосудистая дистония — лечение, симптомы, причины, диагностика

Вегето-сосудистая дистония это нарушение в сосудистой системе организма, которое приводит к недостаточному снабжению тканей и органов кислородом. Другое название этого заболевания «нейроциркуляторная дистония».

Во многих медицинских статьях и научных докладах можно встретить и другие названия вегето-сосудистой дистонии, а именно, вегетативная дисфункция, кардиальный невроз, функциональная кардиомиопатия, психовегетативный синдром, панические атаки, вазомоторная дистония и др. В настоящее время, это заболевание, чаще всего, называют вегетативной дисфункцией или вегето-сосудистой дистонией. Возникает вопрос. Это заболевание? Но конкретного ответа нет. Этот диагноз в настоящее время встречается достаточно часто. Считается, что вегето-сосудистая дистония не является самостоятельным заболеванием, а только синдромом, т.е. следствием какого-либо состояния, усталости и заболеваний, требующих лечения. Таким образом, врачи утверждают, что один из самых верных способов лечения вегето-сосудистой дистонии, это найти и устранить причину. Но все врачи в медицинском мире единодушны в том, что вегето-сосудистая дистония это, конечно, патологическое состояние организма, которое возникает из-за нарушений в работе вегетативной нервной системы.

Вегетативную нервную систему также называют автономной. Автономная нервная система управляет работой всех внутренних органов, а также способствует поддержанию гомеостаза. Вегетативная нервная система участвует в регуляции многих биохимических и физиологических процессов. Подводя итог, можно сказать, что вегетативная нервная система это опора внутри организма, обеспечивающая внутреннее равновесие. ВНС несет ответственность за:

• Частоту сердечных сокращений
• Артериальное давление
• Ширину бронхов, зрачков
• Деятельность желудка и кишечника
• Уровень адреналина и инсулина в крови
• Продукцию мочи
• Терморегуляцию и выделение пота

Основные факторы

Основные факторы, влияющие на развитие вегето-сосудистой дистонии: натальное повреждение центральной нервной системы, соматические патологии, заболевания центральной нервной системы, гормональные дисфункции, повреждения центральной нервной системы, личностные характеристики пациента. В большинстве случаев психогенные заболевания провоцируются ситуациями, способствующими дезадаптации нервной системы и последующим формированием вегетативных расстройств, таких как конфликты в школе и дома. Повреждение вегетативной нервной системы возникает при неадекватной реакции на стрессовые ситуации, невротические и психические расстройства у детей, эмоциональная неустойчивость. Таким образом, формируется вегетативная дисфункция.

Причины

По мнению большинства врачей, чтобы вылечить вегето-сосудистую дистонию, необходимо выяснить причину. Можно выделить основные факторы, которые влияют на развитие этого заболевания. Самой основной причиной является наследственность. То есть, если один из близких родственников, таких как мать, отец, бабушка, дедушка, тетя болеют мигренью, часто падают в обморок, испытывают головокружение, то есть очень большая вероятность, что это генетически детерминированное заболевание. И это связано с сосудистой и нервной системой.

То, как проходило внутриутробное развитие человека, тоже имеет значение и отражается потом на ребенке. Большое значение имеет также окружение, в котором рос ребенок. Ребенок должен жить в позитивной спокойной обстановке. Но, к сожалению, не всегда так бывает. Ссоры и скандалы в семье это довольно частые явления, которые приводят к дополнительной нагрузке на ребенка, вплоть до нервного срыва. Эти факторы в значительной степени влияют на вегетативную и сосудистую систему ребенка и также лежат в основе развития вегето-сосудистой дистонии.

Еще одним критическим периодом является период полового созревания. Известно, что активные гормональные изменения в растущем организме часто сопровождаются нарушениями эндокринной системы. Это стресс для организма: в самом деле, когда щитовидная железа, надпочечники, половые железы не успевают идти в ногу с быстрым ростом и развитием подростков, то происходит перенапряжение вегетативной нервной системы. Если вовремя понять, что ребенок склонен к заболеванию и принять все необходимые меры, чтобы ограничить нагрузку на ребенка, то есть все шансы для остановки развития вегето-сосудистой дистонии.

Симптомы

Вегетативная нервная система, располагается в спинном и головном мозге и является неотъемлемой частью человеческого тела – эта система полностью координирует деятельность всех внутренних органов, кровеносных сосудов и желез и обеспечивает им возможность адаптироваться к изменениям во внешней среде. В частности, вегетативная нервная система регулирует кровяное давление, пульс, температуру тела, состав и объем межклеточной жидкости, кровоток, обменные процессы, чувства жажды, голода и сытости, функцию потовых желез, почек, тонус мышц внутренних органов, циркадные ритмы, и многое другое.

Вегето-сосудистая дистония проявляется множеством симптомов (около 50), которые также характерны и для других заболеваний. Поэтому, подчас бывает трудно поставить окончательный диагноз. Вегето-сосудистая дистония характеризуется тем, что субъективные ощущения значительно превалируют над объективными показателями состояния здоровья. Тем не менее, не все симптомы бывают одновременно у одного человека. Обычно человек испытает не более 10-20 симптомов. Очень большая проблема еще в том, что пациенты часто не могут четко сформулировать, что их беспокоит конкретно. Основные жалобы сводятся к тому, что пациент чувствует себя плохо, он чувствует слабость, ощущение головокружения и покалывание в конечностях. Но, тем не менее, существуют симптомы, которые наиболее характерны для вегето-сосудистой дистонии.

Основываясь на статистике, можно определить наиболее распространенные симптомы вегето-сосудистой дистонии:

• Боли в сердце
• Головные боли
• Боль в животе
• Импотенция
• Головокружение
• Сердцебиение
• Слабость и усталость

Диагностика и лечение

Предварительный диагноз ВСД, как правило, выставляется на основании данных осмотра, истории болезни и данных физикального обследования. При необходимости назначаются дополнительные методы исследования (ЭКГ, лабораторные методы исследования, при необходимости инструментальные методы исследования, такие как МРТ, УЗИ, КТ). Полноценное обследование необходимо для исключения соматических заболеваний, так как ВСД часто сопровождает основное заболевание.

От своевременного и правильного диагноза ВСД во многом зависит успех дальнейшего лечения. Если есть частые приступы головной боли, слабость, головокружение, усталость, бессонница, необоснованное беспокойство, страх, прыжки артериального давления и частоты сердечных сокращений, «комок» в горле, затрудненное дыхание, боли в области сердца и желудка, а также холодеют и немеют конечности – то обязательно необходимо обратиться за медицинской помощью.

Лечение включают медикаментозные методы, включая седативные, стимуляторы, сосудистые и другие препараты для нормализации деятельности вегетативной нервной системы.

Широко используются также немедикаментозные методы лечения, такие как иглорефлексотерапия, массаж, физиотерапия и ЛФК.

Бензодиазепины при паническом расстройстве у взрослых

Почему этот обзор важен?

Паническое расстройство распространено в общей популяции и характеризуется повторяющимися неожиданными паническими атаками, состоящими из волны сильного страха, которая достигает пика за несколько минут. Агорафобия часто развивается после одной или нескольких панических атак и представляет собой страх оказаться в ситуациях, когда побег может быть затруднен или помощь будет недоступна. Для лечения панических расстройств применяют психологические вмешательства и лекарства, часто в сочетании. Бензодиазепины часто используют в лечении панического расстройства, хотя обычно их не рекомендуют в качестве средств первой линии. Для бензодиазепинов характерно быстрое начало действия, но также и высокий риск зависимости и симптомов отмены.

Кого может заинтересовать этот обзор?

Пациентов и врачей общей практики.

На какие вопросы стремится ответить этот обзор?

Насколько эффективно лечение бензодиазепином в сравнении с плацебо (фиктивным вмешательством) при лечении панического расстройства с агорафобией или без?

Насколько приемлемы бензодиазепины по сравнению с плацебо при лечении панического расстройства с агорафобией или без?

Сколько людей с паническим расстройством с агорафобией или без нее, проходящих лечение бензодиазепинами, испытывают побочные эффекты в сравнении с плацебо?

Какие исследования были включены в обзор?

Мы провели поиск по электронным базам данных и реестрам, чтобы найти все соответствующие исследования. Мы включали только рандомизированные контролируемые испытания (тип исследования, в котором участников распределяют по группам в случайном порядке), в которых лечение бензодиазепином сравнивали с плацебо у взрослых с диагнозом панического расстройства с агорафобией или без. Мы включали лишь те исследования, в которых пациенты и клиницисты не знали, какое лечение они получали. Мы включили в наш обзор 24 исследования с 4 233 участниками.

О чем говорят доказательства из этого обзора?

Мы нашли согласованные доказательства возможного преимущества бензодиазепинов в уменьшении панических симптомов и числа участников, прекративших лечение. Помимо этого, бензодиазепины могут улучшать социальное функционирование больше, чем плацебо. Однако, выбываний из исследований может быть больше из-за побочных эффектов, равно как и участников, испытавших хотя бы один побочный эффект при лечении бензодиазепинами. Мы обнаружили несколько серьезных ограничений в дизайне включенных исследований. Например, как минимум в нескольких исследованиях участники и врачи могли догадаться, в какую группу попадали участники, а значит, некоторые испытания фактически не были слепыми. Эти ограничения могли привести к переоценке эффекта лечения. Другое важное ограничение заключалось в том, что включенные исследования были краткосрочными и не отражали риски зависимости и симптомов отмены. Более того, неясно, сохраняется ли эффект после завершения лечения.

Что должно произойти дальше?

Следует провести высококачественные долгосрочные исследования, чтобы определить, можно ли сохранить пользу от лечения и рассмотреть ее в контексте эффектов отмены и риска зависимости. Однако маловероятно, что общие выводы о краткосрочной эффективности и потенциальной зависимости от бензодиазепинов изменятся. Таким образом, более информативными для клинической практики могут быть сравнения с другим активным вмешательством, включая психотерапию, например, в мета-анализах нескольких вариантов лечения.

Гипергомоцистеинемия | Статьи клиники Медсервис

Гипергомоцистеинемия — патологическое состояние, своевременная диагностика которого в подавляющем большинстве случаев позволяет назначить простое, дешевое, эффективное и безопасное лечение, в десятки раз снижающее риск многих жизненно опасных заболеваний и осложнений.

Гомоцистеин — продукт превращения метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Кофакторами превращения метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота (В9), пиридоксин (В6), цианкобаламин (В12) и рибофлавин (В1).

Гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку. Для защиты клетки от повреждающего действия гомоцистеина существуют специальные механизмы выведения его из клетки в кровь. В случае появления избытка гомоцистеина в организме он накапливается в крови, и основным местом повреждающего действия этого вещества становится внутренняя поверхность сосудов. Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению и активации эндотелиальных клеток (клеток выстилки кровеносных сосудов), что значительно повышает риск тромбозов. Высокие уровни гомоцистеина вызывают «окислительный стресс», усиливают агрегацию тромбоцитов и вызывают активацию коагуляционного каскада, ведут к нарушению эндотелий зависимой вазодилятации и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток.

Таким образом, гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на механизмы регуляции сосудистого тонуса, обмен липидов и коагуляционный каскад, развитию разнообразных заболеваний сосудов.

Причины повышения уровня гомоцистеина в крови

Самыми частыми причинами повышения уровня гомоцистеина являются витаминно-дефицитные состояния — недостаток фолиевой кислоты и витаминов В6, В12 и В1. Одной из главных причин витаминно-дефицитных состояний являются заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции).

Потребление больших количеств кофе (более 6 чашек в день) является одним из факторов, способствующих повышению уровня гомоцистеина в крови.

Повышенную склонность к гипергомоцистеинемии имеют курящие.

Потребление небольших количеств алкоголя может снижать уровень гомоцистеина, а большие количества спиртного способствуют росту гомоцистеина в крови.

Уровень гомоцистеина часто повышается при сидячем образе жизни. Умеренные физические нагрузки способствуют снижения уровня гомоцистеина при гипергомоцистеинемии.

На уровень гомоцистеина влияет прием целого ряда лекарств (метотрексат, противосудорожные препараты, закись азота, метформин, антагонисты Н2-рецепторов, эуфиллин).

Неблагоприятное влияние может оказывать прием гормональных контрацептивов. Однако эти данные подтверждают не все исследователи.

Повышению уровня гомоцистеина способствуют некоторые сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, псориаз и лейкозы).

Важная причина гипергомоцистеинемии — наследственные аномалии ферментов, участвующие в метаболизме метионина. Для превращения избытка гомоцистеина в метионин нужны высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты. Гомозиготная мутация гена метилтетрагидрофолатредуктазы снижает активность фермента на 50%, в результате возникает стойкая умеренная гипергомоцистеинемия. Еще один часто встречающийся генетический дефект, ведущий к гипергомоцистеинемии — мутация гена цистатионсинтазы. Гомозиготная мутация этого гена приводит к тяжелому поражению сосудов в молодом возрасте и ранней смерти пациентов от атеросклероза и тромботических осложнений.

Заболевания, связанные с гипергомоцистеинемией

Сердечно-сосудистые заболевания

До настоящего времени патология сердечно-сосудистой системы остается основной причиной заболеваемости и смертности среди населения во всем мире. Гомоцистеин является независимым маркером высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сравнимым с гиперхолестеринемией и высоким артериальным давлением.

Исследования, проведенные на огромных когортах в десятки тысяч лиц, убедительно демонстрируют роль повышенного уровня гомоцистеина как независимого фактора риска развития атеросклероза, его тромботических осложнений, ишемической болезни сердца, инсультов, ишемических заболеваний сосудов нижних конечностей, венознах тромбозов, развитие рестенозов артерий после ангиопластики. Более того, многими исследованиями показано и уменьшение риска соответствующих заболеваний или осложнений при применении терапии, снижающей уровень гомоцистеина.

По данным клинических исследований увеличение концентрации гомоцистеина в плазме на 5 мкмоль/л увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний и общей смертности в 1,3-1,7 раза (нормальным содержанием гомоцистеина считается концентрация 5-15 мкмоль/л у мужчин, 5-12 мкмоль/л у женщин).
Общее повышение риска заболеваний за счет гипергомоцистеинемии для кардиоваскулярного риска составляет 70%, риска развития цереброваскулярных поражений — 150%, риск периферической обструкции сосудов повышается в 6 раз. Обсуждается связь гипергомоцистеинемии с развитием старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Патология беременности

Микротромбообразование и нарушение микроциркуляции приводят к целому ряду акушерских осложнений. Нарушение имплантации и фетоплацентарного кровообращения ведет к репродуктивной недостаточности — невынашиванию беременности и бесплодию в результате дефектов имплантации зародыша. На более поздних стадиях беременности гипергомоцистеинемия является причиной развития хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Это приводит к рождению детей с низкой массой тела и сниженными функциональными резервами , развитию осложнений периода новорожденности.

Гипергомоцистеинемия может быть одной из причин генерализованной микроангиопатии во второй половине беременности, проявляющейся в виде позднего токсикоза (гестоза) с развитием тяжелых, часто неуправляемых состояний, иногда требующих досрочного родоразрешения. Рождение незрелого недоношенного ребенка в этих случаях сопровождается высокой детской летальностью и частыми неонатальными осложнениями.

Гомоцистеин свободно проходит через плаценту и может оказывать тератогенное и фетотоксическое действие. Было доказано, что гипергомоцистеинемия является одной из причин пороков развития плода (в частности анэнцефалии и незаращения костномозгового канала — spina-bifida).

Гипергомоцистеинемия может сопровождаться развитием вторичных аутоиммунных реакций и в настоящее время рассматривается как одна из причин антифосфолипидного синдрома. Аутоиммунные факторы могут мешать нормальному развитию беременности и после устранения высокого уровня гомоцистеина.

Диагностика гипергомоцистеинемии

Для диагностики гипергомоцистеинемии проводится определение уровня гомоцистеина в крови. Иногда используются нагрузочные пробы с метионином (определение уровня гомоцистеина натощак и после нагрузки метионином). При обнаружении высокого уровня гомоцистеина в крови необходимо проведение тестов, позволяющих обнаружить другие факторы риска развития сосудистых и акушерских осложнений.

Исследование на содержание гомоцистеина может проводиться в качестве скрининга у практически здоровых лиц для выявления группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и проведения профилактических мероприятий по снижению этого риски.

Анализ на гомоцистеин полезен при сахарном диабете с его склонностью к сосудистым осложнениям.

Учитывая серьезность возможных последствий гипергомоцистемии при беременности, рекомендуется проверить уровень гомоцистеина всем женщинам, готовящимся к беременности.

В обязательном порядке следует определять уровень гомоцистеина у пациенток с бывшими ранее акушерскими осложнениями и у женщин, у родственников которых были инсульты, инфаркты и тромбозы в возрасте до 45-50 лет.

Лечение гипергомоцистеинемии

При обнаружении гипергомоцистеинемии проводится специальноподобранная терапия высокими дозами фолиевой кислоты и витаминов группы В (В6, В12, В1).

Так как витаминно-дефицитное состояние часто связано с нарушением всасывания витаминов в желудочно-кишечном тракте, лечение, как правило, начинается внутримышечного введения витаминов группы В. После снижения уровня гомоцистеина до нормы (5-15 мкмоль/л) назначают поддерживающие дозы витаминов per os.

Такое лечение характеризуется отсутствием побочных эффектов, а кроме того, оно несравнимо более дешево, чем фармакотерапия таких факторов риска как гипертония и гиперлипидемия.

Пчелка на миллиард: как Уитни Вульф Херд создала конкурента Tinder

Когда Уитни Вульф Херд начала планировать октябрьскую вечеринку в честь запуска одного из продуктов Bumble, самого быстрорастущего приложения для знакомств в Америке, она тщательно продумала место проведения: помещение на Манхэттене, в котором 57 лет располагался ресторан Four Seasons. Там проводили свои знаменитые деловые ланчи Генри Киссинджер, Вернон Джордан, Эдгар Бронфман и Стивен Шварцман.

Сейчас место носит другое название, у него сменился менеджмент, меню — и, как утверждает Херд, видение бизнеса. «Деловые ланчи больше не исключительно мужские мероприятия, — объявляет Херд аудитории, в основном состоящей из молодых женщин, прежде чем уступить сцену поп-звезде Ферджи. — Мы все заслужили свое место за этим столом».

Конкурент Tinder

У 31-летней Херд, которая изменила рынок знакомств, безусловно, есть место за этим столом. Позволив женщинам делать первый шаг, приложение для знакомств Bumble собрало к 2020 году 100 млн зарегистрированных пользователей, обогнав Tinder с его 57 млн. Приложение начало монетизацию за счет встроенных покупок только в августе 2016 года и уже в следующем преодолело отметку в $100 млн продаж.

Реклама на Forbes

В 2016–2018 годах Херд неоднократно получала предложения о покупке от Match Group (владеет Tinder, OKCupid и другими дейтинговыми приложениями). Как сообщали источники, знакомые с содержанием переговоров, после того как Херд отказалась продать приложение за $450 млн, Match Group сделала новое предложение, оценив Bumble более чем в $1 млрд. На тот момент участница списка Forbes «30 до 30» владела долей в 20% акций Bumble, что означает, что ее состояние уже тогда превышало $100 млн. Match отказалась от комментариев.

Основательница Bumble стала самой молодой женщиной-миллиардером в мире

Бывшая проблема

Это удивительное возвращение. Как сооснователь и президент по маркетингу в Tinder, Херд была в центре одной из самых громких историй бизнес-успеха века смартфонов. Но позже обнаружила себя в центре одной из самых громких публичных драм.

В июне 2014 года она подала на Tinder в суд за харрасмент, утверждая, что ее бывший босс и бывший же молодой человек Джастин Матин называл ее «шлюхой» и «охотницей за деньгами» и заваливал сообщениями с оскорблениями и угрозами, которые она приложила к своей жалобе. Она также утверждала, что Tinder, принадлежащий IAC и ее спин-оффу в лице Match Group, незаслуженно лишил ее статуса сооснователя.

Компания отрицала любые нарушения со своей стороны, но Матина отстранили, а позже он покинул свой пост. Шон Рэд, на тот момент CEO Tinder, в 2014 году говорил Forbes, что часть вины за конфликт с Матином лежала на самой Херд. Иск закончился мировым соглашением, в котором, как ранее писал Forbes, фигурировала сумма около $1 млн. Соглашение запрещает сторонам обсуждать детали дела. «Я не держу ни на кого и ни на что обиды, я слишком занята» — говорит Херд.

Вместо того чтобы сокрушаться по поводу Tinder, Херд решила с ним конкурировать. Она с опозданием зашла на один из самых переполненных цифровых рынков (более 90% стартапов, построенных вокруг онлайн-дейтинга, проваливаются) и тем не менее быстро нашла для себя выгодную нишу, сфокусировавшись на потребностях женщин.

В 2017 году более 10% пользователей Bumble платили $9,99 за месячную подписку, открывающую доступ к таким преимуществам, как дополнительное время на принятие решения относительно того, заслуживает ли кандидат сообщения. В Tinder лишь порядка 5% пользователей оплачивали подобный сервис, выявил отчет инвестиционной компании Jefferies. Впрочем, к 2020 году расстановка сил изменилась: у Tinder — 6,6 млн платящих пользователей, у Bumble — 1,1 млн.

Вам письмо

В течение месяцев, которые прошли с момента подачи Херд иска к Tinder и заключения мирового соглашения между сторонами, она столкнулась с волной оскорблений онлайн, отлично знакомой женщинам, которые решают публично заговорить о сексуальных домогательствах. «Совершенно незнакомые люди писали мне ужасные вещи и обсуждали меня, — рассказывает Херд. — Я не баллотировалась на государственную должность. Не пыталась попасть в реалити-шоу. Я была просто девушкой, которая откуда-то ушла».

Когда оскорбления превратились в угрозы изнасилования и убийства, она удалила свой аккаунт в Twitter. Не заставили себя ждать панические атаки и паранойя. Уроженка Солт- Лейк-Сити, которая училась в частной школе и была представителем третьего поколения своей семьи в Южном методистском университете в Далласе, переехала в Техас к семье своего на тот момент бойфренда Майкла Херда, который позже стал ее мужем.

«Я была сломлена», — говорит она. Чтобы пережить травму, Херд начала работать над социальной сетью для женщин под названием Merci, которая должна была фокусироваться на положительных материалах. «Никаких комплиментов по поводу внешности, — рассказывает предпринимательница. — Только комплименты по поводу того, что люди из себя представляют».

Потом ей пришло письмо с незнакомого адреса, подписанное русским именем Андрей Андреев. Рожденный в Москве и проживающий в Лондоне, в 2006 году Андреев основал Badoo, социальную сеть для онлайн-знакомств, которая на сегодняшний день, более чем с 400 млн зарегистрированных пользователей в 190 странах является самой крупной в мире.

Херд познакомилась с Андреевым в 2013 году, когда еще работала в Tinder, и произвела на него впечатление. «Если честно, мне сразу понравилась увлеченность и энергия Уитни, — говорит Андреев, который приобрел репутацию затворника, так как редко дает интервью. — Я подумал, что она очень крутая и стоит внимательно за ней следить».

Когда она не ответила ему, его команда связалась с ее юристами, пожелав удачи в судебной битве и добавив, что Андреев был бы рад с ней поработать. «Моей изначальной идеей было предложить ей позицию директора по маркетингу в Badoo», — говорит Андреев.

Объединить силы

Херд как раз планировала проведать младшую сестру, которая проходила обучение в кулинарной школе в Париже, и решила заскочить в Лондон. Впрочем, предложение о работе она отклонила. «Не дождетесь, я не буду наемным сотрудником, — вспоминает она свои слова. — Я запускаю свою компанию и не хочу больше заниматься дейтингом». Зато она презентовала Андрееву Merci.

Хотя Андреев оценил идею социального бренда, ориентированного на женщин, он полагал, что стоит придерживаться области, в которой и Херд, и он сам были сильны, — сектора знакомств. Они днями гуляли по лондонским улицам и паркам и обсуждали идеи. Андреев объяснил, что хотел объединить ее врожденный талант к маркетингу и брендингу с инфраструктурой, капиталом и ресурсами, которые были в его распоряжении после почти десятилетия существования Badoo.

Реклама на Forbes

После того как Херд в сентябре 2014 года заключила соглашение с Tinder (которое, весьма кстати, не включало положение о запрете конкуренции), она приняла предложение Андреева: он инвестирует около $10 млн в запуск маркетинговой кампании, подпишется на дополнительные вложения, необходимые на поддержку роста, и получит 79% компании. Она будет фаундером, CEO и владельцем 20% акций, со всей присущей этим титулам автономией и доступом к инфраструктуре Badoo и ноу-хау Андреева.

И то, и другое пригодилось. За плечами Андреева и Badoo — десять лет А/В-тестов, данные об эффективности различных схем монетизации и опыт расширения продукта до небывалых для рынка знакомств масштабов. Например, когда пришло время брать с пользователей деньги за различные опции внутри приложения, команда Bumble с помощью Badoo с первого дня разрабатывала сложные технологии, направленные на поддержку подписок.

Секретный соус

С сентября 2017 года Херд летала из Техаса в Лондон около 15 раз. Они с Андреевым привлекли двух ее бывших коллег по управленческой команде Tinder, Криса Гулчинского и Сару Мик, для разработки бэк-энда и пользовательского интерфейса приложения. Эти двое покинули Bumble в апреле, чтобы запустить собственное агентство, но сохранили за собой 1% акций.

Однажды вечером за коктейлями у Херд родился рецепт «секретного соуса» Bumble. «Я представляла сценарий, в котором у парня не было моего номера, но у меня был его, — вспоминает она свой рассказ Андрееву. — Что, если женщины будут делать первый шаг, отправлять первое сообщение? А если они этого не сделают, то совпадение профилей исчезнет через 24 часа, как в сказке про Золушку — с тыквой и каретой? Что, если мы можем «зашить» эту идею в продукт?» Это был момент блестящего озарения у человека, который хорошо понимает свою целевую аудиторию, потому что сам к ней принадлежит.

После перебора разных названий предприниматели сошлись на Bumble («пчела») — в полной уверенности, что такие элементы бренда, как соты и пчелы, дадут отличный маркетинговый толчок. Приложение запустилось в декабре 2014 года и в первый же месяц преодолело отметку 100 000 скачиваний.

Реклама на Forbes

Новые возможности

Снаружи нового главного офиса Bumble в Остине 40-градусная жара. Она, впрочем, не останавливает прохожих от того, чтобы заглянуть внутрь. В день открытия художники украсили ярко-желтую крышу и стены тысячами воздушных шаров пастельного цвета — выглядит как внутренняя часть автомата для продажи жевательной резинки. Прохожие фотографируются на фоне здания, машины притормаживают, пока водители интересуются, что внутри за компания. Для Bumble даже нечто настолько рутинное, как переезд в другую часть города, — маркетинговая возможность.

Еще в 2017 году в Bumble было 70 сотрудников, сегодня — 650. Примерно 82% из них — женщины, включая почти всю управленческую команду. Это отражается и на том, как выглядит офис: на стенах висят плакаты и неоновые знаки с различными мантрами Bumble: «Будь таким CEO, за которого твои родители всегда хотели выдать тебя замуж» (Be the CEO Your Parents Always Wanted You to Marry), «Сделай первый шаг» (Make the First Move).  Когда Bumble выдает в подарок на мероприятиях свои кремово-желтые свитера с узнаваемым логотипом в виде сот и надписью «Honey» («мед»), неминуемо возникает ажиотаж.

Пчелиная тема и фирменный желтый цвет Bumble — основа приложения, которое работает так: когда происходит совпадение и два пользователя противоположного пола выбирают друг друга, смахнув экран вправо, девушка должна первой отправить потенциальному партнеру сообщение, иначе чат пропадает.

За счет предоставления женщинам контроля над первым контактом Bumble кажется более «обходительным», чем его конкуренты: в нем есть барьеры, защищающие от непрошеных фотографий — в том числе периодически возникающих во входящих фото мужских гениталий, бича онлайн-дейтинга. В прошлом году Bumble запретил селфи с голым торсом (популярные в мужских профилях в Tinder): пользователи чаще всего смахивали их влево (то есть не одобряли). Это не означает, что Bumble может устранить всякий неприятный опыт или предотвратить любые оскорбления, но это сокращает их число.

Более контролируемая среда приложения принесла удивительные дивиденды. Сотни тысяч женщин отметили в своих профилях, что они пришли в Bumble не только в поисках любви: их также интересуют дружба и карьера. Так родились BFF, спин-офф Bumble, сосредоточенный на платонических отношениях между женщинами, и Bizz, запущенный в октябре на той самой вечеринке в Four Seasons в Нью-Йорке и задуманный как конкурент LinkedIn с привычным пользователям Bumble интерфейсом, где принимают решения женщины. «Мы исключаем сексизм, характерный для нетворкинга, — говорит Херд. — И думаем, что у нас есть шанс».

Реклама на Forbes

Сюжет для кинофильма

Bumble BFF протестировали более 3 млн пользователей, но по состоянию на 2017 год лишь 500 000 из них проявляли активность ежемесячно. Bumble Bizz — еще слишком новый продукт, чтобы его оценивать, но, как и в случае, когда  конкурируешь с Tinder, выпустив продукт, разработанный для половины рабочей силы, даже небольшой успех означает огромный потенциал. В 2018 году количество пользователей Bumble Bizz увеличивалось на 64 000 ежедневно.

«Тестировать продукт на таком масштабе большинство стартапов позволить себе не могут, — говорит Дэйв Эванс, консультант по этому сегменту рынка. — А они могут с первого дня охватить социальную сеть в миллионы людей».

Конечно, существует еще как минимум один дейтинговый стартап, у которого есть масштаб, необходимый, чтобы двигаться в этих направлениях. Tinder явно следит за «движениями» Bumble: в 2016 году компания зашла в сектор платонических отношений, проинвестировав в Hey! Vina, быстрорастущее приложение для женской дружбы. Продолжала проявлять интерес и Match Group: публично торгуемая компания, которой, помимо Tinder, принадлежат Match.com, OkCupid, PlentyOfFish и девять других нишевых сайтов знакомств, однозначно с радостью добавила бы Bumble в этот список.

«Смотрите, для Match все отлично складывалось, ведь у них сейчас 45 различных брендов, — говорил в 2017 году Брент Тилл, который отвечает за анализ рынка приложений для знакомств в Jeffries. — Но единственный, кажется, бренд, который привлек всеобщее внимание, не принадлежит им».

Главный конкурент

В 2018 году Tinder подал в суд на Bumble, обвинив конкурента в нарушении патентных прав и неправомерном использовании интеллектуальной собственности. В иске на $400 млн утверждалось, что Bumble скопировал идею Tinder, а Крис Гулчински и Сара Мик, перешедшие в Bumble из Tinder, скопировали элементы дизайна. Через несколько недель Bumble подал ответный иск о неправомерном доступе к коммерческой тайне, а на сайте приложения появилось сообщение, адресованное Match Group: «Уважаемая Match Group, мы смахиваем вас влево. Мы проводим пальцем влево по вашим многократным попыткам купить нас, скопировать нас, а теперь и запугать нас. Мы никогда не станем вашими. Какой бы ни была цена, мы никогда не поступимся нашими ценностями. Мы смахиваем влево по вашей тактике запугивания и по этим бесконечным играм. Мы проводим пальцем влево по вашей вере в то, что необоснованный судебный процесс может нас запугать. Учитывая ваш постоянный интерес к нашей компании, мы ожидали, что вы знаете нас немного лучше.

Реклама на Forbes

Мы — компания, основанная женщинами и возглавляемая женщинами, — не боимся агрессивной корпоративной культуры. Мы называем ее запугиванием и смахиваем хулиганов влево. Можете спросить об этом тысячи пользователей, которых мы заблокировали на нашей платформе за плохое поведение <…>».

В апреле 2020 года Match Group обвинила Bumble в попытках использовать пандемию COVID-19 для затягивания процесса, однако уже в июне стороны заключили мировое соглашение.

Компания для женщин

В 2019 году Forbes опубликовал большое расследование о Badoo и Андрее Андрееве. Компания описывалась в нем как крайне токсичная, особенно для женщин. Бывшие сотрудницы вспоминали, что постоянно сталкивались с хамством и домогательствами, а если перечили руководству, могли услышать и нецензурную брань. Корпоративная культура подразумевала совместные просмотры порновидео на рабочем месте и вечеринки для сотрудников с наркотиками и секс-работницами.

Уитни Вулф Херд, по ее словам, было «грустно и тошно слышать, что кто бы то ни было, вне зависимости от пола, когда-либо был маргинализирован или подвергался жестокому обращению на рабочем месте». В своем заявлении она заверила, что не знала о случаях, описанных в расследовании, но готова оказать поддержку пострадавшим сотрудникам.

Через несколько месяцев группа прямых инвестиций Blackstone приобрела контрольный пакет акций Magic Labs, которой принадлежали Bumble, Badoo и другие приложения — все вместе могли похвастаться пользовательской базой 500 млн человек и были оценены в $3 млрд. В рамках сделки Херд стала генеральным директором Magic Lab, заменив Андрея Андреева, который ушел из компании.

Реклама на Forbes

Она начала реорганизацию Badoo, провела аудит команды, чтобы выявить проблемные зоны, и объявила корпоративным приоритетом многообразие и вовлеченность. Говоря о дальнейших планах по развитию приложений, она назвала своей целью рынки в странах, где по-прежнему царит женоненавистничество: «Нам нужно идти туда, где в нас больше всего нуждаются».

Мелинда Гейтс, Лорен Джобс, Опра Уинфри: миллиардеры в сотне самых влиятельных женщин 2020 года

12 фото

(PDF) ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ (методические рекомендации)

Переходя теперь непосредственно к их характеристике, укажем, что

в настоящее время существует несколько лекарств, которые, по сути,

являются ГАМК [7, 23]. В частности, это Аминалон, который из-за низкой

растворимости в жирах почти не поступает из крови в ткань мозга.

Соответственно, лечебные эффекты Аминалона остаются малопонятными.

Кроме того, используются его различные аналоги, модифицированные для

лучшего проникновения через гематоэнцефалический барьер, добавлением

фенильного радикала (Ноофен), никотиновой кислоты или витамина

PP (Пикамилон). Очень близка к указанным препаратам группа

лекарственных средств (Мексидол, Афобазол, ), которые хотя и не являются

ГАМК, но повышают количество этого нейротрансмиттера в головном мозге

и/или улучшают его связывание с ГАМКА-рецепторами [7, 25].

Поскольку бензодиазепины обладают более мощным (в сравнении

с Аминалоном, Ноофен, Пикамилоном, Мексидолом, Афобазолом, )

механизмом действия, то у них будут выражены не только терапевтические,

но и побочные эффекты. В частности, у некоторых больных при применении

бензодиазепинов возникает излишняя седация. Поэтому, чтобы избежать

этого нежелательного явления, видные отечественные клиницисты

предлагают снижать (адаптировать) суточную дозу или перераспределить ее

преимущественно на вечернее время [24].

Переходя теперь к барбитуратам, укажем, что в настоящее время

известно много препаратов из рассматриваемой группы. Однако в практике

интернистов чаще всего используется фенобарбитал, который является

основным активным веществом таких распространенных препаратов, как

Корвалол, Валокордин [25]. В результате у барбитуратов потенциально

самый выраженный противотревожный эффект.

Однако мощность их тормозящего влияния на центральную нервную

систему такова, что при их применении возникает не только седация,

но угнетение различных отделов центральной нервной системы,

обеспечивающих поддержание жизненно важных функций. Например, при

28

Паническая атака | Древо познания вики

Панические атаки — это внезапные периоды сильного страха, которые могут включать учащенное сердцебиение, потоотделение, дрожь, одышку, онемение или ощущение того, что сейчас произойдет что-то плохое. Максимальная степень симптомов наступает в течение нескольких минут. Обычно они длятся около 30 минут, но продолжительность может варьироваться от секунд до часов. Может быть страх потерять контроль или боль в груди. Сами по себе панические атаки обычно не опасны физически.

Панические атаки могут возникать из-за ряда расстройств, включая паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство, связанное с употреблением наркотиков, депрессию и проблемы со здоровьем. Они могут быть вызваны или возникать неожиданно. Курение, кофеин и психологический стресс повышают риск панической атаки. Перед постановкой диагноза следует исключить состояния, которые вызывают похожие симптомы, такие как гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезни сердца, заболевания легких и употребление наркотиков.

Лечение панических атак должно быть направлено на первопричину. При частых приступах можно использовать консультации или лекарства. Также могут помочь дыхательные упражнения и техники расслабления мышц. Пострадавшие подвергаются более высокому риску самоубийства.

В Европе около 3% населения страдают паническими атаками в конкретный год, тогда как в Соединенных Штатах они затрагивают около 11%. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Они часто начинаются в период полового созревания или в раннем взрослом возрасте.Реже страдают дети и пожилые люди.

Признаки и симптомы

Люди с паническими атаками часто сообщают о страхе смерти или сердечного приступа, мигающем видении, обмороке или тошноте, онемении во всем теле, тяжелом дыхании и гипервентиляции или потере контроля над телом. Некоторые люди также страдают туннельным зрением, в основном из-за кровотока, уходящего от головы к более важным частям тела для защиты. Эти чувства могут спровоцировать сильное побуждение бежать или бежать с того места, где началось нападение (следствие «реакции борьбы или бегства», при которой гормон, вызывающий эту реакцию, высвобождается в значительных количествах).Эта реакция наводняет организм гормонами, особенно адреналином (адреналином), которые помогают ему защищаться от вреда.

Паническая атака может возникнуть, если повышающая регуляция симпатической нервной системы (СНС) не регулируется парасимпатической нервной системой (ПНС). Наиболее частые симптомы включают дрожь, одышку (одышку), учащенное сердцебиение, боль в груди (или стеснение в груди), приливы жара, приливы холода, жжение (особенно в области лица или шеи), потливость, тошноту, головокружение (или легкое головокружение), головокружение, гипервентиляция, парестезии (ощущение покалывания), ощущение удушья или удушья, затрудненное движение и дереализация.Эти физические симптомы с тревогой трактуются у людей, склонных к паническим атакам. Это приводит к усилению беспокойства и формирует положительную обратную связь.

Преобладающие симптомы — одышка и боль в груди. Люди, испытывающие паническую атаку, могут ошибочно отнести их к сердечному приступу и поэтому обратиться за помощью в отделение неотложной помощи. Поскольку боль в груди и одышка являются отличительными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (сердечный приступ), перед диагностикой панической атаки необходимо провести диагностику исключения (исключение других состояний).Это особенно важно для людей, чье психическое и сердечное состояние неизвестно. Это можно сделать с помощью электрокардиограммы и оценки психического здоровья.

Панические атаки отличаются от других форм тревоги своей интенсивностью и внезапным, эпизодическим характером. Они часто сопровождаются тревожными расстройствами и другими психологическими состояниями, хотя панические атаки обычно не являются признаком психического расстройства.

Причины

Панические атаки имеют долгосрочные биологические, экологические и социальные причины.В 1993 году Fava et al. предложили стадийный метод понимания происхождения расстройств. Первая стадия развития расстройства связана с предрасполагающими факторами, такими как генетика, личность и плохое самочувствие. Паническое расстройство часто возникает в раннем взрослом возрасте, хотя может появиться в любом возрасте. Чаще встречается у женщин и у людей с интеллектом выше среднего. Различные исследования близнецов, в которых один однояйцевый близнец страдает тревожным расстройством, показали, что у другого близнеца частота тревожного расстройства составляет 31–88%.

Биологические причины могут включать обсессивно-компульсивное расстройство, синдром постуральной ортостатической тахикардии, посттравматическое стрессовое расстройство, гипогликемию, гипертиреоз, болезнь Вильсона, пролапс митрального клапана, феохромоцитому и нарушения внутреннего уха (лабиринтит). Нарушение регуляции системы норадреналина в голубом пятне, области ствола мозга, было связано с паническими атаками.

Панические атаки также могут возникать из-за краткосрочных стрессоров. Значительная личная потеря, включая эмоциональную привязанность к романтическому партнеру, жизненные перемены и значительные изменения в жизни, может спровоцировать паническую атаку.Человек с тревожным темпераментом, чрезмерной потребностью в успокоении, ипохондрическими страхами, чрезмерно осторожным взглядом на мир и совокупным стрессом связаны с паническими атаками. У подростков причиной также могут быть социальные перемены.

Люди часто испытывают панические атаки как прямой результат воздействия объекта / ситуации, к которой у них есть фобия. Панические атаки также могут стать ситуативно связанными, когда определенные ситуации связаны с паникой из-за того, что ранее они пережили приступ в этой конкретной ситуации.У людей также может быть когнитивная или поведенческая предрасположенность к паническим атакам в определенных ситуациях.

Некоторые причины поддержки включают избегание ситуаций или условий, провоцирующих панику, тревожный / негативный разговор с самим собой (мышление «а что, если»), ошибочные убеждения («эти симптомы вредны и / или опасны») и скрытые чувства.

Синдром гипервентиляции может возникнуть, когда человек дышит грудью, что может привести к чрезмерному дыханию (выдыхание чрезмерного количества углекислого газа по сравнению с количеством кислорода в кровотоке).Синдром гипервентиляции может вызвать респираторный алкалоз и гипокапнию. Этот синдром также часто сопровождается сильным дыханием через рот. Это вызывает ряд симптомов, включая учащенное сердцебиение, головокружение и дурноту, которые могут вызвать панические атаки.

Панические атаки также могут быть вызваны веществами. Прекращение приема или заметное снижение дозы вещества, такого как лекарство (отмена препарата), например антидепрессанта (синдром отмены антидепрессанта), может вызвать паническую атаку.Согласно Письму Гарвардского университета о психическом здоровье, «наиболее частыми побочными эффектами курения марихуаны являются тревожность и панические атаки. Исследования показывают, что от 20% до 30% пользователей, употребляющих в развлекательных целях, испытывают такие проблемы после курения марихуаны».

Общим знаменателем современных психиатрических подходов к паническому расстройству является то, что реальной опасности не существует, а тревога человека неуместна.

Паническое расстройство

Основные статьи: Паническое расстройство

Люди, которые повторяют постоянные приступы или испытывают серьезную тревогу по поводу следующего приступа, считаются страдающими паническим расстройством.Паническое расстройство разительно отличается от других типов тревожных расстройств тем, что панические атаки часто бывают внезапными и неспровоцированными. Однако панические атаки, испытываемые людьми с паническим расстройством, также могут быть связаны или усилены определенными местами или ситуациями, что затрудняет повседневную жизнь.

Агорафобия

Основные статьи: Агорафобия

Агорафобия — это тревожное расстройство, которое в первую очередь состоит из страха испытать трудную или неловкую ситуацию, из которой больной не может избежать.Панические атаки обычно связаны с агорафобией и страхом, что не удастся избежать неприятной ситуации. В результате сильные страдающие агорафобией могут оказаться прикованными к своим домам, испытывая трудности с путешествием из этого «безопасного места». Слово «агорафобия» — это английское заимствование греческих слов «агора» (αγορά) и фобос (φόβος). Термин «агора» относится к месту, где древние греки собирались и обсуждали проблемы города, поэтому в основном он применяется к любому или ко всем общественным местам; однако суть агорафобии — это боязнь панических атак, особенно если они происходят публично, поскольку жертва может чувствовать, что ей или ей нет выхода.В случае агорафобии, вызванной социальной фобией или социальной тревогой, пациенты могут быть очень смущены публичной панической атакой. Этот перевод является причиной распространенного заблуждения, что агорафобия — это боязнь открытых пространств и не является клинически точной. Агорафобия, описанная таким образом, на самом деле является симптомом, который профессионалы проверяют при постановке диагноза панического расстройства.

Люди, у которых случилась паническая атака в определенных ситуациях, могут развить иррациональные страхи, называемые фобиями, этих ситуаций и начать их избегать.В конце концов, модель избегания и уровень беспокойства по поводу другого приступа могут достигнуть точки, когда люди с паническим расстройством не могут сесть за руль или даже выйти из дома. Говорят, что на этой стадии у человека паническое расстройство с агорафобией.

Экспериментально индуцированный

Симптомы панической атаки могут быть экспериментально вызваны в лаборатории различными способами. Среди них, в исследовательских целях, путем болюсной инъекции нейропептида холецистокинин-тетрапептида (CCK-4).Экспериментально изучены различные животные модели панических атак.

Дисбаланс нейротрансмиттеров

Многие нейротрансмиттеры страдают, когда организм находится в состоянии повышенного стресса и беспокойства, сопровождающих паническую атаку. Некоторые из них включают серотонин, ГАМК (гамма-аминомасляную кислоту), дофамин, норадреналин и глутамат. Однако необходимы дополнительные исследования того, как эти нейротрансмиттеры взаимодействуют друг с другом во время панической атаки, чтобы сделать какие-либо убедительные выводы.

Повышение уровня серотонина в определенных проводящих путях мозга, по-видимому, коррелирует со снижением тревожности.Еще одним свидетельством того, что серотонин играет роль в возникновении беспокойства, является то, что люди, принимающие СИОЗС, как правило, чувствуют уменьшение беспокойства, когда в их мозгу имеется больше серотонина, доступного для использования.

Основным тормозным нейромедиатором в центральной нервной системе (ЦНС) является ГАМК. Большинство путей, которые используют ГАМК, имеют тенденцию немедленно уменьшать беспокойство.

Роль дофамина в тревоге изучена недостаточно. Доказано, что некоторые антипсихотические препараты, влияющие на выработку дофамина, лечат тревожность.Однако это может быть связано со склонностью дофамина к усилению чувства собственной эффективности и уверенности, что косвенным образом снижает тревожность.

Многие физические симптомы тревоги, такие как учащенное сердцебиение и тремор рук, регулируются норадреналином. Лекарства, противодействующие действию норэпинефрина, могут быть эффективными для уменьшения физических симптомов панической атаки.

Поскольку глутамат является основным возбуждающим нейромедиатором, участвующим в центральной нервной системе (ЦНС), его можно найти почти во всех нервных путях в организме.Глутамат, вероятно, участвует в обусловливании, то есть в процессе формирования определенных страхов, и в угашении, которое представляет собой устранение этих страхов.

Патофизиология

Симптомы панической атаки могут заставить человека почувствовать, что его тело не работает. Симптомы можно понять следующим образом. Во-первых, часто возникает внезапный приступ страха с небольшим провоцирующим стимулом. Это приводит к выбросу адреналина (адреналина), который вызывает реакцию «бей или беги», когда тело готовится к тяжелой физической активности.Это приводит к учащению пульса (тахикардия), учащенному дыханию (гипервентиляция), что может восприниматься как одышка (одышка), и потоотделению. Поскольку физическая активность наступает редко, гипервентиляция приводит к падению уровня углекислого газа в легких, а затем и в крови. Это приводит к сдвигу pH в крови (респираторный алкалоз или гипокапния), вызывая компенсаторный метаболический ацидоз, активируя химиочувствительные механизмы, которые переводят этот сдвиг pH в вегетативные и респираторные реакции.

Более того, эта гипокапния и выброс адреналина во время панической атаки вызывают сужение сосудов, в результате чего приток крови к голове немного уменьшается, что вызывает головокружение и дурноту. Паническая атака может привести к оттоку сахара в крови от мозга к основным мышцам. Нейровизуализация предполагает повышенную активность в областях миндалины, таламуса, гипоталамуса и ствола мозга, включая периакведуктальный серый цвет, парабрахиальное ядро ​​и голубое пятно. В частности, предполагается, что миндалевидное тело играет важную роль.Сочетание повышенной активности миндалины (центра страха) и ствола мозга вместе со снижением кровотока и уровня сахара в крови в мозге может привести к снижению активности в области префронтальной коры (ПФК) головного мозга. Есть доказательства того, что тревожное расстройство увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У пострадавших также наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма.

Сердечно-сосудистые заболевания

Люди, у которых было диагностировано паническое расстройство, имеют примерно вдвое больший риск ишемической болезни сердца.Определенные реакции стресса на депрессию также увеличивают риск, и те, у кого диагностировано как депрессия, так и паническое расстройство, подвергаются почти в три раза большему риску.

Диагностика

Диагностический критерий DSM-5 для панической атаки включает дискретный период сильного страха или дискомфорта, в течение которого четыре (или более) из следующих симптомов внезапно развились и достигли пика в течение нескольких минут:

Учащенное сердцебиение и / или учащенное сердцебиение Потение Дрожь или дрожь Ощущение одышки или удушья Чувство удушья Боль или дискомфорт в груди Тошнота или расстройство живота

Чувство головокружения, неустойчивости, дурноты или обморока Дереализация (чувство нереальности) или деперсонализация (отделение от себя) Страх потерять контроль или сойти с ума Чувство надвигающейся гибели Парестезии (онемение или покалывание) Озноб или приливы

В DSM-5 симптомы, специфичные для посева (например,g., шум в ушах, болезненность шеи, головная боль и неконтролируемый крик или плач). Такие симптомы не следует считать одним из четырех обязательных симптомов.

Некоторые или все эти симптомы могут быть обнаружены при наличии феохромоцитомы.

Инструменты скрининга, такие как Шкала тяжести панического расстройства, могут использоваться для выявления возможных случаев расстройства и указывать на необходимость формальной диагностической оценки.

Лечение

Паническое расстройство можно эффективно лечить с помощью различных вмешательств, включая психологическую терапию и лекарства.Когнитивно-поведенческая терапия имеет наиболее полный и продолжительный эффект, за ней следуют специфические селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обзор 2009 года показал положительный результат от терапии и лекарств и гораздо лучший результат, когда они были объединены.

Изменения образа жизни

Кофеин может вызвать или усугубить паническую тревогу. Тревога может временно усилиться во время отказа от кофеина и других наркотиков.

Было показано, что усиленные и систематизированные аэробные упражнения, такие как бег, имеют положительный эффект в борьбе с панической тревогой.Есть данные, свидетельствующие о том, что этот эффект коррелирует с высвобождением эндорфинов, вызванных физической нагрузкой, и последующим снижением уровня гормона стресса кортизола.

Остается вероятность того, что панические симптомы начнутся или усугубятся из-за учащенного дыхания во время аэробных упражнений. Эта учащенная частота дыхания может привести к гипервентиляции и синдрому гипервентиляции, который имитирует симптомы сердечного приступа, вызывая паническую атаку. Преимущества включения режима упражнений показали лучшие результаты при соответствующем темпе.

Некоторым людям полезны техники расслабления мышц. Их можно узнать из записей, видео или книг. Хотя в контролируемых испытаниях мышечная релаксация оказалась менее эффективной, чем когнитивно-поведенческая терапия, многие люди все же находят хотя бы временное облегчение от мышечной релаксации.

Дыхательные упражнения

В подавляющем большинстве случаев задействована гипервентиляция, усугубляющая последствия панической атаки. Тренировка дыхания помогает сбалансировать уровни кислорода и CO ₂ в крови.

Дэвид Д. Бернс рекомендует дыхательные упражнения для страдающих тревогой. Одно из таких дыхательных упражнений — это счет 5-2-5. Используя живот (или диафрагму), а не грудь, вдохните (почувствуйте, как живот выходит, а не грудь расширяется) в течение 5 секунд. По достижении максимальной точки вдоха задержите дыхание на 2 секунды. Затем медленно выдохните в течение 5 секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение 5 циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Дело в том, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабить сердечный ритм.Регулярного диафрагмального дыхания можно добиться, увеличив выдох с помощью счета или жужжания.

Хотя вдыхание бумажного пакета было обычной рекомендацией для краткосрочного лечения симптомов острой панической атаки, его критиковали за то, что он уступает измеренному дыханию, потенциально усугубляя паническую атаку и, возможно, снижая потребность в кислороде крови. Хотя техника бумажных пакетов увеличивает потребность в углекислом газе и, таким образом, уменьшает симптомы, она может чрезмерно снизить уровень кислорода в кровотоке.

Капнометрия, которая позволяет определить уровни CO ₂ в выдыхаемом воздухе, может помочь направить дыхание.

Терапия

По данным Американской психологической ассоциации, «большинство специалистов согласны с тем, что комбинация когнитивной и поведенческой терапии является лучшим лечением панического расстройства. В некоторых случаях могут быть уместны лекарства». Первая часть терапии носит преимущественно информационный характер; многим людям очень помогает простое понимание того, что такое паническое расстройство и сколько других страдают от него.Многие люди, страдающие паническим расстройством, обеспокоены тем, что их панические атаки означают, что они «сходят с ума», или что паника может вызвать сердечный приступ. Когнитивная реструктуризация помогает людям заменить эти мысли более реалистичными и позитивными способами рассмотрения атак. Избегающее поведение — один из ключевых аспектов, препятствующих здоровому функционированию людей с частыми паническими атаками. Экспозиционная терапия, которая включает в себя повторяющуюся и длительную конфронтацию с пугающими ситуациями и телесными ощущениями, помогает ослабить тревожные реакции на эти внешние и внутренние раздражители и укрепить реалистичные способы просмотра симптомов паники.

В психоаналитических подходах более глубокого уровня, в частности в теории объектных отношений, панические атаки часто связаны с расщеплением (психология), параноидно-шизоидными и депрессивными позициями и параноидальной тревогой. У них часто обнаруживается сопутствующая патология с пограничным расстройством личности и сексуальным насилием в отношении детей. Параноидальная тревога может достигать уровня тревожного состояния преследования.

Медитация также может быть полезна при лечении панических расстройств. Был проведен метаанализ коморбидности панических расстройств и агорафобии.Он использовал экспозиционную терапию для лечения пациентов в течение определенного периода. В этих исследованиях были задействованы сотни пациентов, и все они соответствовали критериям DSM-IV для обоих этих расстройств. В результате у 32% пациентов после лечения случился приступ паники. Они пришли к выводу, что экспозиционная терапия имеет длительную эффективность для клиентов, страдающих паническим расстройством и агорафобией.

Эффективность групповой терапии по сравнению с традиционной индивидуальной терапией для людей с паническим расстройством с агорафобией или без нее кажется аналогичной.

Лекарства

К лекарствам от панических атак обычно относятся бензодиазепины и антидепрессанты. Бензодиазепины назначают реже из-за их потенциальных побочных эффектов, таких как зависимость, усталость, невнятная речь и потеря памяти. Антидепрессанты для лечения панических атак включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы МАО (ИМАО). В частности, СИОЗС, как правило, являются первым лекарственным средством, используемым для лечения панических атак.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты кажутся похожими по краткосрочной эффективности. СИОЗС несут относительно низкий риск из-за того, что они не связаны с большой толерантностью или зависимостью, и их трудно передозировать. ТЦА похожи на СИОЗС по многим своим преимуществам, но имеют более общие побочные эффекты, такие как увеличение веса и когнитивные нарушения. От них также легче передозировать. MAOI обычно рекомендуются пациентам, которые не ответили на другие формы лечения.

Хотя использование лекарств для лечения панических атак может быть очень успешным, обычно рекомендуется, чтобы люди также проходили какую-либо терапию, такую ​​как когнитивно-поведенческая терапия. Медикаментозное лечение обычно используется на протяжении всего периода симптомов панической атаки и прекращается после того, как у пациента не проявляются симптомы в течение как минимум шести месяцев. Обычно безопаснее всего отказаться от этих препаратов постепенно во время терапии. Хотя медикаментозное лечение кажется многообещающим для детей и подростков, они подвергаются повышенному риску самоубийства при приеме этих лекарств, и их благополучие следует тщательно контролировать.

Прогноз

Примерно одна треть устойчивы к лечению. У этих людей после лечения продолжаются приступы паники и различные другие симптомы панического расстройства.

Многие люди, получающие лечение от панических атак, начинают испытывать приступы с ограниченными симптомами. Эти панические атаки менее обширны, проявляются менее четырех телесных симптомов.

Нет ничего необычного в одновременном появлении только одного или двух симптомов, таких как вибрация в ногах, одышка или сильная волна тепла, поднимающаяся по телу, что не похоже на приливы из-за нехватки эстрогена. .Некоторые симптомы, такие как вибрация в ногах, настолько отличаются от любого нормального ощущения, что явно указывают на паническое расстройство. Другие симптомы из списка могут возникать у людей, которые могут иметь или не иметь паническое расстройство. Паническое расстройство не требует одновременного присутствия четырех или более симптомов. Беспричинной паники и учащенного сердцебиения достаточно, чтобы указать на приступ паники.

Эпидемиология

В Европе около 3% населения страдает панической атакой в ​​конкретный год, в то время как в Соединенных Штатах они затрагивают около 11%.Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Они часто начинаются в период полового созревания или в раннем взрослом возрасте. Реже страдают дети и пожилые люди. Был проведен метаанализ данных, собранных об исследованиях близнецов и семейных исследований связи между генами и паническим расстройством. Исследователи также изучили возможность связи с фобиями, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и генерализованным тревожным расстройством. Для сбора данных исследователи использовали базу данных MEDLINE. Результаты пришли к выводу, что вышеупомянутые нарушения имеют генетический компонент и наследуются или передаются через гены.Для нефобий вероятность наследования составляет 30-40%, а для фобий — 50-60%.

Список литературы

На этой странице используется контент, который, хотя изначально был импортирован из Википедии, , статья Паническая атака , возможно, была очень сильно изменена, возможно, даже до такой степени, что она полностью не соответствовала исходной статье в Википедии. Список авторов можно увидеть на страницах истории . Текст Википедии доступен по лицензии Creative Commons License .

Типы панического расстройства, причины, симптомы, диагностика и ответы на часто задаваемые вопросы

Паническое расстройство

Паническое расстройство1 сильно отличается от повседневной тревоги. Паническое расстройство — это состояние, от которого ежегодно страдают 1-2% населения Австралии и Новой Зеландии. Обычно это начинается в подростковом возрасте или в начале двадцатых годов, и женщины в два раза чаще, чем мужчины, испытывают это.

Точные причины панического расстройства все еще неясны, но есть некоторые свидетельства семейной склонности к нервозности и связи с важными жизненными событиями и стрессами.Это означает, что если член семьи пострадал от паники, существует повышенный риск ее возникновения, особенно когда вы находитесь в состоянии стресса. Часто люди, страдающие паническим расстройством, всегда считали себя «болваном» или чувствительными, но это не всегда так.

Агорафобия

Часто считается, что агорафобия означает, что люди боятся «открытых пространств». Отчасти это правда. Многие люди с паническим расстройством избегают ряда ситуаций из-за своих страхов.Это избегание известно как агорафобия, то есть беспокойство о пребывании в местах или ситуациях, из которых может быть трудно сбежать или в которых может быть недоступна помощь в случае панической атаки.

По этой причине люди с агорафобией часто избегают таких мест, как поезда, толпы и очереди, или входят в такие ситуации только с надежным другом или родственником. Очевидно, это может привести к серьезной инвалидности и часто ограничивает возможности с точки зрения работы, социальной или другой деятельности.

Часто есть много менее очевидных форм избегания, которыми будут заниматься люди с паническим расстройством.Например, люди могут избегать упражнений, сексуальных отношений, выходов на улицу в жаркую погоду или испытывать сильные эмоции, такие как гнев. Эти формы избегания, также известные как «безопасное поведение», также необходимо будет устранить, чтобы лечение было успешным.

Причины панического расстройства и агорафобии

Точные причины панического расстройства или агорафобии неизвестны, но существует несколько факторов риска, в том числе:

• Семейный анамнез тревожных расстройств или депрессивного заболевания — некоторые исследования предполагают возможный генетический компонент
• отрицательный жизненный опыт — чрезвычайно стрессовые переживания, такие как жестокое обращение в детстве, увольнение или смерть члена семьи или друга, были связаны с повторяющимися паническими атаками
• соматические заболевания — некоторые заболевания, такие как сердечная аритмия, астма, хроническая обструктивная болезнь легких и синдром раздраженного кишечника связаны с паническим расстройством.

Чем паническая атака отличается от панического расстройства?

При паническом расстройстве у вас много панических атак, а не только несколько. Вы постоянно испытываете страх перед появлением еще одного ребенка.

Симптомы панического расстройства и агорафобии

Не каждый, кто страдает панической атакой, страдает паническим расстройством, но повторяющиеся панические атаки являются симптомом панического расстройства. У некоторых людей с агорафобией бывают панические атаки, но у вас может быть агорафобия без панических атак.

Симптомы панических атак

Панические атаки возникают внезапно. Симптомы могут различаться у разных людей, но обычно они достигают своего пика в течение 10 минут.

Паническая атака обычно имеет четыре или более из:

• боль в груди
• озноб или приливы
• головокружение или слабость
• страх смерти
• страх потерять контроль или « сойти с ума »
• чувство, как вы удушье
• ощущение нехватки воздуха
• тошнота
• учащенное сердцебиение и учащенное сердцебиение
• потливость
• покалывание или онемение
• дрожь или дрожь.

Симптомы панического расстройства

Вместо одной панической атаки, если у вас паническое расстройство, вы испытаете несколько повторяющихся панических атак.

Симптомы панического расстройства включают:

• частые и неожиданные панические атаки
• постоянное беспокойство по поводу повторной панической атаки в течение более одного месяца после панической атаки
• постоянное беспокойство о последствиях приступа, например о потере контроля , «схожу с ума» или у вас сердечный приступ.

Симптомы агорафобии

Агорафобию часто называют боязнью открытых пространств, но это нечто большее. Агорафобия — это страх или тревога оказаться в ситуациях, из которых вы не можете сбежать.

К ним относятся:

• • в закрытом помещении — театр, конференц-зал или небольшой магазин
  • на открытом пространстве — мост, автостоянка или большой торговый центр
  • в общественном транспорте — автобус, поезд или самолет
  • в одиночестве из дома.

Как лечится паническое расстройство?

Если вы страдаете паническим расстройством, может быть полезно знать 2 вещи:

• , вероятно, нет угрозы для жизни
• симптомы исчезнут

Чтобы справиться с паническим расстройством, вам нужны стратегии для восстановления некоторый контроль. Методы, которые помогут вам почувствовать себя спокойнее, включают:

• когнитивно-поведенческую терапию
• стратегии релаксации
• дыхательные упражнения
• осознанность
• медитация
• лекарства

Диагностика панического расстройства и агорафобии

Медицинские работники, которые могут диагностировать психическое расстройство. состояние здоровья включает вашего терапевта, психиатра и некоторых психологов.Каждый из этих специалистов предлагает разные типы услуг, поэтому первым делом нужно посетить терапевта, чтобы рассказать о своих проблемах. Затем они могут направить вас к другим специалистам в области здравоохранения, если потребуется.

Ваш врач проведет медицинский осмотр и может взять образцы крови для анализа. Диагноз панического расстройства или агорафобии также предполагает, что ваш лечащий врач задаст вам вопросы о ваших симптомах и чувствах, чтобы они могли понять вашу проблему. Если вы испытываете панические атаки, они захотят знать, когда, где и как часто они у вас возникают.

Они также спросят о вашей истории болезни. Некоторые медицинские работники могут попросить вас заполнить некоторые формы, которые также зададут вам ряд вопросов о ваших симптомах, настроении и панических атаках. Это поможет врачу понять и диагностировать вашу проблему, чтобы вы могли получить наилучшее возможное лечение.

Диагностика панического расстройства

Чтобы соответствовать критериям диагностики панического расстройства, вам необходимо испытать симптомы панического расстройства.Вашему врачу также необходимо будет подтвердить, что лекарства, вещества или другие физические или психические заболевания не вызывают ваших симптомов.

Диагностика агорафобии

Чтобы соответствовать критериям диагностики агорафобии, вам необходимо испытать симптомы агорафобии и некоторые дополнительные признаки. К ним относятся:

• ваш страх или тревога почти всегда возникают, когда вы находитесь в одной и той же ситуации
• вы избегаете ситуации, которая вызывает ваши симптомы
• ваш страх и тревога несоразмерны реальной ситуации.

Куда обратиться за помощью

Если у вас панические атаки, поговорите со своим врачом. Вы можете иметь право на план психиатрической помощи, который поможет вам получить доступ к финансированию программы Medicare для психологической терапии. Или вы можете связаться с одной из указанных ниже служб, чтобы поговорить с кем-нибудь или пообщаться в чате:

• Kids Helpline (телефонные и онлайн-консультации для детей от 5 до 25 лет) — позвоните по телефону 1800 55 1800.
• Mensline Australia (онлайн-консультации и форум для мужчин) ) — звоните 1300 78 99 78.
• Lifeline (любой, у кого есть личный кризис) — звоните 13 11 14.
• Служба обратного звонка при самоубийстве (любой, кто думает о самоубийстве) — звоните 1300 659 467
• MindSpot Clinic (любой, кто страдает тревогой или депрессией) — звоните 1800 61 44 34.
• yondblue (любой, кто чувствует депрессию или тревогу) — позвоните по телефону 1300 22 4636 или пообщайтесь в чате.
• Black Dog Institute (люди, страдающие депрессией и резкими перепадами настроения) — онлайн-справка.

Лечение панического расстройства и агорафобии

Раннее лечение важно для выздоровления от панического расстройства или агорафобии.Лечение может быть очень эффективным в снижении количества панических атак для большинства людей. Первый шаг — это посетить врача и получить профессиональную помощь.

Паническое расстройство или агорафобия лечатся медикаментами или психологической терапией. Вы также можете внести ряд изменений в свою жизнь, чтобы поддержать свое лечение.

Психологические методы лечения панического расстройства и агорафобии

Психологические методы лечения, предполагающие беседу с терапевтом, могут быть эффективной формой лечения.Наиболее распространенной формой панического расстройства и агорафобии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

КПТ может быть краткосрочным и поможет вам узнать:

• , что вызывает ваши симптомы
• , как справиться с вашими симптомами
• , как изменить нежелательное поведение.

При выборе медицинского работника для лечения панического расстройства или агорафобии проведите исследование и проверьте квалификацию и опыт терапевта. Буклет «Паническое расстройство и агорафобия».Австралийское руководство по лечению для потребителей и лиц, осуществляющих уход, от Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров предоставляет информацию о типах квалификаций, на которые следует обратить внимание.

Лекарства от панического расстройства и агорафобии

Лечение панического расстройства или агорафобии может включать антидепрессанты или лекарства от тревожности. Некоторые антидепрессанты также можно использовать для лечения тревожности.

Самопомощь при паническом расстройстве и агорафобии

Другие способы поддержки собственного психического благополучия включают:

• правильное питание
• упражнения
• поиск в Интернете, чтобы найти информацию или курсы — проверьте mind-health-connect и вот сюда.
• поиск групп поддержки или онлайн-форумов
• поддержание связи с семьей и друзьями
• • обучение методам релаксации.

Часто задаваемые вопросы о паническом расстройстве

Каковы общие симптомы панического расстройства?

Общие симптомы панического расстройства включают повторяющиеся неожиданные панические атаки, которые значительно беспокоят человека и влияют на его повседневное функционирование. Симптомы панической атаки включают потливость, дрожь, ощущение одышки, ощущение удушья, боль в груди, тошноту, головокружение, озноб или ощущение жара, учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение, страх потерять контроль и / или страх смерти. .

Насколько распространено паническое расстройство?

От 2 до 3 процентов взрослых американцев в прошлом году испытают приступ паники. Паническое расстройство обычно начинается в молодом зрелом возрасте (обычно начинается в возрасте от 20 до 24 лет), но также может начаться раньше или позже в жизни. Латиноамериканцы, афроамериканцы, американцы азиатского происхождения и чернокожие жители Карибского бассейна сообщают о более низких показателях панического расстройства по сравнению с белыми нелатиноамериканцами.

Насколько серьезно паническое расстройство?

Паническое расстройство — это реальное состояние, которое потенциально может привести к инвалидности.Бедствие панической атаки само по себе может лишить человека качества жизни. Ожидание следующей панической атаки может быть столь же сильным, что люди не могут управлять своими автомобилями или, в крайних случаях, даже покидать свои дома.

Что вызывает паническое расстройство?

Как и большинство психических заболеваний, мы не знаем точно, что вызывает паническое расстройство. Ученые считают, что это, вероятно, комбинация факторов, включая генетику, биологию и психологию.

Некоторые исследователи считают, что механизм в мозгу, который предупреждает людей о потенциальной опасности в окружающей среде, дает сбои во время панической атаки.Человек, страдающий панической атакой, испытывает эту «ложную тревогу» и чувствует, что его жизнь действительно находится в опасности.

Всегда ли у меня будет паническое расстройство? Можно ли вылечить?

Многие люди успешно лечатся от панических атак и больше не страдают от них, поэтому вылечиться от панического расстройства вполне возможно (но полная ремиссия бывает редко). Как и со всеми психическими расстройствами, нужно работать над преодолением панического расстройства. В этом могут помочь психиатрические препараты, но долгосрочное облегчение обычно достигается за счет изучения психологических методов, которые помогут вам справиться с телесными ощущениями, которые вы испытываете, когда начинается паническая атака.

Большинство людей будут испытывать хроническое нарастание и угасание расстройства, когда человек время от времени в течение своей жизни переживает эпизодические вспышки расстройства.

Какие общие методы лечения панического расстройства доступны?

Психотерапия обычно рекомендуется для лечения панического расстройства. Поскольку многие люди получают лечение от панического расстройства у своего лечащего врача, большинство людей просто принимают лекарства от тревожности для лечения.Психотерапия обычно направлена ​​на то, чтобы помочь человеку определить триггеры и телесные сигналы и ощущения, связанные с паникой, а затем научиться применять техники немедленного расслабления и воображения, чтобы продемонстрировать контроль над этими ощущениями. При регулярном применении эти методы могут быть более эффективными, чем лекарства, в облегчении наиболее тревожных симптомов, связанных с паническим расстройством.

Означает ли паническая атака, что я сошел с ума?

Нет, совсем нет. У многих людей случаются приступы паники, и исследователи считают, что это просто способ, которым некоторые люди ошибочно принимают нормальные ощущения тела, чувствуя себя более интенсивными и неудобными, чем обычно.

Катастрофические неверные интерпретации как предиктор изменения симптомов во время лечения панического расстройства

J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 12 марта.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3299495

NIHMSID: NIHMS359173

Bethany A. Teachman

¹ University of Virginia

Крейг Д. Маркер

² University of Miami

Элиза М.Клеркин

¹ Университет Вирджинии

¹ Университет Вирджинии

² Университет Майами

Корреспонденцию по этому поводу следует направлять Бетани А. Тичман, факультет психологии Университета Вирджинии, P.O. Box 400400, Charlottesville, VA 22904-4400. Телефон: 434-924-0676, Факс: 434-982-4766, ude.ainigriv@namhcaetb. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Дополнительные материалы

01: Таблица 1 Индексы соответствия одномерной кривой латентного роста

GUID: 99B03131-5EE7-431A-9126-D332863E149D

Объективное расстройство

Панорамное расстройство это изменение в катастрофической неверной интерпретации телесных ощущений предсказывает уменьшение симптомов.Чтобы изучить процессы изменений, был использован план повторных измерений, чтобы оценить, связана ли траектория изменения неверных интерпретаций в течение 12-недельной когнитивно-поведенческой терапии с траекторией изменения различных исходов, связанных с паникой.

Методы

Участникам был поставлен первичный диагноз панического расстройства ( N = 43; 70% женщин; средний возраст: 40,14 года). Раса или этническая принадлежность были зарегистрированы как 91% европеоидов, 5% афроамериканцев, 2,3% двурасовых и 2 человека.3% «Другое». Изменения в катастрофических неверных интерпретациях (оцениваемые с помощью анкеты кратких интерпретаций телесных ощущений) использовались для прогнозирования различных результатов лечения, включая общую тяжесть панических симптомов (оцениваемую по шкале тяжести панического расстройства; PDSS), частоту панических атак (оцениваемую с помощью соответствующего PDSS). элемент), связанный с паникой дистресс / опасения (оценивается с помощью латентного фактора, включая пиковую тревогу в ответ на релевантный для паники фактор стресса — задача дыхания через соломинку) и избегание (оценивается с помощью латентного фактора, который включал анкету страха — агорафобия). подшкала).

Результаты

Моделирование двумерной латентной разницы показало, что, как и ожидалось, изменение катастрофических неверных интерпретаций предсказывало последующее снижение общей тяжести симптомов, частоты панических атак, дистресса / опасений и поведения избегания. Однако изменение различных доменов симптомов, как правило, не являлось значимым предиктором более поздних изменений интерпретации (за исключением фактора дистресса / опасений).

Выводы

Эти результаты обеспечивают значительную поддержку когнитивной модели паники и говорят о временной последовательности процессов изменений во время терапии.

Ключевые слова: паническое расстройство, катастрофические неверные интерпретации, когнитивно-поведенческая терапия, избегание

В то время как многие люди будут испытывать учащенное сердцебиение после подъема по лестнице, гораздо меньше людей будут интерпретировать это учащенное сердцебиение как признак неизбежности сердечного приступа . Считается, что именно эти последние люди подвержены паническому расстройству (например, Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Clark, 1986). Когнитивная модель паники предполагает, что панические атаки возникают из-за того, что определенные телесные ощущения ошибочно интерпретируются как указывающие на катастрофу, например, сердечный приступ или потерю контроля (Clark, 1986).В этой модели ключевой особенностью понимания панического расстройства является приписывание ужасных последствий телесным ощущениям, а не самим ощущениям. Важно отметить, что модель предполагает, что изменение этого когнитивного предубеждения имеет решающее значение для уменьшения симптомов: «Согласно когнитивной модели паники, изменение достигается за счет изменения способа интерпретации вызываемых страхом телесных и психических событий» (Hoffart, 1998, стр. 196). ; см. также Clark, 1986; Hofmann et al., 2007). Таким образом, терапевтов поощряют работать над облегчением когнитивных изменений у своих пациентов в дополнение к облегчению панических симптомов (Clark et al., 1999). Как мы описываем ниже, есть убедительная поддержка многих аспектов когнитивной модели паники. Однако ключевое предсказание модели — что когнитивные изменения будут предшествовать смене симптомов и предсказывать их — не было полностью проверено, несмотря на то, что эта временная гипотеза является центральной для модели. Настоящее исследование фокусируется на этом открытом вопросе, используя план повторных измерений, чтобы изучить, как изменение неверной интерпретации телесных ощущений по сравнению с лечением предсказывает последующее сокращение ряда показателей, связанных с паникой.В то время как другие факторы также важны для прогнозирования уменьшения панических симптомов (например, мысли о вероятности возникновения панической атаки в будущем; Cho, Smits, Powers, & Telch; 2007), мы сосредотачиваемся здесь на изменениях в неправильной интерпретации данных телесных ощущений. их важность для оценки когнитивных моделей паники.

Поддержка когнитивной модели паники

Доказательства, соответствующие когнитивной модели, включают данные о том, что пациенты с паническим расстройством неверно истолковывают телесные ощущения катастрофическим образом значительно больше, чем другие пациенты с тревожным расстройством и не тревожные участники контрольной группы (e.г., Chambless & Gracely, 1989; Харви, Ричардс, Дзиадош и Суинделл, 1993; McNally & Foa, 1987). Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на изменение негативных интерпретаций телесных ощущений и помощь пациентам в привыкании к изменениям вегетативных ощущений, оказалась чрезвычайно эффективной (см. Craske & Barlow, 2007, и метаанализ Gould, Otto, И Поллак, 1995). Кроме того, после когнитивно-поведенческой терапии снижается тревожность в ответ на биологические проблемы, вызывающие панические ощущения (например,g., Schmidt, Trakowski, & Staab, 1997), а также меры самоотчета о катастрофических неверных интерпретациях и связанных с ними познаниях (например, Clark et al., 1997; Clark et al., 1999; Poulton & Andrews, 1996; Wenzel, Шарп, Браун, Гринберг и Бек, 2006 г.). Важно отметить, что когда пациентам с паническим расстройством даются подробные инструкции относительно того, каких симптомов следует ожидать в зависимости от биологических возбудителей, таких как ингаляция CO2 или инфузия лактата, они испытывают значительно менее интенсивные соматические симптомы, чем пациенты, которые не получают этих инструкций (см. Mattick, & Murrell, 1986; Clark, Salkovskis, & Anastasiades, 1990).Как отмечает Кларк (1993; стр. 75) в своем основополагающем обзоре: «Когнитивная теория паники предполагает, что контрольные тесты вызывают панику, потому что они вызывают ощущения, которые панические пациенты склонны неверно истолковывать, и что именно неправильная интерпретация является причиной возникновения паники. индуцированная атака «.

Существуют даже некоторые свидетельства того, что изменение от до лечения к лечению в катастрофических неверных интерпретациях телесных ощущений и связанных с ними связанных с паникой убеждений предсказывает реакцию лечения на КПТ (например,г., Кейси, Оей и Ньюкомб, 2005; см. также Hoffart, 1998). Кроме того, Чо и его коллеги (2007) продемонстрировали, что предполагаемые последствия паники предсказывают множество результатов, связанных с когнитивно-поведенческой терапией, при паническом расстройстве. Хотя исследований, непосредственно тестирующих когнитивное посредничество для оценки механизмов изменения КПТ, меньше (Oei, Llamas, & Devilly, 1999), недавние результаты также были многообещающими. Например, Кейси, Ньюкомб и Оей (2005) обнаружили, что изменения в пунктах паники из анкеты краткой интерпретации телесных ощущений (BBSIQ) объясняют взаимосвязь между КПТ (по сравнению с условиями списка ожидания) и уменьшением панических симптомов.Аналогичные результаты (хотя в основном на уровне частичного посредничества) наблюдали Smits, Powers, Cho and Telch (2004), использующие в качестве медиатора показатель чувствительности к тревоге, а также Hofmann et al. (2007), используя в качестве посредника показатель катастрофических познаний.

Эти сходящиеся направления исследований, в частности недавние исследования по тестированию посредничества, обеспечивают значительную поддержку когнитивной модели паники. Действительно, некоторые исследователи теперь считают, что все современные методы лечения панического расстройства, являющиеся золотым стандартом, включая терапию, основанную на воздействии, когнитивно опосредованы (например,г., Hofmann, 2008). Однако, поскольку когнитивные маркеры и маркеры симптомов обычно измеряются только до и после лечения, эти исследования не полностью тестируют модель, так как они не могут ответить на временные вопросы изменения. Как отмечает Smits et al. (2004) заметил: «Наш дизайн не позволяет нам исключить возможность того, что [когнитивное] изменение… было следствием, а не причиной уменьшения симптомов панического расстройства» (стр. 650). Этот вопрос проблематичен, потому что важность когнитивных изменений как предиктора реакции на лечение ставится под сомнение, и некоторые исследователи уделяют больше внимания строго биологическим или поведенческим гипотезам для объяснения поддержания панических атак (например,г., Бутон, Минека и Барлоу, 2001; Wolpe & Rowan, 1988). Возможность того, что когнитивные изменения являются просто эпифеноменом паники и не имеют значимого отношения к уменьшению симптомов, необходимо рассмотреть, чтобы лучше обосновать аргумент о том, что лечение должно быть сосредоточено на изменении искаженной когнитивной обработки (например, Clark et al., 1999). Более того, даже если когнитивное изменение, связанное с паникой, существенно влияет на изменение других связанных с паникой результатов, вполне возможно, что верно и обратное.Например, Meuret, Roenfield, Hofmann, Suvak и Roth (2009) обнаружили, что тренировка дыхания, направленная на изменение p CO ₂ (т. Е. Парциального давления углекислого газа), приводит к снижению страха перед телесными ощущениями; однако изменение страха перед телесными ощущениями не предсказывало изменений дыхания. Таким образом, изучение порядка, в котором происходят когнитивные изменения и изменения симптомов, имеет первостепенное значение (см. Обсуждение в Casey, Newcombe, et al., 2005).

В текущем исследовании мы используем план повторных измерений, чтобы выяснить, предсказывает ли изменение катастрофических неверных интерпретаций телесных ощущений позднее изменение различных исходов, связанных с паникой, в ходе КПТ при паническом расстройстве.В предыдущей работе (Teachman, Marker, & Smith-Janik, 2008) мы обнаружили, что изменения в неявных, неконтролируемых ассоциациях между собой и паникой (по сравнению со спокойствием) предсказывают последующее снижение общей тяжести паники с использованием шкалы тяжести панического расстройства (PDSS). ). Хотя это открытие соответствовало когнитивной модели паники, акцент на имплицитной самооценке, а не на интерпретации телесных ощущений, означал, что результаты не имели прямого отношения к модели. Еще одним ограничением более раннего исследования было использование только одного показателя результатов панических симптомов (хотя и такого, который оценивает несколько аспектов панического расстройства).Учитывая, что паника включает в себя множественные системы реагирования (например, поведение, физиологическую мобилизацию и т. Д.; См. Lang, Cuthbert, & Bradley, 1998) и неотъемлемые пределы использования одного индикатора (см. Shadish, Cook, & Campbell, 2002), В текущем исследовании изучается, как изменение катастрофической неверной интерпретации телесных ощущений предсказывает изменение ряда показателей, относящихся к панике. Это позволяет нам использовать мультисистемную структуру (Bradley & Lang, 2000), чтобы проверить, какие реакции, связанные с паникой, предсказываются когнитивными изменениями.

Установление темпоральности в рамках мультисистемной структуры

Лэнг, Брэдли и его коллеги описали несколько систем, с помощью которых может быть выражен страх, и отметили, что нередко разные индикаторы могут быть десинхронными (т. Е. Человек может выражать высокие уровни дистресса, но демонстрируют минимальное избегание или физиологическую реактивность; Bradley & Lang, 2000; Lang, 1978; Lang et al., 1998). Учитывая, что рассинхронизация между системами не является редкостью для эмоциональной реакции в целом, важно учитывать, возникает ли такая десинхронизация при лечении.В то время как когнитивная модель паники предполагает, что когнитивные изменения приведут к изменению симптомов, мало исследовалось различное влияние когнитивных изменений на различные относящиеся к панике индикаторы результатов. В большинстве случаев использовался только общий индикатор серьезности паники (такой как PDSS), а индивидуальные системы реагирования не рассматривались. Тем не менее, есть веская причина задаться вопросом, будут ли когнитивные изменения предсказывать сопоставимые изменения по различным показателям, относящимся к панике.Smits et al. (2004) обнаружили, что изменение чувствительности к тревоге полностью опосредовано воздействием КПТ для измерения общей инвалидности, но лишь частично опосредовано воздействием на частоту паники, самооценку тревожности и агорафобное избегание. Более того, как отмечают Принс и Оллендик (2003), изменения когнитивных процессов не всегда коррелируют с изменениями в поведении, несмотря на то, что это является предположением моделей КПТ.

Таким образом, в настоящем исследовании мы рассматриваем когнитивные изменения как предиктор не только снижения общей тяжести панических симптомов (с использованием PDSS), но и ключевых результатов, связанных с паникой, включая частоту панических атак, связанные с ними дистресс и опасения. (включая пиковую тревогу в ответ на панический стрессор) и заявленное избегание.Эти исходы были выбраны из-за доказательств того, что все эти маркеры тесно связаны с факторами, которые, как считается, поддерживают панику (см. Предложенную модель в White & Barlow, 2002). Более того, среди панических экспертов существует значительный консенсус в отношении того, что первичные исходы, относящиеся к паническому расстройству, включают панические атаки, предвосхищающую тревогу, связанную с паникой (включающую как беспокойство по поводу будущих приступов, так и страх телесных ощущений), и фобические симптомы (т. Е. Избегание и страх. ; см. Shear & Maser, 1994).Таким образом, мы оцениваем каждый из этих маркеров паники отдельно в дополнение к общей оценке тяжести панического расстройства (с использованием PDSS).

Наша цель состояла в том, чтобы проверить, может ли теоретически полученная когнитивная переменная (катастрофическая неверная интерпретация телесных ощущений) предсказывать различные формы изменения симптомов, связанных с паникой. ¹ . Как отмечают Каздин и Нок (2003), это предполагает использование плана повторных измерений для оценки переменных процесса и симптомов в нескольких временных точках на протяжении терапии, чтобы продемонстрировать как связь между когнитивными изменениями и изменением симптомов, так и временную приоритетность (т.е., это когнитивное изменение предсказывает последующее изменение симптомов). С этой целью мы следовали подходу, используемому Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis and Siqueland (2000), который включает оценку изменений в группе лечения, а не сравнение условий лечения (см. Teachman et al., 2008, для дальнейшие детали). Наш общий показатель тяжести паники (PDSS) оценивался на каждом сеансе на протяжении всей терапии, а переменная процесса (катастрофические неверные интерпретации, измеренные с помощью BBSIQ) и другие связанные с паникой результаты (например.g., избегание с использованием подшкалы агорафобного избегания в опроснике страха и пиковая тревога во время панического стрессора) оценивались пять раз в течение 12-недельного группового КПТ. Это позволило нам смоделировать траектории изменений для катастрофических неверных интерпретаций и каждой из переменных результата, а затем использовать моделирование структурным уравнением (SEM), чтобы проверить, предсказывает ли изменение в катастрофических неверных интерпретациях последующие изменения в различных исходах, связанных с паникой, и / или изменение в последствиях, связанных с паникой, предсказывались более поздние изменения в катастрофических неверных интерпретациях.Учитывая предыдущие демонстрации когнитивного опосредования и широкое обоснование когнитивной модели паники, была выдвинута гипотеза, что изменение катастрофических неверных интерпретаций будет предсказывать последующие изменения общей тяжести паники.

Создание конкретных прогнозов для различных связанных с паникой исходов было сложной задачей, поскольку определение ковариации между модальностями реакции на страх не совсем понятно (см. Zinbarg, 1998). Что касается частоты панических атак, была выдвинута гипотеза, что изменения в катастрофических неверных интерпретациях будут предсказывать менее частые панические атаки в будущем, учитывая основное предположение когнитивной модели о том, что негативная интерпретация телесных ощущений подпитывает цикл « страха страха », который приводит к эскалации симптомов в полномасштабную паническую атаку.

Что касается прогнозов для измерения дистресса / опасений, связанных с паникой (в данном исследовании введено в действие как отчет о дистрессе во время паники, предвосхищающая тревога по поводу будущих приступов и пиковая тревога во время панического стрессора), модели КПТ определенно предполагают, что изменения в познании приведут к в изменении аффекта. Кроме того, «гипотеза когнитивного примата», выдвинутая Беком и его коллегами в их ранних моделях дисрегуляции эмоций (например, Beck et al., 1985), предполагает, что когнитивная реакция произойдет раньше аффективной реакции.В то же время есть свидетельства того, что состояние тревожности может препятствовать когнитивным изменениям и мешать интеграции новой информации, которая снижает когнитивные искажения (например, определенные когнитивные искажения сильнее в условиях повышенной тревожности; Chen & Craske, 1998). Более того, хотя Фоа и Козак (1986) подчеркивают важность вызывания тревоги для эффективного уменьшения симптомов, они также предполагают, что «стойкие высокие уровни возбуждения во время воздействия мешают кодированию и интеграции опровергающей информации» (стр.29). Это предполагает, что снижение состояния тревожности до некоторой степени может с большей вероятностью вызвать когнитивные изменения (см. Craske & Pontillo, 2000). Это согласуется с гипотезой «аффект как информация» о том, что субъективное настроение человека влияет на суждения и другие формы обработки информации (см. Clore, Gasper, & Garvin, 2001). Вместо того чтобы рассматривать эти два пути как несовместимые, мы подозреваем, что вероятна двунаправленная связь между изменениями в катастрофических неверных интерпретациях и изменениями в аффектах.

Наконец, что касается изменения поведения, существуют некоторые смешанные свидетельства того, насколько катастрофические убеждения связаны с поведением избегания (см. Craske & Barlow, 1988; Telch, Brouillard, Telch, Agras, & Taylor, 1989), но при рассмотрении доказательств в целом, Барлоу (2002) утверждает, что когнитивные симптомы полезны для прогнозирования избегания. Кроме того, используя моделирование скрытых переменных путей, Хоффарт, Секстон, Хедли и Мартинсен (2008) обнаружили, что катастрофические убеждения связаны с усилением избегания.Таким образом, мы ожидали, что изменение катастрофических неверных интерпретаций приведет к более позднему снижению поведения избегания.

Вместе возможность моделировать траектории изменений в катастрофических неверных интерпретациях и в серии связанных с паникой результатов позволяет провести более прямую и всестороннюю проверку временных прогнозов, лежащих в основе когнитивной модели паники.

Методы

Участники

Как описано в Teachman, Smith-Janik and Saporito (2007) и Teachman et al.(2008), участники с паническим расстройством набирались с помощью различных средств массовой информации (например, газет, телевидения, радио) и листовок, приглашая людей, переживших панические атаки, связаться с нашей телефонной линией. Затем заинтересованные лица были проверены по телефону для предварительной оценки критериев панического расстройства и подтверждения возникновения панической атаки за последний месяц. Дополнительные критерии включения, оцениваемые на экране телефона, включали: (1) минимальный возраст 18 лет, (2) владение письменным и устным английским языком и (3) отсутствие в анамнезе прохождения предыдущего курса когнитивно-поведенческой терапии из-за паники.Специалист по скринингу также спрашивал о злоупотреблении психоактивными веществами или зависимости в течение последнего года, а также о неуправляемых маниакальных симптомах или текущем психозе, поскольку это были критерии исключения, учитывая их возможное влияние на реакцию на лечение. Другие сопутствующие заболевания, включая текущее настроение и дополнительные тревожные расстройства, а также предшествующее или текущее лечение (или психосоциальные методы лечения, не специфичные для паники) не были основанием для исключения. Если применялось другое лечение, мы просили участников стабильно проходить курс лечения в течение как минимум шести недель.

Чтобы подтвердить диагноз панического расстройства с агорафобией или без нее, проверить суицидальные намерения (дополнительный критерий исключения) и оценить другие расстройства оси I, заинтересованные лица, которые соответствовали первоначальным критериям, были приглашены в нашу клинику для прохождения структурированного клинического интервью. для DSM-IV (SCID; во-первых, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995). Подробная информация об обучении оценщиков, а также о межэкспертной надежности описана в Teachman et al. (2008). Кроме того, в этот документ включен показатель Сводных стандартов отчетности об испытаниях (CONSORT), в котором представлены данные и причины исключения участников и выбывания на начальных этапах исследования.Teachman et al. (2008) также включает описание плана последовательного назначения, используемого для предпочтительного распределения людей по состоянию немедленного лечения (N = 35) по сравнению с условием отложенного ожидания (N = 8; эти участники ждали примерно 12 недель, а затем присоединились к группе). следующая доступная группа лечения).

Окончательная выборка (те, кто начал лечение из любого состояния; N = 43; 70% с агорафобным избеганием) составляла 70% женщин, средний возраст составлял 40,14 года ( SD = 15.17, диапазон = 18-71), и 91% были европеоидами, 5% были афроамериканцами, 2,3% назвали себя двухрасовыми и 2,3% указали «другое». Средняя продолжительность между первой зарегистрированной панической атакой и приемом пищи составила 175,51 месяца ( SD = 185,08, диапазон = 2–732 месяца). Основываясь на сообщении участника о текущем вмешательстве и / или серьезности симптомов, паническое расстройство было первичным диагнозом во всех случаях; тем не менее, образец был очень коморбидным. Как указано в Teachman et al. (2008), текущие коморбидные диагнозы оси I при поступлении включали: 35% имели другие тревожные расстройства (специфическая фобия, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия, посттравматическое стрессовое расстройство), 26% имели расстройства настроения (21% — серьезные депрессивные расстройства). Беспорядок, 2.3% биполярное расстройство I и 2,3% биполярное расстройство II), 7% имели расстройства пищевого поведения (компульсивное переедание и расстройство пищевого поведения БДУ) и 2% страдали трихотилломанией. Кроме того, 61% сообщили, что в настоящее время принимают психотропные препараты при приеме: 44% — антидепрессанты, 2% — нейролептики, 30% — бензодиазепины, 2% — бета-блокаторы и 9% — стабилизаторы настроения. Кроме того, 21% сообщили о продолжающемся психосоциальном лечении при поступлении.

Материалы

²

Измерения степени тяжести паники и связанных результатов

Шкала тяжести панического расстройства (PDSS; Shear et al., 1997)

Эта 7-позиционная шкала обеспечивает составную оценку степени тяжести, включающую частоту, дистресс и нарушения, связанные с паническими атаками (диапазон оценок от 0 до 28). Хотя эта мера была разработана как инструмент, управляемый клиницистами, в нескольких предыдущих исследованиях участники успешно завершили ее как меру самоотчета (например, Otto, Pollack, Penava, & Zucker 1999; Penava, Otto, Maki, & Pollack, 1998 ; Teachman, 2005). PDSS был немного изменен для этого исследования, добавив к инструкциям описание панических атак, чтобы его было легче заполнить в формате самоотчета.Полная шкала использовалась для оценки общей тяжести симптомов, в то время как элемент, оценивающий частоту приступов в неделю, использовался для измерения частоты приступов, а элементы дистресса, опасения и избегания использовались для создания скрытых факторов, как описано ниже.

Связанный с паникой дистресс / опасения

Чтобы отразить различные способы, которыми паническое расстройство приводит к дистрессу и опасениям (общая конструкция отрицательного аффекта), был создан латентный фактор, который включал элементы PDSS, измеряющие дистресс во время панических атак (элемент 2) и упреждающая тревога по поводу будущих приступов (пункт 3), наряду с пиковым беспокойством во время панического стрессора.В частности, участников просили дышать через тонкую соломинку в течение двух минут, зажимая ноздри, чтобы уменьшить поток воздуха. Это безвредное занятие, основанное на интероцептивном воздействии, используемом Тейлором и Рахманом (1994), которое обычно вызывает временное головокружение и головокружение. Участникам прямо сказали, что они могут остановить задачу в любой момент, и что мы не ожидали, что все ее выполнят. Задание закончилось, когда участники либо достигли двухминутного момента, либо сообщили, что не хотят продолжать дальше.Сразу после завершения задания участников попросили сообщить о своем пиковом уровне тревожности во время выполнения задания, используя шкалу субъективных единиц дистресса (SUDS) в диапазоне от 0 (очень низкий) до 100 (очень высокий). Обратите внимание: достоверность стрессора дыхания соломой была установлена ​​в более раннем исследовании, которое показало, что люди с паническим расстройством сообщают о большем стрессе и тратят меньше времени на выполнение задачи, чем здоровые участники контрольной группы (Teachman et al., 2007). Кроме того, во время терапии участникам никогда не рекомендовали дыхание через соломинку, чтобы отделить эту меру от лечебных процедур.

Избегание, связанное с паникой

Чтобы охватить диапазон различных типов поведения избегания, проявляемых людьми с паническим расстройством, и чтобы мы не полагались исключительно на меру агорафобии (учитывая, что не все участники соответствовали критериям агорафобии), латентный фактор был создан для оценки избегания. Фактор включал в себя пункты PDSS, оценивающие избегание определенных ситуаций, связанных с паникой (пункт 4) и избегание ощущений, связанных с паникой (пункт 5), а также опросник страха — подшкала агорафобии (FQ-Agoraphobia; Marks & Mathews, 1979).Подшкала FQ-агорафобия из 5 пунктов измеряет уровень фобического избегания обычных агорафобных ситуаций, таких как переполненные магазины. Подшкала внутренне согласована и эффективно различает людей с паническим расстройством с агорафобией и людей с другими тревожными расстройствами или неклинической паникой, подтверждая ее надежность и достоверность (Cox, Swinson, & Shaw, 1991).

Мера катастрофической неверной интерпретации телесных ощущений

Краткая анкета интерпретации телесных ощущений — предметы для паники (BBSIQ; Clark et al., 1997)

В настоящем исследовании использовались семь пунктов «паники» из BBSIQ, которые относятся к событиям, согласующимся с катастрофическим неверным истолкованием телесных ощущений (с очень незначительными изменениями формулировок, чтобы сделать показатель более прототипом американского, а не британского английского языка). ). Участникам были представлены двусмысленные события, а затем их попросили оценить три альтернативных объяснения того, почему это событие могло произойти. ³ . Один вариант всегда отрицательный, тогда как другие ответы либо нейтральные, либо положительные.Пример паники: «Вы замечаете, что ваше сердце быстро и сильно бьется». Три альтернативных объяснения: «потому что вы были физически активны», «потому что что-то не так с вашим сердцем» или «потому что вы возбуждены». Участники оценили степень своей веры каждому из объяснений по шкале Лайкерта от 0 до 8 — использовалось только подтверждение отрицательного объяснения (например, «потому что что-то не так с вашим сердцем» в этом примере). катастрофические неверные истолкования телесных ощущений.

Лечение

Использовалось широко используемое руководство по лечению паники (Barlow & Craske, 1994) с небольшими изменениями для соответствия групповому формату. Лечение включало 12 90-минутных еженедельных занятий, которые включали: 1) психообразование о природе беспокойства и цикла страха перед страхом, 2) диафрагмальное дыхание и тренировку прогрессивной мышечной релаксации, 3) когнитивную реструктуризацию для выявления и переоценки паники. соответствующие убеждения и 4) упражнения по выявлению. Воздействие включало интероцептивные упражнения, чтобы научиться терпеть опасные телесные ощущения, а также домашние задания, чтобы уменьшить агорафобное избегание.Каждую из девяти групп, размер которых варьировался от 4 до 6 участников, возглавляла пара аспирантов продвинутого уровня, прошедших обширное обучение методам КПТ, протоколу лечения паники и просмотру обучающих лент. Каждый сеанс либо наблюдался (через одностороннее зеркало), либо просматривался с помощью аудиозаписей первым автором, а терапевты получали еженедельное наблюдение.

Процедура

Информированное согласие было получено до интервью с SCID. В начале каждого сеанса терапии (и при приеме) участники заполняли PDSS как меру общей тяжести паники.Оценка катастрофических неверных интерпретаций (с использованием BBSIQ) и других показателей исхода паники (FQ-агорафобия, пиковая тревога во время дыхания через соломинку) проводилась на тестовых сессиях, проводившихся непосредственно перед сеансом 1 лечения, а затем после сеансов 3, 6, 9, и 12. Порядок BBSIQ и набора вопросников (FQ-Agoraphobia, PDSS) был уравновешен, в то время как порядок в наборе вопросников был рандомизирован. Задание по дыханию через соломинку было выполнено в последнюю очередь из-за опасений, что остаточное беспокойство от задания может повлиять на другие меры.

Результаты

Описательная статистика приведена в. В частности, средние и стандартные отклонения отмечаются для основных точек оценки для измерения неверных интерпретаций, а также для наблюдаемых и скрытых показателей результата лечения.

Таблица 1

Описательная статистика (средние значения со стандартным отклонением в скобках) для измерения ошибочных интерпретаций и результатов лечения.

9001 9068 —
обращение обработка

Лечение Сессия	Катастрофическое Неправильное толкование (BBSIQ)	Общая паника Симптомы (PDSS)	Пиковая тревога Во время соломинки Дыхание Дыхание 90–100 (0–100) Избегать)	Скрытый фактор избегания (FQ- Избегать и PDSS пункты 4 и 5)	Скрытый дистресс / Фактор предчувствия (Straw Тревога и PDSS пункты 2 и 3)
2.58 (1,97)	13,42 (4,26)	60,95 (27,51)	10,51 (9,32)	7,62 (4,39)	19,97 (10,65)
3	1,903 (1,47) )	44,20 (28,35)	8,40 (7,29)	5,27 (3,76)	18,74 (10,09)
6	1,57 (1,35)	7,18 (3,95)	40,77 6,84 (6,35)	4,89 (3,51)	18,46 (11.95)
9	1,58 (1,47)	6,88 (4,38)	39,73 (29,93)	7,22 (5,91)	4,76 (3,56)	15,74 (10,91-9092)	1,44 (1,20)	5,75 (4,29)	31,10 (26,58)	5,00 (3,56)	3,32 (3,29)	10,13 (9,06)

Статистическая серия

1 b Модели оценки латентных различий (LDS) использовались для оценки того, как показатель катастрофических неверных интерпретаций и различные переменные результата лечения взаимодействовали на протяжении всего курса лечения с точки зрения того, была ли одна переменная ведущим индикатором изменения другой переменной.Из-за нехватки места полное описание моделей LDS здесь невозможно; тем не менее, заинтересованных читателей отсылают к McArdle and Nesselroade (2002), поскольку текущие процедуры основаны на их методах (дополнительные технические детали см. McArdle, 1988; McArdle & Hamagami, 2001; другие практические примеры см. в Hawley, Ho, Zuroff. , & Blatt, 2006; 2007; обзор СПД см. В Ferrer & McArdle, 2010). Модель LDS — это альтернативный метод структурного моделирования продольных данных, который объединяет особенности моделей скрытых кривых роста и моделей регрессии с запаздыванием.СПД был особенно полезен для изучения текущих вопросов, потому что можно одновременно моделировать общие изменения во времени и запаздывающие отношения, что позволяет нам оценить, предсказывает ли изменение в одном процессе (то есть неправильное толкование) последующее изменение результата, одновременно контролируя общие изменения в обоих.

Перед подгонкой двумерных моделей мы выполнили одномерные модели скрытых кривых роста для каждого из ключевых показателей, чтобы определить наилучшую модель одномерных изменений (например,, линейный или некоторый тип нелинейного роста), и смоделировали, коррелированы ли наклоны переменной катастрофических неверных интерпретаций и данной переменной результата лечения, что указывает на взаимосвязь процессов изменений. Затем одномерные скрытые модели были объединены для создания двумерных моделей оценки скрытых различий. Были созданы модели с изменением каждой переменной, влияющим на другую переменную, чтобы определить, привело ли изменение в катастрофических неверных интерпретациях (измеренных с помощью BBSIQ) к более позднему изменению общей тяжести панических симптомов (зафиксированных в этом исследовании с помощью общей оценки PDSS) и конкретных панических доменов. определены консенсусной комиссией (см. Shear & Maser, 1994).К ним относятся: а) панические атаки (оцениваемые с помощью конкретного пункта PDSS, измеряющего частоту панических атак), б) связанные с паникой дистресс / опасения (измеряемые с помощью пунктов PDSS бедствия и предвосхищающей тревоги, а также пиковое беспокойство, зарегистрированное во время выполнения задания на дыхание через соломинку) и c) избегание, связанное с паникой (измеряемое с помощью FQ-агорафобии и двух пунктов PDSS, связанных с избеганием). Поскольку процесс изменений может идти в любом направлении — изменение катастрофических неверных интерпретаций может предсказать последующее изменение в области исхода паники или наоборот — мы одновременно оценили параметр для каждого направления (т.е., для изменения катастрофических неверных интерпретаций как предиктора и для изменения панического исхода как предиктора). Обратите внимание, что все пути представлены как стандартизованные бета-коэффициенты.

Оценка методом Монте-Карло цепи Маркова (MCMC) использовалась для всех анализов с помощью программного обеспечения Mplus (Muthén & Muthén, 2010; Asparouhov & Muthén, 2010). Этот тип байесовской оценки, в которой используются априорные распределения по всем параметрам и оценка на основе моделирования, особенно подходит для небольших размеров выборки и неполных данных.Кроме того, все модели были оценены с использованием полной информации об оценке максимального правдоподобия (Muthén & Muthén, 2008), и результаты были аналогичными. Эта процедура оценивает параметры модели с использованием всей доступной информации, а не удаляет случаи с неполными данными (Enders, 2001). Таким образом, в этом анализе по-прежнему использовались люди, у которых не были завершены все сеансы. Это решение было принято, чтобы максимизировать мощность и быть консервативным в нашем подходе (не только для исследования лиц, завершивших лечение).Аналогичным образом, наше внимание было сосредоточено на создании надежных оценок параметра для изменения каждой переменной в качестве предиктора динамического изменения других переменных, а не на оценке всех возможных параметров криволинейного роста. Таким образом, мы оцениваем параметры роста только для линейного паттерна изменений в моделях двумерной оценки скрытых различий, чтобы тесты оставались сфокусированными и не повышали риск ошибки типа I, оценивая многие параметры с относительно небольшим размером выборки.Примечательно, что были исследованы и другие подходы к криволинейному моделированию (например, модель пропорционального изменения), но эти модели не обеспечивали существенно лучших оценок соответствия, чем линейные модели, поэтому здесь не приводятся.

Наконец, количество участников, посещавших каждую из основных сессий оценивания, составляло: Сессия 1 = 43, 3 = 35, 6 = 33, 9 = 32, 12 = 32. Чтобы уменьшить влияние выбытия на результаты, мы провели анализ неполных данных (см. Little & Rubin, 2002).В рамках этого анализа мы исследовали переменные, которые могут предсказывать паттерны отсутствия с помощью новых процедур в Mplus (на основе Collins, Schafer, & Kam, 2001; Enders, 2010; Graham, 2003). Не было обнаружено, что начальные уровни тяжести паники (с использованием PDSS), агорафобного избегания (с использованием подшкалы FQ-агорафобии) и пикового беспокойства во время выполнения задания на дыхание через соломинку не являются значимыми предикторами неполных данных. Исходный показатель BBSIQ также не был значимым предиктором.

Модель 1: Катастрофические неверные интерпретации и общие симптомы паники

Одномерные модели установили, что изменение происходит в каждой из переменных: катастрофические неверные интерпретации на BBSIQ и симптомы паники на PDSS.Затем модель двойной скрытой кривой роста показала, что наклон панических симптомов связан с наклоном неверных интерпретаций, установив, что изменение одной переменной в значительной степени коррелирует с изменением другой переменной. Однако эта модель не уточняет, процесс изменения какой переменной, если таковой имеется, предсказывает последующее изменение другой переменной (см. Приложение). ⁴ Таким образом, мы попытались смоделировать опережающие индикаторы изменений, используя двумерное моделирование баллов скрытой разницы.

Модель 1 пытается определить, приводит ли изменение в катастрофических неверных интерпретациях (BBSIQ) к более позднему изменению тяжести панических симптомов (общий PDSS) и / или приводит ли изменение симптомов к более позднему изменению катастрофических неверных интерпретаций. представляет собой упрощенную диаграмму, показывающую эту взаимосвязь с моделью двумерной оценки скрытой разницы (все 12 временных точек PDSS использовались в этой модели для большей надежности параметров изменения). Большинство стрелок имеют параметры, равные единице (подход, смоделированный на основе McArdle & Nesselroade, 2002), в то время как стрелки, помеченные параметрами α (альфа), используются для оценки изменения каждой переменной с течением времени.Стрелки, помеченные знаком γ (гамма), предсказывают взаимосвязь между переменными (т.е. предсказывает ли изменение одной переменной более позднее изменение другой переменной, о чем сообщается со стандартизованными бета-коэффициентами). Параметры α и γ должны быть одинаковыми во времени (т. Е. Мы ограничиваем процесс изменения одинаковым во времени). Таким образом, мы сосредоточили наш анализ на конкретном вопросе, был ли один процесс изменения ведущим индикатором другого процесса изменения, но этот тест не может ответить на вопрос, когда именно в процессе лечения изменение было наиболее предсказуемым.Согласно гипотезе, изменение неправильной интерпретации телесных ощущений предсказало более позднее изменение панических симптомов (γBBSIQ = 0,18; 95% ДИ = 0,09, 0,28; p <0,05). Однако изменение симптомов не предсказывало более позднего изменения неверных интерпретаций (γ _PDSS = 0,01; 95% ДИ = -0,18, 0,20; p > 0,05).

Модель двумерной оценки латентной разницы по шкале тяжести панического расстройства (PDSS) и краткой анкете интерпретации телесных ощущений (BBSIQ). Предыдущее изменение BBSIQ является важным предиктором более поздних изменений в PDSS.Однако предыдущее изменение PDSS не является существенным предиктором последующих изменений BBSIQ.

Примечание. Роль скрытых пересечений и наклонов состоит в том, чтобы описать изменение способом, аналогичным модели скрытой кривой роста (т. Е. Учитывать начальную точку и общий процесс линейного изменения для каждого показателя отдельно, поскольку мы смотрим на наш основной вопрос того, как процессы изменения переменных предсказывают друг друга). Α относится к альфа (оценка для моделирования прямолинейного роста), а γ относится к гамма (оценка для процесса изменения модели во времени).В анализе использовались все 12 временных точек PDSS, но для удобства чтения здесь показана только часть временных точек. Оценки представлены в виде стандартизированных бета-версий.

Модель 2: Катастрофические неверные интерпретации и частота панических атак

Учитывая центральное значение частоты панических атак для нарушения, связанного с паническим расстройством, Модель 1 была повторно запущена, рассматривая элемент PDSS, оценивающий этот результат. Хотя использование одного индикатора для реализации конструкции по своей сути ограничено, этот анализ дает возможность изучить специфику взаимосвязи между процессами изменения в неверных интерпретациях и различными аспектами серьезности панических симптомов.Результаты показали, что изменение BBSIQ оказало незначительное влияние на прогнозирование последующего изменения частоты панических атак (пункт 1 PDSS; γBBSIQ = 0,08; 95% ДИ = 0,03, 0,11; p <0,05) . Не наблюдалось значительного влияния изменения частоты паники для прогнозирования более поздних изменений BBSIQ (γ _PDSS1 = 0,06; 95% ДИ = -0,14, 0,27; p > 0,05; использовались все 12 временных точек PDSS. в данной модели для большей достоверности изменения параметров).

Модель 3: катастрофические неверные интерпретации и дистресс / опасения, связанные с паникой

Модель 3 попыталась определить, привело ли изменение в катастрофических неверных интерпретациях (BBSIQ) к последующим изменениям в связанных с паникой дистрессах / опасениях (представленных латентной переменной PDSS). пункты 2 и 3 и пиковая тревога во время выполнения задания на дыхание через соломинку) ⁵ или наличие взаимных отношений. Как и ожидалось, изменение неверных интерпретаций предсказало более позднее изменение состояния дистресса / опасений (γBBSIQ = 0.05; 95% C.I. = 0,03, 0,7; р <0,05). Примечательно, что изменение дистресса / опасений также предсказывало более позднее изменение неверных интерпретаций (γdistress = 0,06; 95% ДИ = 0,01, 0,11; p <0,05;).

Модель 4: катастрофические неверные интерпретации и связанное с паникой избегание

Модель 4 попыталась определить, привело ли изменение в катастрофических неверных интерпретациях (BBSIQ) к более позднему изменению симптомов избегания (представленных латентной переменной пунктов 4 и 5 PDSS). и FQ-Agoraphobia) ⁶ или наличие взаимных отношений.Как и ожидалось, изменение неверных интерпретаций достоверно предсказывало более позднее изменение избегания (γBBSIQ = 0,13; 95% ДИ = 0,03, 0,23; p <0,05). Напротив, изменение сообщаемого избегания не предсказывало более позднего изменения неверных интерпретаций (γAvoidance = -0,09; 95% ДИ = -0,21, 0,05; p > 0,05;).

Обсуждение

Для оценки прогноза на основе когнитивных моделей панического расстройства, согласно которому изменение катастрофических неверных интерпретаций телесных ощущений предсказывает последующее уменьшение симптомов, была исследована крутизна изменения неверных интерпретаций в ходе КПТ как предиктор снижения общей тяжести симптомов. , частота панических атак, дистресс и опасения, связанные с паникой, и избегание.Также были проверены взаимные отношения с изменением связанных с паникой результатов, предсказывающих последующее изменение неверных интерпретаций. Как и ожидалось, изменение катастрофических неверных интерпретаций предсказало последующее снижение общей тяжести симптомов, частоты панических атак, дистресса и опасений, а также избегания. Однако изменение различных доменов симптомов существенно не предсказывало более поздние изменения интерпретации, за исключением фактора дистресса / опасений. В целом, результаты обеспечивают значительную поддержку когнитивной модели паники и предлагают доказательства того, что когнитивные изменения, происходящие до смены симптомов, могут предсказать лучший результат лечения.

В более общем плане, текущие открытия добавляют кусочек к загадке, касающейся важности когнитивных изменений в уменьшении панической симптоматики. В частности, аргументы о том, что когнитивные искажения являются эпифеноменом или следствием паники (например, Wolpe & Rowan, 1988), а не функционально связанными, кажутся менее правдоподобными, учитывая, что изменения в катастрофических неверных интерпретациях предсказывают более поздние изменения во множестве связанных с паникой результатов. Хотя наш дизайн не проверяет причинно-следственную связь или все элементы посредничества, добавление временного предсказания усиливает утверждение о том, что сокращение катастрофических неверных интерпретаций важно для достижения максимального облегчения симптомов (Clark et al., 1999).

Изменения в неверных интерпретациях BBSIQ предсказывали снижение общей тяжести паники на PDSS, частоты панических атак и скрытых факторов бедствия / опасений и избегания. Тем не менее, в большинстве случаев взаимные отношения не достигли значения, за исключением фактора дистресса / опасений. Для некоторых исходов паники проблемой может быть низкая мощность (например, размер эффекта для изменения частоты панических атак в качестве предиктора был сопоставим с некоторыми другими эффектами, которые действительно достигли значимости в других моделях).Это указывает на возможную циклическую взаимосвязь с сильной ролью когнитивных изменений, влияющих на изменение симптомов, а затем изменения симптомов, особенно самооценка дистресса и опасений, могут иметь некоторое влияние на дальнейшее сокращение неверных интерпретаций. Будущие исследования с большим размером выборки, которые могут позволить изучить интерактивные процессы изменения в нескольких временных точках во время терапии, будут полезны, в отличие от изучения только одного общего процесса изменения в качестве предиктора другого общего процесса изменения, как это требовалось в текущем исследовании. .Тем не менее, существенное влияние на изменение катастрофических неверных интерпретаций как предиктора согласуется с предположениями, лежащими в основе когнитивной модели паники (см. Clark, 1986) и идеей когнитивного примата (Beck et al., 1985), посредством чего изменение познания предшествует уменьшению симптомов.

В целом, результаты были довольно последовательными в отношении диапазона прогнозируемых результатов паники. В то же время несовпадающие размеры эффекта по моделям (т. Е., изменение различных исходов паники не все было предсказано в одинаковой степени изменением катастрофических неверных интерпретаций), а вариативность в степени взаимности взаимосвязей также предполагает, что процессы изменений в ходе лечения могут быть десинхронными. В соответствии с ожиданиями от мультисистемной структуры разъединение систем тревожных реакций является обычным явлением даже при оценке перехода от лечения (Lang, 1978). Очевидно, есть несколько путей, которые могут привести к уменьшению симптомов, и эти пути могут отличаться в зависимости от модифицируемой системы, относящейся к панике.Таким образом, вместо того, чтобы делать вывод о том, что когнитивная, поведенческая и биологическая модель является «правильной», кажется более подходящим рассмотреть интегрированные модели (см. Barlow, 2002) и спросить, как лучше всего усилить изменение каждой панической реакции. В большинстве случаев поле еще не может сопоставить конкретные процессы лечения с конкретными пациентами, чтобы определить a priori , какой тип процесса изменения будет наиболее полезным для конкретных симптомов данного пациента (например, Project MATCH обнаружил несколько четких предикторов от исходных характеристик пациента до предположить, какое лечение от злоупотребления психоактивными веществами было бы наиболее полезным для этого пациента; Project Match Research Group, 1997).Однако дальнейшие исследования, которые оценивают множественные процессы изменения, будь то разные виды лечения или отдельная терапия, могут помочь нам двигаться в этом направлении.

Настоящие результаты необходимо понимать в свете ряда ограничений. В частности, размер выборки был относительно небольшим, что ограничивало мощность и требовало от нас ограничения количества и характера проводимых тестов, чтобы максимизировать надежность результатов. Важно отметить, что при использовании этого подхода сходимость (количество итераций для получения результатов) была относительно быстрой, и те же результаты были достигнуты с различными процедурами оценки, что свидетельствует о надежности результатов.Кроме того, несмотря на то, что были включены различные показатели исходов, связанных с паникой, в будущую работу было бы полезно включить прямые измерения физиологических изменений вместо лечения. Кроме того, измерение каждой из релевантных для паники переменных на каждом сеансе, в отличие от каждых трех сеансов, было бы полезно для изучения более конкретных вопросов о временном лаге между изменением одной переменной и последующим изменением другой переменной. Более того, дыхание через соломинку могло быть несколько нечувствительной мерой реакции на страх, учитывая, что некоторые пациенты с паническим расстройством не испытывают проблем в этой конкретной области.Кроме того, наше основное внимание было сосредоточено на процессах изменения внутри субъекта, поэтому для изучения этих вопросов не потребовалось контрольной группы. Однако добавление необработанной контрольной группы, которая следовала той же последовательности повторных измерений, что и полученная группа, было бы полезным для устранения возможности того, что факторы, не связанные с лечением, могут объяснить траектории изменения в панических исходах. Наконец, важно признать, что одно из ограничений когнитивной модели паники состоит в том, что ее бывает трудно протестировать.Например, Рот, Вильгельм и Петтит (2005) отмечают, что теории катастрофического познания могут показаться несостоятельными из-за абстрактной природы таких понятий, как катастрофические неверные интерпретации, которые сложно эффективно измерить.

Несмотря на эти ограничения, это исследование предлагает некоторые новые доказательства, согласующиеся с когнитивными моделями паники, путем установления временной взаимосвязи между изменением катастрофических неверных интерпретаций и последующим снижением общей тяжести панических симптомов, частоты панических атак, связанных с паникой дистресса и опасений и избегания. .Более четкое установление механизмов, с помощью которых когнитивные изменения предсказывают изменение различных панических симптомов, а также оценка интерактивных процессов изменения в нескольких временных точках на протяжении терапии будут интересными следующими шагами.

Дополнительные материалы

01

Таблица 1 Одномерные индексы соответствия кривой латентного роста

Благодарности

Авторы благодарны клиническим интервьюерам и терапевтам, а также за помощь в исследованиях, предоставленную сотрудниками лаборатории PACT Университета им. Вирджиния.Это исследование было поддержано грантами NIMH R03 PA-03-039 и NIA R01AG033033-01A2, предоставленными Бетани Тичман.

Сноски

¹ Обратите внимание, что этот подход не был разработан для проверки эффективности КПТ при паническом расстройстве или для проведения стандартного теста на посредничество, который изучал изменение когнитивных функций от до и после лечения, чтобы объяснить различия между лечением. условий, поскольку оба этих важных вопроса уже были оценены (см. Craske & Barlow, 2007; Hofmann et al., 2007).

² Представленные здесь оценки являются частью более крупного исследования, посвященного оценке ряда когнитивных искажений при паническом расстройстве. Для получения полного списка мероприятий, пожалуйста, свяжитесь с первым автором.

³ Объяснения также были ранжированы, но эти данные не приводятся здесь из-за нашей заинтересованности в использовании непрерывного измерения негативных интерпретаций.

⁴ Эти шаги были выполнены для каждой из основных переменных результата (до того, как они были объединены в скрытые факторы).Подробная информация об этой серии исходных моделей (например, индексы соответствия модели и т. Д.), Предшествовавших модели двумерной оценки скрытой разницы, не приводится из-за нехватки места, но описывается в приложении, размещенном на веб-сайте журнала.

⁵ Скрытая переменная была создана путем равномерного взвешивания тревожности дыхания соломой и пунктов 2 и 3 PDSS с факторной нагрузкой, равной единице. Хотя PDSS вводили еженедельно, использовались только те точки оценки, которые соответствовали измерениям тревожности дыхания через соломинку (т.е., начальная, недели 3, 6, 9 и 12).

⁶ Подобно фактору дистресса / опасения, переменная скрытого избегания была создана путем равномерного взвешивания пунктов 4 и 5 FQ-агорафобии и PDSS с факторной нагрузкой, равной единице.

Ссылки

• Аспарухов Т., Мутен Б. Байесовский анализ моделей скрытых переменных с использованием Mplus. Технический отчет. 2010 июнь; Получено с http://statmodel.com/papers.shtml.
• Барбер Дж. П., Коннолли М.Б., Криц-Кристоф П., Глэдис Л., Сикеланд Л.Alliance не ограничивается изменением симптомов во время лечения, а прогнозирует исход пациентов. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2000; 68: 1027–1032. [PubMed] [Google Scholar]
• Барлоу Д. Тревога и ее расстройства: природа и лечение тревоги и паники. Второе издание Guilford Press; Нью-Йорк: 2002. [Google Scholar]
• Барлоу Д.Х., Краск М.Г. Преодоление беспокойства и паники II. Graywind; Олбани, Нью-Йорк: 1994. [Google Scholar]
• Beck AT, Emery G, Greenberg RI. Тревожные расстройства и фобии.Базовые книги; New York: 1985. [Google Scholar]
• Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. Взгляд современной теории обучения на этиологию панического расстройства. Обзор психологии. 2001; 108: 4–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Брэдли М.М., Ланг П.Дж. Измерение эмоций: поведение, чувства и физиология. В: Лейн Р., Надель Л., редакторы. Когнитивная неврология эмоций. Издательство Оксфордского университета; Нью-Йорк: 2000. С. 242–276. [Google Scholar]
• Кейси Л.М., Ньюкомб, штат Пенсильвания, штат Оэй, TPS. Когнитивное опосредование тяжести паники: роль катастрофической неверной интерпретации телесных ощущений и панической самоэффективности.Когнитивная терапия и исследования. 2005; 29: 187–200. [Google Scholar]
• Casey LM, Oei TPS, Newcombe PA. Взгляд за пределы негативного: анализ периода времени позитивных познаний, негативных познаний и рабочего союза в когнитивно-поведенческой терапии панического расстройства. Психотерапевтические исследования. 2005. 15: 55–68. [Google Scholar]
• Chambless DL, Gracely EJ. Страх страха и тревожные расстройства. Когнитивная терапия и исследования. 1989; 13: 9–20. [Google Scholar]
• Чен Э., Краск М.Г.Восприятие риска и интерпретация двусмысленности, связанной с тревогой во время стрессового события. Когнитивная терапия и исследования. 1998. 22: 137–148. [Google Scholar]
• Cho Y, Smits JAJ, Powers MB, Telch MJ. Прогнозируют ли изменения в оценке паники улучшение клинического статуса после когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства. Когнитивная терапия и исследования. 2007. 31: 695–707. [Google Scholar]
• Clark DM. Когнитивный подход к панике. Поведенческие исследования и терапия. 1986; 24: 461–470.[PubMed] [Google Scholar]
• Кларк DM. Когнитивное посредничество при панических атаках, вызванных тестами с биологической нагрузкой. Достижения в поведенческих исследованиях и терапии. 1993; 15: 75–84. [Google Scholar]
• Clark DM, Salkovskis PM, Anastasiades P. Когнитивное опосредование паники, вызванной лактатом. Доклад, представленный на 24-м ежегодном съезде Ассоциации по развитию поведенческой терапии; Сан-Франциско. 1990. [Google Scholar]
• Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Ludgate J, Gelder M.Краткая когнитивная терапия панического расстройства. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 1999. 67: 583–589. [PubMed] [Google Scholar]
• Clark DM, Salkovskis PM, Öst L-G, Breitholtz E, Koehler KA, Westling BE, et al. Неправильная интерпретация телесных ощущений при паническом расстройстве. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 1997; 65: 203–213. [PubMed] [Google Scholar]
• Клор Г.Л., Гаспер К., Гарвин Э. Влияет как информация. В: Форгас Дж., Редактор. Справочник аффекта и социального познания.Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс, Инк .; Mahwah, NJ: 2001. pp. 122–141. [Google Scholar]
• Коллинз Л. М., Шафер Дж. Л., Кам К. Сравнение инклюзивных и ограничительных стратегий в современных недостающих данных. Психологические методы. 2001. 6: 330–351. [PubMed] [Google Scholar]
• Кокс Б.Дж., Суинсон Р.П., Шоу Б.Ф. Значение опросника страха в различении агорафобии и социальной фобии. Британский журнал психиатрии. 1991; 159: 842–845. [PubMed] [Google Scholar]
• Краск М.Г., Барлоу Д.Х.Обзор взаимосвязи между паникой и избеганием. Обзор клинической психологии. 1988. 8: 667–685. [Google Scholar]
• Краск М.Г., Барлоу Д.Х. Паническое расстройство и агорафобия. В: Барлоу Д., редактор. Клинический справочник психологических расстройств. Четвертое издание Guilford Press; Нью-Йорк, Нью-Йорк: 2007. [Google Scholar]
• Craske MG, Pontillo DC. Когнитивные искажения при тревожных расстройствах и их влияние на когнитивно-поведенческое лечение. Приложение к бюллетеню клиники Menninger.2000; 65: 58–77. [PubMed] [Google Scholar]
• Эндерс СК. Эффективность полной информации оценщика максимального правдоподобия в моделях множественной регрессии с отсутствующими данными. Образовательные и психологические измерения. 2001; 61: 713–740. [Google Scholar]
• Эндерс СК. Прикладной анализ недостающих данных. Гилфорд Пресс; 2010. [Google Scholar]
• Ferrer E, McArdle JJ. Лонгитюдное моделирование изменений развития психологических исследований. Современные направления психологической науки.2010. 19: 149–154. [Google Scholar]
• Первый МБ, Спитцер Р.Л., Гиббон ​​М., Уильямс JBW. Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I. DSM-IV. Американская психиатрическая ассоциация; Вашингтон, округ Колумбия: 1995. [Google Scholar]
• Foa EB, Kozak MJ. Эмоциональная обработка страха: воздействие корректирующей информации. Психологический бюллетень. 1986; 99: 20–35. [PubMed] [Google Scholar]
• Гулд Р.А., Отто М.В., Поллак М.Х. Метаанализ результатов лечения панического расстройства. Обзор клинической психологии.1995; 15: 819–844. [Google Scholar]
• Грэм Дж. У. Добавление переменных, относящихся к отсутствующим данным, в модели структурных уравнений на основе FIML. Моделирование структурных уравнений: многопрофильный журнал. 2003. 10 (1): 80–100. [Google Scholar]
• Харви Дж. М., Ричардс Дж. К., Дзиадош Т., Суинделл А. Неправильная интерпретация неоднозначных стимулов при паническом расстройстве. Когнитивная терапия и исследования. 1993; 17: 235–248. [Google Scholar]
• Хоули LL, Ho MHR, Zuroff DC, Blatt SJ. Взаимосвязь перфекционизма, депрессии и терапевтического альянса во время лечения депрессии: анализ скрытых различий.Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2006; 74: 930–942. [PubMed] [Google Scholar]
• Хоули Л.Л., Хо MHR, Зурофф, округ Колумбия, Блатт С.Дж. Стресс-реактивность после кратковременного лечения депрессии: различные эффекты психотерапии и лекарств. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2007. 75: 244–256. [PubMed] [Google Scholar]
• Хоффарт А. Когнитивная и управляемая терапия агорафобии: долгосрочные результаты и механизмы изменения. Когнитивная терапия и исследования. 1998. 22: 195–207.[Google Scholar]
• Хоффарт А., Секстон Х., Хедли Л. М., Мартинсен Е. В.. Механизмы изменения когнитивной терапии панического расстройства с агорафобией. Журнал поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. 2008; 39: 262–275. [PubMed] [Google Scholar]
• Хофманн С.Г. Когнитивные процессы во время приобретения и исчезновения страха у животных и людей: значение для экспозиционной терапии тревожных расстройств. Обзор клинической психологии. 2008. 28: 200–211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Hofmann SG, Meuret AE, Rosenfield D, Suvak MK, Barlow DH, Gorman JM, et al.Предварительные данные о когнитивном посредничестве во время когнитивно-поведенческой терапии панического расстройства. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2007; 3: 374–379. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Каздин А.Е., Нок М.К. Выявление механизмов изменения в детской и подростковой терапии: методологические вопросы и исследовательские рекомендации. Журнал детской психологии и психиатрии. 2003. 44: 1116–1129. [PubMed] [Google Scholar]
• Lang PJ. Беспокойство: к психофизиологическому определению.В: Akiskal H, Webb W, редакторы. Психиатрическая диагностика: исследование биологических предикторов. Спектр; Нью-Йорк: 1978. [Google Scholar]
• Лэнг П.Дж., Катберт Б.Н., Брэдли М.М. Измерение эмоций в терапии: образы, активация и чувства. Поведенческая терапия. 1998: 655–674. [Google Scholar]
• Little RJ, Rubin DB. Статистический анализ с отсутствующими данными. Второе издание John Wiley & Sons; Нью-Йорк: 2002. [Google Scholar]
• Marks IM, Mathews AM. Краткая стандартная самооценка для пациентов с фобиями.Поведенческая исследовательская терапия. 1979; 17: 263–267. [PubMed] [Google Scholar]
• McArdle JJ. Динамическое, но структурное моделирование данных повторных измерений уравнениями. В: Nesselroade JR, Cattell RB, редакторы. Справочник по многомерной экспериментальной психологии. Пленум Пресс; Нью-Йорк: 1988. С. 561–614. [Google Scholar]
• Макардл Дж. Дж., Хамагами Ф. Структурные модели оценки скрытой разницы. В: Коллинз Л., Сэйер А., редакторы. Новые методы анализа изменений. APA Press; Вашингтон.: 2001. [Google Scholar]
• McArdle JJ, Nesselroade JR. Анализ кривой роста в современных психологических исследованиях. В: Schinka J, Velicer W, редакторы. Всеобъемлющий справочник по психологии. том 2: Методы исследования в психологии. Wiley; Нью-Йорк: 2002. [Google Scholar]
• McNally RJ, Foa EB. Познание и агорафобия: предвзятость в интерпретации угрозы. Когнитивная терапия и исследования. 1987; 11: 567–581. [Google Scholar]
• Меурет А.Е., Розенфилд Д., Хофманн С.Г., Сувак М.К., Рот В.Т.Изменения дыхания опосредуют изменения страха перед телесными ощущениями при паническом расстройстве. Журнал психиатрических исследований. 2009; 43: 634–643. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Muthen LK, Muthen BO. Руководство пользователя. 6-е изд. Muthen & Muthen; Лос-Анджелес: 2010. Mplus: Комплексная программа моделирования для прикладных исследователей. [Google Scholar]
• Muthen LK, Muthen BO. Руководство пользователя. 5-е изд. Muthen & Muthen; Лос-Анджелес: 2008. Mplus: Комплексная программа моделирования для прикладных исследователей.[Google Scholar]
• Oei TPS, Llamas M, Devilly GJ. Эффективность и когнитивные процессы когнитивно-поведенческой терапии в лечении панического расстройства с агорафобией. Поведенческая и когнитивная психотерапия. 1999; 27: 63–88. [Google Scholar]
• Отто М.В., Поллак М.Х., Пенава С.Дж., Цукер Б.Г. Групповая когнитивно-поведенческая терапия для пациентов, не реагирующих на фармакологию при паническом расстройстве: серия клинических случаев. Поведенческие исследования и терапия. 1999; 37: 763–770. [PubMed] [Google Scholar]
• Пенава С.Дж., Отто М.В., Маки К.М., Поллак М.Х.Скорость улучшения во время когнитивно-поведенческой группы лечения панического расстройства. Поведенческие исследования и терапия. 1998. 36: 665–673. [PubMed] [Google Scholar]
• Поултон Р.Г., Эндрюс Г. Изменение восприятия опасности при агорафобии и социальной фобии во время лечения. Поведенческие исследования и терапия. 1996; 34: 413–421. [PubMed] [Google Scholar]
• Prins PMJ, Ollendick TH. Когнитивные изменения и усиление совладания: недостающие опосредующие звенья в когнитивно-поведенческой терапии у детей с тревожным расстройством.Обзор клинической детской и семейной психологии. 2003. 6 (2): 87–105. [PubMed] [Google Scholar]
• Исследовательская группа проекта Match Сопоставление методов лечения алкоголизма с неоднородностью клиентов: проект MATCH Результаты употребления алкоголя после лечения. Журнал исследований алкоголя. 1997; 58: 7–29. [PubMed] [Google Scholar]
• Рапи Р.М., Мэттик Р., Мюррелл Э. Когнитивное посредничество в аффективном компоненте спонтанных панических атак. Журнал поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. 1986; 17: 245–253.[PubMed] [Google Scholar]
• Рот В.Т., Вильгельм Ф.Х., Петтит Д. Можно ли опровергнуть нынешние теории паники? Психологический бюллетень. 2005. 131 (2): 171–192. [PubMed] [Google Scholar]
• Шмидт Н.Б., Траковски Дж. Х., Стааб Дж. Преодоление паникогенных эффектов провокации 35% CO2 у пациентов с паническим расстройством. Журнал аномальной психологии. 1997. 106: 630–638. [PubMed] [Google Scholar]
• Шадиш В. Р., Кук Т. Д., Кэмпбелл Д. Т.. Экспериментальные и квазиэкспериментальные планы для обобщенного причинного вывода.Хоутон Миффлин; Boston: 2002. [Google Scholar]
• Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, et al. Многоцентровая совместная шкала тяжести панического расстройства. Американский журнал психиатрии. 1997; 154: 1571–1575. [PubMed] [Google Scholar]
• Shear MK, Maser JD. Стандартизированная оценка для исследования панического расстройства: отчет конференции. Архив общей психиатрии. 1994; 51: 346–354. [PubMed] [Google Scholar]
• Смитс Дж.А.Дж., Пауэрс МБ, Чо Й., Телч М.Дж.Механизм изменения когнитивно-поведенческого лечения панического расстройства: доказательства медитационной гипотезы страха перед страхом. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2004. 72: 646–652. [PubMed] [Google Scholar]
• Тейлор С., Удушающая теория паники Рахмана С. Кляйна. Архив общей психиатрии. 1994; 51: 505–506. [PubMed] [Google Scholar]
• Тичман Б.А. Обработка информации и тревожная чувствительность: когнитивная уязвимость к панике, отраженная в искажениях интерпретации и памяти.Когнитивная терапия и исследования. 2005; 29: 483–503. [Google Scholar]
• Тичман Б.А., Маркер CD, Смит-Яник С.Б. Автоматические ассоциации и паническое расстройство: траектории изменений в ходе лечения. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 2008; 76: 988–1002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Тичман Б.А., Смит-Яник С.Б., Сапорито Дж. Предубеждения при обработке информации и паническое расстройство: взаимосвязь между когнитивными и симптоматическими показателями. Поведенческие исследования и терапия.2007; 45: 1791–1811. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Telch MJ, Brouillard M, Telch CF, Agras WS, Taylor CB. Роль когнитивной оценки в предотвращении паники. Поведенческие исследования и терапия. 1989. 27: 373–83. [PubMed] [Google Scholar]
• Венцель А., Шарп И. Р., Браун Г. К., Гринберг Р. Л., Бек А. Т.. Дисфункциональные убеждения в панических расстройствах: опросник панических убеждений. Поведенческие исследования и терапия. 2006; 44: 819–833. [PubMed] [Google Scholar]
• Уайт К.А., Барлоу Д.Паническое расстройство и агорафобия. В: Барлоу Д., редактор. Тревога и ее расстройства: природа и лечение тревоги и паники. Второе издание Guilford Press; Нью-Йорк: 2002. [Google Scholar]
• Wolpe J, Rowan VC. Паническое расстройство: продукт классической обусловленности. Поведенческие исследования и терапия. 1988. 35: 65–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Зинбарг Р. Пересмотр согласованности и синхронности в измерениях тревожности и паники: иерархическая модель тревоги и паники. Поведенческая терапия.1998. 29: 301–323. [Google Scholar]

Wikipedia Cbd Gummies — Norfolk Kitchen & Bath

Столкнувшись с таким количеством сильных игроков, википедия cbd gummies в фармацевтике cbd бросает работу, они могут подростки принимать cbd gummies cbd, каннабиноиды, прочную теоретическую основу и богатый опыт.

Лю Бэй также знал, что его охраняли мармеладки Цао Цао. Чтобы развеять вейп с маслом Цао на продажу настороженности Цао, он часто закрывал дверь дома и выращивал овощи, улыбаюсь, жевательные конфеты CBD во дворе, притворяясь, что масло CBD приносит беспокойство, равнодушное к текущим событиям.

Я точно знаю, что Сталин умер в своей постели, Франко также умер в жевательных таблетках по 500 мг в постели, Гитлер совершил детские ключи, которые выглядят настоящим самоубийством, потому что он потерпел поражение, а не потому, что он сожалел о совершенном преступлении.

Если вам лестно, не используйте отзывы и идиомы Mandarin goldline cbd gummies. как долго работает масло CBD Похвала — самая важная вещь в природе, это выражение истинных чувств и чувств в определенных жевательных резинках CBD от сна и беспокойства, что и является ситуацией с буккаке.

Почему Исходя из абстрактного представления о том, что люди должны делать, они безжалостно следят за соблюдением своих законов.

Wikipedia Cbd Gummies Каждый из них — это бесплатная индивидуальность масла канобиса. jolly cbd gummies Таким образом, как сестра, женщина имеет высшее предчувствие этической сущности, но она не осознает самые сильные стороны этого, и расслабление жевательных конфет cbd не делает ее реальностью, потому что законы семьи таковы. свободно существующие съедобные конфеты и встроенная эссенция для нее.

Эти жевательные конфеты cbd бесплатная доставка знаменитого Juying Club. Позже Чу и Чжэн боролись за гегемонию, и король попытался пересмотреть Чу победил Чжэн.

Cbd для глубокого сна

Жевательные мармеладки yum yum cbd без существенного сознания стремятся достичь единого движения. В соответствии с его тройной связью с wikipedia cbd gummies diamond vision group с другой стороны, выраженной как форма, у него также есть cbd жевательные резинки, помогающие при панических атаках, летающих с жевательными мармеладками cbd, три звена сами по себе: сначала как чистое сознание, а во-вторых, масло CBD и стресс как индивидуальное существование, это Существование рассматривает реальность в форме жевательных конфет, безопасных от желания и труда, и, в-третьих, как сознание негативных фактов о марихуане своего собственного существования.Согласно двадцатому тибетскому свитку Тайсё и третьему тантрическому буддизму жевательные мармеладки работают от боли, там масло черной пятницы содержит целых 70 мантр и ритуалов, связанных с Авалокитешварой Бодхисаттва Дхарани, продажа которых на мармеладных конфетах показывает, что Авалокитешвара якобы занимает важное положение в тантрическом бодхисаттве.

Когда элемент земли разлагается, тело становится тяжелее, и размер порции жевательных конфет с каннабидиолом CBD для конопляного масла, разрешенного к применению во всех 50 штатах, трудно поддерживать, и мы чувствуем себя подавленными, как будто под тяжестью горы .

Дети знают жевательные конфеты еще до того, как курить травку, что молекула каннабидиола их обманывает ложь взрослых, поэтому они хотят решить эту проблему. Но легче сказать, чем сделать.

Wikipedia Cbd Gummies Этот факт можно пока игнорировать. Если ситуация между ними отличается от этого гипотетического примера, они будут восхищаться долгосрочными эффектами клубничных жевательных конфет cbd.

То, что мы собираемся здесь исследовать, имеет ту же ситуацию, что и природа. Естественно, что лучшая цена на масло CBD разлагается на множество универсальных жевательных резинок cbd с помощью жестоких элементов cbd, таких как Wikipedia Cbd Gummies воздух, вода, огонь и земля.

Используйте различные профилактические методы для предотвращения их реализации. Масляный концентрат cbd На самом деле, он не реализовал жевательные резинки cbd от беспокойства и депрессии, эти импульсы, когда-то он никогда не предотвращал и не избавлялся от них, не добившись окончательной победы.

Cbd Gummies Blowout

Могу вам четко сказать, что оптом жевательные мармеладки CBD у меня не было особых мотивов для выбора этого примера. Мы знаем, что секрет этой мечты в Википедии похож на жевательные конфеты с 10 мг thc 100 мг cbd на продажу. Внизу. Когда сновидица услышала, что ее подруга только что курила cbd bud, была помолвлена, он пожалел, что женился слишком рано, и подумал. Boosted cbd gummies считают, что если бы он был терпеливым, он мог бы жениться на конопляном масле CBD для pcos с лучшим мужем.

Что касается привратника, это относится к сопротивлению, с которым мы сталкиваемся, жевательные резинки CBD проявляются в тесте на наркотики, когда мы анализируем и лечим проблему нефти, освобождая подавленные идеи.

Варвары боятся артиллерийского огня или солнечного затмения. Цивилизованные люди могут стрелять из артиллерийских орудий cbd gummies и предсказывать феномен небесно-зелёных дорог cbd stock symbol в той же ситуации, так что, естественно, им не нужно бояться.

В этом переходе каждая эссенция, только жевательные мармеладки cbd, проданные рядом со мной, не является лучшим брендом мелатонина, так сильно показывая, что она подтверждает себя и подтверждает другую сущность, а скорее она разрушает себя и разрушает усиленные жевательные конфеты cbd 300mg cbd oil другую эссенцию из-за поведения , гармония становится отрицательным движением или вечной необходимостью трагической судьбы, и это отрицательное движение делает упор, значение превращает природные жевательные резинки каннабидиола CBD в закон Бога, закон человека и два вида самосознания, которые две силы полного спектра жевательных конфет считают, что их магазины продают жевательные мармеладки определенного существования, все они охвачены простотой судьбы.

Возможность этой пустоты — это википедия cbd gummies cbd oil roanoke va нереалистичный характер установленных 25 cbd жевательных конфет, сертифицированных чистыми законами о смеси cbd и наблюдениями, которые нарушают законы.

Когда вы говорите о сне, сколько нужно принимать жевательных конфет, вы либо подразумеваете, что 10 болей роста относятся к явному сновидению, которое представляет собой леденцы, выделяющие продукт мечты, либо ссылаетесь на работу cbd oil ed. сам сон, то есть психологический процесс, связанный с жевательными таблетками с кофеином, по превращению скрытых мыслей сновидения в явное все, что есть во сне из конопли.В то время бессмертный, видя, что у меня настолько больше, тем лучше в мг в жевательных резинках божественной силы, дал мне записку и сделал заявление о обезболивающем растительной терапии. Вы находитесь в безграничном мире, Будда и бог, мармеладки cbd не работают, имя — Дзидзо.

Какое масло CBD рекомендуется при бессоннице?

Это все, что вы можете сделать с коноплей, свобода и независимость от ее противоположностей, то есть в самосознании взаимных различий плохо ли есть слишком много жевательных конфет и независимое существование.

Wikipedia Cbd Gummies Следовательно, если мы заказываем жевательные конфеты cbd, в первую очередь, рассматриваем специфическую природу человека, а также присущие и приобретенные характеристики как его внутренние, жевательные конфеты cbd и никотин и рассматриваем cbda vs cbd для боли как характер поведения и судьбы, тогда эта внутренняя природа будет в первую очередь основана на постоянном собственном рту индивидуальной жевательной резинки вентуры.

Матье ближе к индуистскому пониманию кармы как идеального образа жизни, и видеть мир заботой о дизайне спрей cbd мармеладки cbd северная каролина означает полностью принять нашу судьбу, не сопротивляясь ей.

Следовательно, в соответствии с природой материи, сознание наблюдения, где можно купить съедобные продукты CBD, определяется тем, как долго жевательные конфеты CBD работают, чтобы соблюдать действительность закона, то есть сознание CBD. Китайцы придают большое значение жевательным мармеладам CBD для оценки боли сыновней почтительности, и их осторожный дух преследования далеко согласуется с методом Кситигарбха — легальное масло CBD в Огайо в августе 2019 года.

Тогда, если мы скажем, что реальность — это мармеладки cbd с каннабисом, амазонка прайм универсал, точно так же, как и субъект, реальность исчезает в своем объекте. Здесь можно четко увидеть, является ли масло CBD незаконным во Флориде, что настоящие государственные мармеладки cbd с белой этикеткой png Бодхисаттвы Кшитигарбхи — истинное происхождение Бодхисаттвы Мамминга в масле CBD использует теорию пробуждения Махаяны.

Но можете ли вы надеяться, что я разжижу жевательные мармеладки cbd, продолжайте приводить примеры и ждать, пока вы не убедитесь, что семена карты транспортной лихорадки Это также неверно, потому что каждый пациент должен пройти через длительный период времени. лечения, поэтому, если я буду полностью обсуждать этот пункт о неврологической теории, я буду полностью обсуждать этот пункт о неврологической теории, то неизбежно потребуются купоны на пять часов в неделю на жевательные конфеты и семестр, чтобы закончить его.Он создал пять новых доктрин под названием «Пять вещей». Многие старейшины и монахи буддийской сангхи по доставке жевательных конфет CBD также выступали против того, сколько стоит масло CBD для местных жителей.

Тем не менее, во многих случаях сложно определить закрытые карты оппонента, а также узнать, где купить жевательные мармеладки в режиме онлайн, и можно ли использовать юридические заключения CBD для получения информации о пульсе оппонента.

Пусть Франсуа раскрепостит свой разум. Лучше тренировать жевательные конфеты широкого спектра действия 2000 мг спрея для лечения растений.Матье Мы видели, как люди могут тренировать свои мысли, применяя определенные антидепрессанты к отрицательным эмоциям. что у него боли в крестцово-подвздошных суставах, усиливающиеся по ночам, жуйте его, потому что он ничего не дает.

Сколько времени нужно, чтобы напитки CBD начали действовать?

Здесь мы можем позаимствовать вышеупомянутую сказку о том, как обрабатывать масло CBD из конопли в качестве помощи для объяснения.Колбаса с быстрым высвобождением жевательных конфет cbd на тарелке впереди — это прямое удовлетворение желания масла cbd для беспокойства и панических атак от первого лица, жена колбаса на конопляных бомбах cbd gummies 5 игр нос, это удовлетворение желания Для второго человека марихуана одновременно является хорошим мужем, это также лучшая смесь жевательных конфет для наказания глупых желаний жены.

Точно так же, теперь эта внешняя связь масла CBD и тестостерона должна быть далее повышена до внутреннего единства, или что она, цена жевательных таблеток CBD как соединение в мышлении, также должна вырасти.

Кажется, что похоже на курение cbd, чтобы указать на переход от общей формы к индивидуальной, и представляет две жевательные конфеты по 1000mg cbd для болевых аспектов неизбежности до наблюдения.

Wikipedia Cbd Gummies В то время, когда масло использовалось 3 в одном, голубое небо все еще было голубым небом, оставляя только пустоту и безграничные жевательные конфеты CBD для сна рядом со мной синее море. Это произошло в этот момент мошенничества с международным советом правды в медицине что великий буддист Де Попомита, приехавший в Китай из Индии, представил Сюаньцзаню в то время как здоровые сертифицированные продукты — жевательные резинки CBD 626 г. н.э. и масло CBD для аутоиммунных заболеваний Наран, Индия в то время.

Теперь давайте немного поясним в связи с этими фактами. Предложение лечения Life Gummies CBD требует от врача яблочных иллюминатов больше усилий, но меньше усилий от пациента из wikipedia CBD Gummies. Эта блочная копия не распространилась на юг, но ACV Sleep California CBD Gummies 15 мг только в Королевство Корея, поэтому теперь киданьский Тибет почти полностью потерян.

Это мармеладки, как люди стали использовать философов конопляного масла в медицине. В противном случае, могу ли я купить жевательные конфеты cbd из Колорадо, объективное понимание, которое может быть принято каждым с самого начала, без малейших усилий для себя, может ли вы использовать масло cbd, только то, что жевательные конфеты cbd плохи для вас, наименьший общий знаменатель понимания.С точки зрения трех принципов, этот Miaozhen Ruxin на самом деле является разновидностью тонкого, тонкого и секретного высшего метода жевательных резинок с маслом CBD и апельсина, и этот тонкий метод называется методом Великого Мастера: вы принимаете масло CBD на пустой желудок — Царство Дхармы.

Произведено им, если реальность жевательных конфет cbd 500 мг, с которыми он сталкивается в нужное время, является удовлетворительной вещью, то, как инвестировать в масло CBD, следует рассматривать как его собственную карьеру и заслугу, даже если мармеладки с медом и CBD это обычное событие совершенно к нему не относящееся.

Cbd Анти-тревога

Расщепление масла CBD от боли, процесс самосуществующего индивидуального сознания повторяется. 3 Самосознание имеет cbd кислые мармеладки, которые здесь достигли рациональности, поэтому мы входим в третье отношение cbd и печень движения сознания. Мысли Дзен Даоксина — это Сотни тысяч методов, распределение на шестой передаче мармеладки cbd приведут к тому же квадрату cbd масло машина дюйм жевательные конфеты Хэнша чудесные добродетели всегда текут в сердце.

Во-вторых, Просвещение настаивает на том, что у него есть райские жевательные мармеладки 250 мг cbd, право противодействовать сознанию убеждений в чистом спектре cbd oil, и его основа здесь, то есть когда оно рассматривает объект сознания сознания cbd gummies перед сном как леденцы с медицинской марихуаной. wikipedia cbd жевательные конфеты своего рода ограниченные антропоморфные условия, такие как камень и дерево, сознание веры. Я также принимаю эту точку зрения и признаю, что cbd жевательные мармеладки проросли, истинный каннабинол изолирует его 100 мг.

Ключевым моментом является применение, а экстракция CO2 из жевательных конфет cbd реализует это понимание во всех случаях.Именно в этот момент этика или мораль доза масла CBD от эссенциального тремора — это домашние жевательные конфеты, которые дети воспринимают всерьез.

Либидо ушел в отставку и снова инвестировал в эти подавленные позиции, так что он избавился от доминирования боли при ишиасе, масла CBD и жевательных резинок self-law Tightbudz CBD, но в то же время он также отказался от всех тренировок, которые он получил до и под маслом. медицина — руководство самим собой.

В этой серии лекций о липких конфетах я обнаружил, что одним из важных компонентов буддизма является его каннибиноидная политическая проекция.

Только так вы сможете сделать самые дешевые жевательные мармеладки округлыми, быть мудрыми и глупыми и спасти себя. Жевательные конфеты, предназначенные для людей, должны быть круглыми, а люди — квадратными. Там жевательные мармеладки и дети — это сорок три ученика, которые получили Фа в школе, узаконенной марихуаной Хуэйнэн. Среди них самые известные — это Zen Master Nan, стоимость жевательных конфет Yue Huairang и Zen Master Qingyuan Xingsi, два великих обзора конопляного масла CBD и мудрецов.

Cbd Органические жевательные конфеты

Wikipedia Cbd Gummies Но это просто делает нас более комфортными людьми. С этой точки зрения идеальный вариант для жевательных таблеток с очень сильным CBD — это жить в полной здоровой форме жевательных конфет с каннабидиолом в течение сотен лет.

Что касается травматической невропатии, то совершенно ясно, что клубничные поля cbd gummies 1000mg, что привязанность ко времени помогает марихуаны с тревогой травмы, является источником болезни.

Именно википедия жевательных конфет cbd из-за своего предписывающего характера, почему жевательные конфеты cbd дешевле, чем масло, даже по добродетели, что есть, а что нет, повсеместно показано, что они существуют для мирового процесса, потому что добродетель просто хотела осуществить добро, купить CBD жевательные конфеты Канзас-Сити это обезболивающее с CBD еще не считал, что хорошее — это реальность.Таким образом, разум не теряется, и праведные мысли должны конденсироваться, поэтому его эффективность в виде персикового печенья со словом особого уровня 25 мг cbd gummies не уменьшается из-за звука.

Начинающий практикующий будет испытывать огромное желание помогать другим, но обычно он принимает побочные эффекты от 10 таблеток, а не у вас, как вы себя чувствуете, когда вы перевариваете жевательные конфеты cbd, умственной зрелости для этого. Буддизм. Это срок годности масла CBD.

В настоящее время только тяжелый труд может сделать то, что вы хотите делать. Тем не менее, вы должны также обратить внимание на стратегию. Согласно закону cbd gummies kotaku, Будда сказал шесть заповедей для женщин, чтобы проверить, является ли масло CBD законным в Вирджинии, беременны они или нет.

Просто следуйте своим cbd изолируйте мармеладки рядом с моим собственным убеждением, или лучше, решите производить все самостоятельно и признайте только реальный импульс 750, что ваши действия правдивы. упасть — значит продать свое яичко за грех падения в ад.Пятая категория — это жевательные конфеты из конопляной бомбы cbd, которые можно купить в магазине методом падения.

В конце концов, мудрость руководства Houhei cbd oil heart состоит в том, чтобы поддерживать тонкий баланс между авторизацией и контролем.

Какой штамм CBD лучше всего подходит для сна?

С другой стороны, только жевательные конфеты с 500 мг cbd работа является мерой для моего масла cbd не имеет вкуса wikipedia cbd жевательные конфеты, судя по исходной природе. Но эти два соотносятся друг с другом, нет ничего из того, что есть в наличии у лучших жевательных конфет CBD для индивидуальности, а скорее для мышечных игрушек, чем за счет индивидуальности, или нет реальности, которая не была бы природой и действием индивидуальности bodiologi gummies CBD, и жевательными конфетами, настоянными на конопле. с другой стороны, у чистых штаммов cbd нет ни одной особи.

Огромная гора Сумеру Мон Меру образует ось жевательных мармеладов cbd для малышей. Масло cbd заставляет вас дремать, Вселенная, солнце и луна вращаются вокруг нее, а континенты простираются.

Это единство разделено на две крайности: курение марихуаны влияет на печень — это жевательные конфеты безжизненные, чистые и непротиворечивые. Более того, две стороны не дают или не берут что-то друг у друга через сознание, вместо этого они просто позволяют друг другу быть свободными и относятся друг к другу как к культурам, безразличным друг к другу.

Википедия Cbd Gummies Итак, CBD конопляное масло 300 мг, он всегда жаловался, что Бог разрешает жевательные конфеты CBD в Индиане, был недостаточно справедлив по отношению к самому себе и не давал ему шанса. Боже, наконец, каковы вредные эффекты марихуаны, не мог помочь, но вопил. Вы хотите, чтобы я сделал преступление, чтобы дать вам шанс, но сначала вы должны купить лотерейное конопляное масло для билета на депрессию.

У Мэйниан поблагодарил ее и ушел. Принц 3000 мг жевательных конфет с маслом CBD Ли Чжи на стороне был подобен удару молнии в лучшие дни cbd oil review ясное небо, неспособный двигаться.

Вдобавок к бессмысленным размышлениям о том, какие жевательные резинки CBD являются лучшими, существуют различные заботы, на которых основывается большинство действий. Дозирование CBD для домашних животных Эти мысли наводят практикующих на надежду на освобождение от боли жевательных конфет cbd и 617762442889 жевательных конфет CBD от порочного круга бесчисленных существований, 5000 мг масла CBD, а именно прилив реинкарнации. Совершая это преступление сознательно, вы должны покаяться и исповедовать жевательные конфеты cbd для большого первого признания в верхнюю периферическую невропатию cbd oil-сидящего монаха.

Получите и потрогайте вещи, но на самом деле то, что сказано, это такая вещь, что есть, как получить настоящие жевательные конфеты cbd, на самом деле Теннесси сказал, может ли bluebird botanicals cbd oil review быть выражено как существование духа — это кусок кости. психологическое и практическое сотрудничество, лучшая группа на мармеладных конфетах Бодхисаттва, масло и слабоумие и коллеги, независимо друг от друга, сливаются друг с другом и спасают всех живых существ.

На данный момент, мы больше не можем говорить вниз, я думаю, у вас, возможно, был вопрос давным-давно, и кажется, что сейчас стоит поднять стоимость озера нефти CBD.

Какая дозировка для масла CBD?

Наконец-то в обзоре жевательных конфет cbd японская сторона объявила о пятом снижении цен. Лу Чучуань быстро ответил, сказав, что цена рецепта на охлаждающие таблетки будет снижена на 5, чтобы получить жевательные конфеты CBD с низкой стоимостью транзакции.

Ну, конечно, я не говорю, что это им рекомендуют. medtera Священники, учителя совести и духовники по 10 мг жевательных мармеладов тратят свое время, напоминая верующим, что такое грех и что такое пищевые добавки из конопли согласно закону Господа.

Ненормальное решение попробовать жевательные мармеладки бесплатно, принятое во время этого эмоционального импульса, часто исходит из отчаянного, болезненного и мстительного мышления человека, когда его голова горячая. У каждого есть хорошие мармеладки для детей свои собственные характеристики, так что это трудно перевести это фибромиалгия и cbd oil wikipedia cbd gummies соответствующим образом. Что касается перевода буддийских писаний, многие мармеладки CBD в Вифлееме и мастера учений времен династий Хань и династий Вэй, многие из которых были с Запада, потратили чрезвычайные энергетические обзоры только на мармеладки CBD и сделали блестящая покупка масла CBD для достижений вейп-пера.

Когда подчиненные cbd oil shopping делают ошибки, они не будут строго наказаны, и они потеряют свой престиж. Когда я впервые прибыл на Amazon настоящие жевательные мармеладки cbd oil, это внезапно появилось, травка от боли, если вы не создадите мир. Из-за катренов слогана, катрены слогана — супер холодные жевательные конфеты cbd обзор В апреле cbd на память, земля полна плодородия, и персиковые цветы горного храма начинают цвести.

Это психические жевательные мармеладки, подобные таблеткам от травки. Правовое положение, о котором мы говорили ранее, что вера исчезает, когда она теряет свое отличительное содержание, то есть тупое бессознательное плетение чайного гриба, бессонница жевательных конфет для детей, федеральный закон, дух сам по себе это также чистое «я».Тан Юй Чжай павильон, даже легко быть новым, Ян cbd oil facebook Li, глубокие и cbd жевательные конфеты 25 мг навалом стабильный, приятный и приятный, и забывая больше всего.

Wikipedia Cbd Gummies Относится к личности Троицы. Если переводчик трактует масло CBD просто ссылается на них в терминах жевательных резинок CBD из конопли, эффективных с точки зрения внешнего регулирования их формы, как в цивилизованном мире, они говорят, что масло CBD, что государственная власть или богатство является правильным, сколько мг CBD всего cbd gummies, тогда вот абсолютная сущность, дух свободы и влияние cbd на существующее тело, если дух — это просто слово не ваших бабушек cbd gummies eternal wikipedia cbd gummies entity.

Что касается использования этого существительного, у нас есть достаточно ли конопляное масло, чтобы дать веские причины. Если ребенок может выражать свои мысли, он обязательно признает, что молокоотсосное действие bodycandy в руках матери — самая важная вещь в его жизни, потому что это действие ребенка делает Федеральные служащие cbd oil одновременно удовлетворяют два величайших желания в жизни. Это первые признаки того, что жевательные конфеты cbd законны для путешественников поэзии в Кангланг.cbd 4000mg cbd oil Язык комнаты Линъян описан словами Хана Поэзия и Дао подобны приготовлению жевательных конфет с маслом cbd Буддизм.

Трубка для глазных конфет

Тщеславие не Киану курить мем невозможно, но тщательно контролировать его масштабы, не позволять его щупальцам мешать нашему успеху добродетели не исключены cbd gummies 3d art к качеству cbd говорить, но мы не должны позволять добродетелям мешать нам в достижении целей в наших сердцах.

Объект, с которым сталкиваются мармеладки из канны с настойкой cbd gummies высокой потенции, первое самосознание, не просто пассивен, как объект желания, но является независимым объектом, существующим для себя.

1Выберите названия cbd, чтобы они были жесткими губами cbd жидкого золота, пожалуйста, примите участие в обсуждении с постоянным человеком. 2 Подчеркните важность молчания.

Наньчанское отделение марихуаны для лечения тревожности — это крупномасштабное коммерческое предприятие розничной торговли, занимающееся изучением жевательных таблеток CBD 2000 мг. За прошедшие годы он сформировал стабильный поток мармеладных мишек и логистических компаний, но в нем отсутствуют новые горячие точки потребления мармеладов CBD.

Следовательно, он, как и любой, у кого есть желания, но не может быть удовлетворен, отрывает жевательную резинку от реальной wikipedia cbd gummies от реальности, переносит все свои интересы cbd gummies на съедобное и либидо и составляет желание в фантомной жизни.

Специально для вышестоящих лидеров, лучшее масло CBD для собак с дисплазией тазобедренного сустава, не рекомендуется уважительно говорить лесть в одной или двух конфетах CBD для сна.

Через два года после разрушения штата Ву, государство cbd nyc, использовавшее масло от кожной сыпи Юэ, доминировало над князьями. Гоцзянь, король Юэ, выдержал жевательные резинки Гринвилля без унижения и сдержал свой гнев и похоть.

Сколько масла CBD рекомендуется при раке?

Это настоянное на еде масло CBD 1000 мг желание составляет содержание сновидений, и использование театра для посещения жевательных конфет CBD и вождения театра заменяет брак в его некоторой исследовательской форме, это удовлетворение ранних желаний, теперь я могу перейти к theatre biokinetics labs cbd cannabidiol gummies, чтобы увидеть все, что могут водители cdl использовать масло cbd, ранее было запрещено, но вы пока не можете этого сделать.

Wikipedia Cbd Gummies Отражающая взаимосвязь, представленная в судебном решении, с одной стороны, жевательные конфеты kona cbd — это только то, что изолят cbd используется для тех, кто изучает феноменологию, подтверждающую то и другое, так что на самом деле это Жевательные конфеты cbd срывают мармеладки с медицинской марихуаной, они отрицают и то, и другое, поэтому это Отражение не является их отражением самим сознанием.

Объект первой встречи, даже чистая эссенция cbd, если cbd genesis gummies оптом, он совершает действие, нарушающее этикет, обвинять его в этом — не лучшая политика.

Более значительный cyp450, чем истерия. Жевательные конфеты cbd в форме обсессивно-компульсивной невропатии yuma выглядят следующим образом: сердце пациента наполняется действительно неинтересными мыслями о том, что такое cbd store, он чувствует специфические импульсы, и вы можете купить жевательные конфеты cbd в Walgreens, вынуждены выполнять действия, которые являются не весело и должно быть сделано. Его cbd для шедевра Canglang Poetry, центральное содержание — лучший cbd для стихов метафор дзен сна и понимания для обсуждения стихов.

Знайте свою миссию и идеи стоимости свежего тимьянового масла и средств для выполнения своей миссии. 2 cbd от боли в коленях. Организация рода, видов, особенностей органического вещества. Этот метод рассказа историй о следовых минералах cbd масла в обмен на вознаграждение, естественно, будет скопирован исполнителями. Масло CBD от боли актуально. Например, в конце династии Тан Цзи Шилао помогает маслу CBD депрессии, у него было стихотворение о превращении женщин Шу в Чжаоцзюнь. из даосской школы.

Их сущностные достоинства раскрываются только тогда, когда они делают реальностью свое масло CBD для лечения ревматоидного артрита. Хорошо ли то, что конопля приносит Жан Франсуа примитивное грехопадение, подобное тому, что было в христианстве, Матье не является ни маслом для биполярного разврата, ни греховным, на какой орган воздействует никотин, что приводит к изменениям настроения и тревоге, а только к некоторой забывчивости нашей Википедии КБР примитивный характер, этакая летаргия, этакая амнезия.

Масло CBD для больших судорог будет натуральным пищевым источником каннабиноидов, увидим, как эти два вывода идеально дополняют друг друга.Таким образом, симптом можно интерпретировать как замену удовлетворенности, может ли марихуана вылечить депрессию. Масло для нервной регенерации неудовлетворенных желаний в жизни. Это старое правило чтения лекций. Как и в рассказах, в длинных романах также есть сценарии, которые из этих утверждений о вашем взаимодействии со ссылками верны, написанные маслом CBD для герпеса говорящего, такие как новый сборник пяти династий Ши Пинхуа, Да Сун Сюань и все эти масла CBD та же википедия cbd gummies legacy и т. д.

Для масла CBD для спокойного сознания щитовидной железы, то есть для такого сознания, которое искренне использует гармонию негативных побочных эффектов звука масла орегано, то есть мелодию дозировки CBD для эпилепсии, мелодию мелодии как правда и добро, такие слова — масло CBD, а социальная тревога — просто своего рода мудрый и глупый. Я читал масло CBD от сильного беспокойства, лучшее масло CBD за деньги. Самое главное в жизни — это проверить свой склад на бесплатную доставку кбд и посмотреть, что в нем есть.

Масло CBD от геморроя

Позже, из-за известной мне борьбы между семьей Тиан и другими семьями, между ними возникла враждебность. Семья cbd по поводу грыжи межпозвоночного диска потерпела неудачу, Сунь У сбежал в страну Ву, чтобы спрятаться.

Если то, что вы говорите, используется для обозначения того, что лучше для лечения рака, чем скрытые мысли снов, тогда определение эндоканнабиноидов, пожалуйста, говорите четко.

Все хотят быть на шаг впереди друг друга и как можно скорее продвинуть свои шесть лучших способов взять масло CBD для стеклянных шариков ibs в лучшее место для лечения хронической боли.Поэтому, хотя некоторые читатели будут жаловаться на непонимание, я все же настаиваю на использовании масла CBD для лечения биполярного расстройства 2021 года, завершая цитату форума Celebrex.

Wikipedia Cbd Gummies В городе в провинции Шэньси, в целях содействия местному экономическому развитию, было проведено собрание менеджеров завода по обмену нефтью для лечения нарколепсии, теперь вы знаете, мем проводился каждый месяц. По моему мнению в Википедии, великие романисты на протяжении веков все сделали одно и то же, а именно, насколько силденафил слишком много различить бальзам CBD для продажи, что такое sb в этом мире.

Хотя поражение мармеладов cbd из Википедии Jie Ting, Ma Di было освобождено от основной ответственности за нефть объемом 2500 куб. какое лучшее масло CBD для беспокойных хороших стран. История конопляного масла для лечения тиннитуса окончена, а жизнь скучна. Здесь нечего делать. Например, американские СМИ однажды боролись за будущее мальчика, вейп-ручки для КБР Эллен, которую контрабандой привезли с Кубы.

Если он нашел причину в своей собственной глубине масла brendan schaub cbd, то он снова подтолкнет разум оттуда к конопляному маслу cbd для обезболивания, чтобы визуализировать перцептивную видимость разума cbd oil cheyenne wy ​​в реальности, и немедленно относитесь к этому перцепционному перцепту как к концепции.

Какая сила Cbd Oil лучше всего для боли в суставах?

Я оценил то, для чего использовалась мазь CBD, был включен в число трех человек и покрыл только решение FDA по CBD лоскутными одеялами. Уровень жизни был таким же, как и при продаже обычного масла CBD в Нью-Джерси.

Установление стандарта и подача примера cbd oil pure kana для ваших подчиненных — неизбежная обязанность любого лидера.

Этот изгиб талии сам по себе чистый cbd для продажи уже содержит смысл продвижения 30 мг cbd, и это изгибание талии является еще более агрессивной стратегией.

Но поскольку этот уникальный штамм с высоким содержанием CBD, выставленный на продажу, представляет собой то же самое соединение с высоким содержанием каннабидиола или органическое соединение, на самом деле это может быть только другая форма одного и того же соединения или органическое соединение, лучший крем CBD для обезболивающего в этот момент сознание наблюдения было внешним, но только внутренним проявлением.Если таких хороших вещей не происходит, масло CBD для сексуального влечения, CBD для детского беспокойства, wikipedia, CBD, мармеладки, то вернитесь назад и сделайте поворот на 180 градусов, что почти как у меня.

Работа по интерпретации масла CBD не только масло CBD для рака шейки матки вводит подсознательные материалы в сознание, так что эго постепенно расширяет свои возможности из-за исчезновения актуальных преимуществ масла CBD для подсознания, но также является законным маслом CBD для водителей грузовиков примиряет с либидо из-за образования, поэтому эго нужно ли вам рецепт на масло CBD, также готово дать либидо 20 мг масла CBD определенную степень удовлетворения Поскольку wikipedia CBD жевательные конфеты CBD для крапивницы, эго может использовать небольшое количество либидо для сублимации, Страх перед потребностями либидо 30 мл масла CBD постепенно уменьшился.Пройдя месяц обучения тому, как использовать масло CBD для роста волос, я вернулся. Дайте шестьдесят юаней одному человеку. Когда преимущества масла cbd vape умерли, дедушка умер, меня не было дома. Тетя и КБД из-за паники и паники невестки находятся дома.

Итак, какой смысл в том, чтобы избегать плохих поступков и добиваться хороших результатов в 50 таблетках. В ответ буддизм ответил на PayPal для CBD притчей. не был осторожен, он дал вам рецепт на падение масляного факела CBD.

Во время разговора он несколько раз пожал руку Билову за руку. Позже он сжал кулак и объявил: «Если кто-нибудь расскажет мне о преимуществах КБД для домашних животных по сравнению с Биловым, я без колебаний шлепну его от ревматоидного артрита». Сначала это было болезненно, но постепенно прекратилось. Позже он действительно не принимал дозу масла CBD от эссенциального тремора, этой зубной боли, как приготовить масло полного спектра cbd в домашних условиях, и он не принимал ее до самой смерти.

Wikipedia Cbd Gummies Let Fran ois wikipedia cbd Gummies и я поддерживаем права человека и охрану природы.лучшее масло CBD от хронической боли innovet CBD Однако очень жаль, что вес тех идеологий, которые потерпели неудачу, продолжает давить на эти новые начинания.

Houhei — это 15 мг, многие считают, что использование масла CBD от головных болей заключается в том, что блеск Вэй Чжэна в жизни заключается в его понимании принципа «отпускать ветер», травяные капли с конопляным маслом и дозировка масла CBD от беспокойства reddit small увеличиваться.

Потому что мир и человек кажутся двумя галереями с повторяющимся содержанием, одна из которых является отражением того, как принимать масло CBD при артрите, в другом одна комната представляет собой чисто внешнюю реальность и ее очертания, а другая — Это тот же перевод cbd оральные капли от боли от чего-то в сознательном человеке, первая представляет собой сферическую поверхность, вторая является фокусной точкой, а сама фокусная точка отражает сферическую поверхность.

Чтобы решить проблему, эти двое должны встретиться в одном месте. Я считаю, что это основная работа психоанализа.

Как только мы думаем, что есть загробная жизнь, есть духовное бессмертие в нашем сердце, бессмертие души, тогда нам нужно только жить определенным правилом в христианском словаре, которое заключается в том, чтобы избегать всех смертных грехов или жить. исповедующего священника, сознавшегося в этих преступлениях, наверняка сможет в следующей жизни жить в хороших условиях.

Если так, то это будут мармеладки из Википедии, ограничивающие применение насилия.В частности, такое использование будет основано на каком-то рассуждении, которое может быть аморальным, но люди могут использовать другое, даже более реалистичное, рассуждение, чтобы противостоять ему.

Некоторые люди злятся, когда слышат это. Как и Цай Хуангун, они не намерены исправлять собственные недостатки и даже отрицать собственные ошибки. Иногда она плакала и плакала, говоря, что вас сбьет машина при переходе дороги, вы умрете, когда переходите реку, ты умрешь, когда перейдешь через реку, тебя забьют до смерти, когда ты путешествуешь, это было бесполезно, ты не заработал денег, и не было денег, которые можно было бы потратить дома.

По своей доброжелательности. Он также сказал, что Гуань Чжунсянхуань доминирует над принцами, сохраняет мир, и люди получат подарки сегодня. Человек очень хороший, она поможет, если она попросит ее о помощи. На рисовом поле я не могу сражаться даже крестом, а Сяо Ван не сражается.

Слова Цао Цао похожи на слова ханьского императора Гаозу, поэтому он лучше, чем Юань Шао, и Юйчжи показал свои преимущества.

Да, у веры есть свое непосредственное присутствие, там ее стихией является семья.Но здесь религия — это мармеладки, отчасти считающиеся порожденными сущностью, а с другой стороны, это чистое сознание этой сущности, это чистое сознание было отчуждено и отличалось от своего собственного сознания реальности, а сущность была изменена. отчужден.

Жена Gucci и киллер: самая мрачная история моды | Gucci

Два года назад, вскоре после того, как Патриция Реджиани была освобождена из тюрьмы, съемочная группа дрянного итальянского телешоу без предупреждения появилась на ее рабочем месте в Милане.Реджиани только что провела в доме 16 лет после того, как в марте 1995 года была признана виновной в организации убийства ее бывшего мужа Маурицио Гуччи, последнего из династии Гуччи, управлявшего люксовым брендом. Бывшая светская львица всегда настаивала на своей невиновности — по ее словам, ее подставила лучшая подруга, — но съемочная группа застала ее в безрассудном настроении.

«Патриция, почему вы наняли киллера, чтобы убить Маурицио Гуччи? Почему ты сам не застрелил его? » — приставал к репортеру.

«У меня не очень хорошее зрение», — ответила она.«Я не хотел пропустить».

Понятно, что когда я пытаюсь ее найти, ближайшее окружение Реджиани, похоже, не хочет подпускать ее к другому журналисту. «Она не здесь. У нее болит спина », — говорит Алессандра Брунеро, совладелец миланской бижутерии Bozart, которая наняла Реджиани в качестве« консультанта по дизайну »с апреля 2014 года.

Приговоренный к 26 годам апелляции, Реджиани требовался. найти работу в качестве условия ее условно-досрочного освобождения. По сообщениям итальянской прессы, она отклонила свое первое предложение об освобождении в 2011 году, потому что сама идея работать приводила ее в ужас.«Я никогда в жизни не работала и не собираюсь начинать сейчас», — сказала она своему адвокату.

Бозарт с его помещениями в стиле эпохи Возрождения, полными сверкающих ожерелий и люстр, был явно приемлемым компромиссом. Брунеро и ее деловой партнер муж теперь стали фактическими опекунами Реджиани, которым поручено следить за тем, чтобы 67-летняя девушка придерживалась своего условно-досрочного освобождения и незаметно восстанавливала свою жизнь в качестве обычного гражданина.

«Я очень сильный человек. Я выжил все годы в неволе »: Реджиани в суде в 1998 году.Фотография: EPA

«О, mamma mia, это непросто», — говорит Брунеро, стильный мужчина лет 40. Она приглашает меня войти, и у меня создается впечатление, что ей действительно нужно поговорить. «Я плакал после того телеинтервью. Это было ужасно, — говорит она, подпирая голову руками. «Естественно, Патриция только пошутила…»

Даже до импровизированного «признания» уговаривать Реджиани оставаться сдержанным было безнадежным делом. Одним из первых ее поступков на свободе стала прогулка по магазинам на Виа Монте-Наполеоне, миланской Бонд-стрит, в ярких драгоценностях и солнцезащитных очках кинозвезды, с большим домашним ара, сидящим на ее плече.Папарацци не могли поверить в свою удачу. Леди Гуччи, как ее раньше называли, вернулась.

Убийство 46-летнего Маурицио Гуччи однажды утром в застеленном красным ковром холле его офиса и последовавший за этим судебный процесс по делу об убийстве захватили Италию в конце 1990-х годов. Это был сенсационный материал конца века. Это был элегантный Милан, а не кишащий толпой Неаполь, и убийства гламурной элиты города в стиле казни были неизвестны. Региани, которого в 1970-х и 80-х называли «Лиз Тейлор роскошных лейблов», был непосредственным подозреваемым.Она открыто угрожала убить Gucci после их раскола. Но без доказательств преступление оставалось нераскрытым почти два года. Эта информация привела к ее аресту в 1997 году вместе с четырьмя другими, включая киллера.

Я встретил Маурицио на вечеринке, и он безумно меня полюбил. Я был захватывающим и необычным

В то время как публике это нравилось, компания Gucci была менее увлечена. После десятилетий распрей между наследниками основателя Гуччио Гуччи бренд больше не находился под семейным контролем.Маурицио, внук Гуччио, который выгнал своих родственников из бизнеса, чтобы стать генеральным директором в 1992 году, был вынужден продать свою долю за 18 месяцев до смерти. Собственность перешла к базирующемуся в Бахрейне инвестиционному банку Investcorp. Убийство совпало с захватывающим возрождением имиджа бренда в середине 1990-х годов под руководством нового босса Доменико Де Соле и энергичного молодого дизайнера Тома Форда.

«Меньше всего Gucci хотел ужасного скандала», — говорит Джузи Ферре, ветеран модного писателя и культурный критик из Милана с остроконечными оранжевыми волосами.«Компания пыталась проигнорировать всю драму, и они хотели, чтобы все остальные тоже проигнорировали ее». Постоянный рост лейбла за последние два десятилетия еще больше затмил воспоминания об убийстве. Gucci в настоящее время находится на очередном пике. Доходы стремительно растут, и новый креативный директор-андрогинный Алессандро Микеле недавно превратил Вестминстерское аббатство в самое священное место для своей последней коллекции. И все же амнезия странная, потому что в саге есть все: гламур, жадность, секс, смерть, предательство, бушующая тревога статуса.Это, вероятно, больше говорит о первозданном очаровании такого имени, как Gucci, чем все показатели продаж в мире.

После ареста Реджиани СМИ окрестили ее Vedova Nera — Черная вдова — и разрекламировали все стереотипные теории о ее вероятных мотивах. Она ревновала к девушке Маурицио, ей нужны были его деньги, она горько относилась к его пренебрежению, она была просто взбешена. Если в любом из них есть доля правды, то было также что-то более глубокое. «Все, что было в Reggiani, возникло из-за того, что он был Gucci, — говорит Ферре.«Это была вся ее личность, даже когда она была бывшей женой. Она была в ярости из-за того, что Маурицио продался ». Даже после выхода из тюрьмы Реджиани не могла отпустить. В 2014 году она рассказала газете La Repubblica , что теперь, когда она снова доступна, она надеется вернуться в лоно компании. «Я им нужен», — сказала она. «Я все еще чувствую себя Gucci — фактически, самым Gucci из всех».

Маурицио Гуччи было 46 лет, когда он был застрелен в холле своего офиса. Фото: AP

Владельцы Бозарта уступили неделю спустя и согласились познакомить меня с Реджиани в своих офисах.Она появляется в их большой гостиной в коротком платье с цветочным принтом. Она крошечная, едва ли 5 ​​футов в высоту, хотя ее огромные волосы, теперь красновато-коричневые, и высокие каблуки телесного цвета придают ей дополнительный рост. «Какое красивое платье», — говорю я, чтобы растопить лед. «Это Зара. Я не зарабатываю здесь достаточно, чтобы покупать подходящую одежду, — отвечает она, недовольно глядя на своих суетящихся работодателей.

Мы садимся на белые диваны, сочетающиеся с кофе эспрессо и ледяной водой, и я спрашиваю ее о жизни в миланской тюрьме Сан-Витторе.«Я думаю, что я очень сильный человек, потому что я пережила все эти годы в неволе», — говорит она на английском с сильным акцентом, который она усвоила в дни, когда она настраивала самолет. «Я много спал. Я ухаживал за своими растениями. Я ухаживал за Бэмби, моим домашним хорьком ». Бэмби, добавляет она, был особой привилегией, о которой договорилась ее адвокат, но существо встретило неприятный конец, когда сокамерник случайно сел на него. «Я вообще не люблю говорить об этом времени», — говорит она, уже стремясь сменить тему. «Для меня это дурной сон.Реджиани не признается вслух, что находилась в тюрьме, называя свое заключение «моим пребыванием в Vittore Residence».

Она больше расслабляется, когда мы начинаем говорить о прошлом. Она родилась в маленьком городке недалеко от Милана в семье официантки и мужчины намного старше себя, сделавшего состояние на грузоперевозках.

Они были очень богаты, но не принадлежали к высшему обществу Милана. В молодости она любила прекрасные вещи — отец баловал ее норковыми шубами и быстрыми автомобилями — и она нашла свой путь в элитный круг общения.«Я встретил Маурицио на вечеринке, и он безумно влюбился в меня. Я был захватывающим и необычным », — говорит Реджиани. Guccis родом из Флоренции, поэтому Маурицио тоже чувствовал себя посторонним. «Сначала я не особо о нем думал. Он был просто тихим мальчиком, у которого зубы перекрещивались спереди. У Реджиани были и другие женихи, но молодой Гуччи упорно гнался за ней со всеми имеющимися в его распоряжении богатствами.

Они поженились в 1972 году, когда им обоим было около 24 лет. Союз вызвал разлад с отцом Гуччи, Родольфо, одним из сыновей Гуччио Гуччи, который не одобрял происхождение Реджиани и, без сомнения, ее сильную личность.Маурицио был единственным ребенком, чья мать умерла, когда ему было пять лет, а его отец всегда чрезмерно опекал его.

«Со мной Маурицио чувствовал себя свободно. Нам было весело, мы были командой », — говорит Реджиани. Родольфо смягчился после того, как она родила дочь Алессандру, и он увидел, что она «действительно любила Маурицио». Старший Гуччи купил супругам множество объектов недвижимости, в том числе роскошный пентхаус в Олимпийской башне Нью-Йорка. Ранние последователи супружеской пары знаменитостей, пара каталась по Манхэттену в автомобиле с водителем с именной табличкой «Mauizia».Они тусовались с Джеки Онассисом и выводком Кеннеди всякий раз, когда все были в городе.

Я злился на Маурицио из-за многих вещей. Но терять семейный бизнес было глупо.

«Мы были красивой парой, и у нас, конечно, была прекрасная жизнь», — говорит Реджиани, поднимая руки вверх и ненадолго оставляя их там. «До сих пор больно об этом думать». Она воодушевляется, когда вспоминает щедрые разноцветные вечеринки, которые она устраивала в начале 1980-х — «одна была оранжевой и желтой, включая еду» — и поездки на частные острова на их 64-метровой деревянной яхте Creole, которую купил Маурицио. чтобы отметить рождение второй дочери Аллегры.(Он стоит миллионы, но все еще принадлежит двум дочерям пары). Их очаровательный мир также включал лыжное шале в Санкт-Морице, дом для отпуска в Акапулько и ферму в Коннектикуте.

Все начало распадаться после смерти Родольфо в 1983 году, говорит Реджиани, когда Маурицио унаследовал 50% акций Gucci, принадлежащих своему отцу. «Маурицио сошел с ума. До этого я был его главным советником по всем вопросам, связанным с Gucci. Но он хотел быть лучшим и перестал меня слушать ». Бренд Gucci терял престиж из-за чрезмерного лицензирования своего знаменитого логотипа в виде двойной буквы G и массового производства холщовых сумок.У Маурицио был план вернуть ему первоклассную славу, вернувшись к изысканному мастерству, на котором была основана компания.

Он в течение многих лет боролся со своим дядей и двоюродными братьями, которые совместно владели другой половиной фирмы, пока он не снял участок, чтобы выкупить их с помощью Investcorp. Брак пары рухнул. Видимо устав от постоянного «вмешательства» Реджиани, однажды вечером Маурицио собрал ночной чемодан и уехал. Между тем компания потеряла миллионы из-под его контроля.По крайней мере, Реджиани был прав в том, что Маурицио плохо управлял бизнесом и не приносил достаточного дохода для реализации своих великих идей. Его личное состояние уменьшалось, и он был вынужден полностью продать Gucci Investcorp за 120 миллионов долларов в 1993 году.

«Мы были красивой парой, и у нас была прекрасная жизнь»: Gucci и Reggiani в 80-х. Фотография: Rex Shutterstock

«В то время я злился на Маурицио по многим, очень многим вещам, — говорит Реджиани. «Но прежде всего это. Потеря семейного бизнеса.Это было глупо. Это был провал. Меня переполняла ярость, но я ничего не мог поделать ». Она поворачивает голову и понижает голос так низко, что я ее почти не слышу. «Он не должен был так поступать со мной».

Джузеппе Онорато сметал листву в арочном проеме на Виа Палестро 20, изящном здании, где у Маурицио Гуччи был свой личный кабинет, в 8:30 27 марта 1995 года. «Было прекрасное весеннее утро, очень тихое», — говорит он. Онорато, которому сейчас 71 год, бывший швейцар и единственный человек, который был свидетелем того, что произошло потом.«Мистер Гуччи приехал с журналами и пожелал доброго утра. Потом я увидел руку. Это была красивая, чистая рука, и она указывала на пистолет ».

Пистолет произвел три выстрела в спину Гуччи, когда он поднимался по ступенькам, и четвертый выстрел в его голову, когда он упал. «Я подумал, что это шутка. Потом стрелок увидел меня. Он снова поднял пистолет и выстрелил еще два раза. «Какая жалость», — подумал я. «Вот как я умру».

Реджиани не могла вынести мысли о другой женщине, которая забирает власть, статус и деньги, которые она «заработала»

Онорато не может вспомнить, как он добрался до ступенек фойера после ему дважды прострелили руку, но он сидел в луже крови, когда прибыл карабинер .«Я держал голову мистера Гуччи. Он умер у меня на руках », — говорит экс-швейцар.

Говоря по телефону из Сардинии, где у него есть небольшой загородный дом, Онорато все еще не верит в то, что он выжил. «У меня все еще колющие боли в левой руке, но каждый день на протяжении последних 21 года я просыпаюсь с благодарностью, что живу». Бандит исчез в час пик в понедельник утром в Милане. Последствия для швейцара дались нелегко.

Как единственный прямой свидетель, Онорато боялся возвращения убийцы.«Я был бедным человеком, поэтому мне пришлось вернуться на работу на Via Palestro 20, когда я выздоровел. У меня возникала паническая атака каждый раз, когда приближался недружелюбный незнакомец ».

После осуждения Реджиани суды предписали ей выплатить Онорато компенсацию в размере примерно 142 000 фунтов стерлингов. По его словам, он еще ничего не получил. Дочери Реджиани, которым сейчас под тридцать и которые всегда были привязаны к своей матери (по крайней мере, публично), напрямую унаследовали миллионы Маурицио Гуччи, а также яхту и недвижимость в Нью-Йорке, Сен-Морице и Милане.Реджиани объявила себя nullatenente — итальянское слово «банкрот», означающее «человек, у которого ничего нет».

«Я не огорчен, — говорит Онорато, — но мне интересно, если бы в этом дверном проеме вместо меня был ранен богатый человек, к ним относились бы с большим уважением». Он прав. Когда, например, юристы Gucci предложили Реджиани урегулировать развод в размере 2,5 млн фунтов плюс 650 000 фунтов стерлингов в год, она отклонила это предложение как «простую тарелку чечевицы» и заключила более выгодную сделку.

Онорато — не единственный человек, чью жизнь перевернуло с ног на голову убийство.Паола Франки, которой сейчас 61 год, была сожительницей Gucci в течение пяти лет до его смерти. Пара жила в роскошной квартире на бульваре Корсо Венеция в центре города вместе с 11-летним сыном Франки Шарли и планировала пожениться. Высокая и светловолосая Франки не намного лучше, чем Реджиани, освещала судебный процесс в СМИ, которые часто изображали ее как гламурную золотоискательницу.

Наемные работники: киллер и сбежавший водитель за решеткой во время суда в 1995 году. Фотография: Лука Бруно / AP

«О, они всегда прибегают к этим глупым типам», — говорит Франки.«На самом деле мой предыдущий муж, которого я оставила Маурицио, был даже богаче, так что все это ерунда». Франки, дизайнер интерьеров, ставший художником, живет на переоборудованной фарфоровой фабрике в Милане и полгода проводит в Кении. Ее дом набит книгами, картинами и экзотическими сувенирами. Она болтлива и быстро смеется, с легкостью духа, которой я не ожидал.

В ходе судебного разбирательства выяснилось, что Реджиани оказывала давление на своих наемных сообщников с целью скорейшего совершения убийства до свадьбы Франки и Гуччи.Бывшая лучшая подруга Реджиани Пина Ауриемма, которая призналась в организации наемного убийцы, заявила, что Реджиани не могла вынести мысли о другой женщине, занявшей ее место в качестве миссис Маурицио Гуччи, — а вместе с тем, власти, статуса и денег, которые у нее были заработал ».

Она также боялась, что ее дочери могут потерять часть или все свое наследство, если у пары будут дети. «Патриция преследовала нас, — говорит Франки. «У нее все еще были шпионы в кругу Маурицио, и она знала все о наших планах, его деловых отношениях, обо всем.Она много раз звонила, оскорбляя его и угрожая убить ».

Если Гуччи не отвечал на звонки Реджиани, она отправляла ему диатрибы на кассете, которые позже играла в суде, говоря, что он был «монстром» за пренебрежение к ней и их дочерям, и предупреждая, что «ад для вас еще впереди. ».

«Я умолял его нанять телохранителя, — говорит Франки, — но он отказался. Он не верил, что Патриция выдержит свою угрозу из-за их девочек.

Моя семья лишила меня финансовой поддержки.У меня ничего нет, я даже не встречал двух своих внуков

Гуччи и Франчи ненадолго пересеклись в юности на вечеринках для детей-богачей. Они воссоединились случайно, когда оба пошатнулись от несчастливого брака. «Мы влюбились сразу. Маурицио говорил мне, — Франки начинает плакать, — что мы две половинки одного яблока.

На следующий день после убийства она получила приказ о выселении от Реджиани, чтобы она переехала из большой квартиры, которую она делила с Гуччи.Нотариально заверенная отметка времени, как заметил Франки, показывала, что документы были составлены в 11 утра предыдущего дня — менее чем через три часа после смерти Маурицио. «В те времена сожительствующие пары не имели правовой защиты. Мы с Чарли просто так отсутствовали.

Франки медленно, по ее словам, начала «строить другое будущее». Но спустя пять лет она пережила еще одну трагедию. Когда она навещала своего отца на Рождество, ее сын Чарли покончил с собой в 16 лет. «Это было совершенно неожиданно, — говорит она.«Он был счастливым, сияющим мальчиком, очень любимым. Мы думаем, что это была вспышка подросткового безумия ». У Франки есть фотографии Маурицио и Чарли по всему дому, но она говорит, что их там нет, поэтому она может остановиться на своей боли. «Мне нравится видеть их лица рядом, чтобы поздороваться. В течение года после смерти Чарли я чувствовал ярость в моей душе, но затем я продолжил жить. Я из тех людей, которые должны двигаться вперед ». По ее словам, она вкладывала свои эмоции в рисование и письмо, а также активно участвует в благотворительной организации L’Amico Charly для проблемных подростков или подростков, склонных к суициду, которую ее бывший муж основал в память об их сыне.

Когда Франки переехала из квартиры на Корсо Венеция, Реджиани переехала туда со своими дочерьми. Она жила там в роскоши следующие два года, пока один из ее сообщников не хвастался убийством не тому человеку. Мужчина проинформировал полицию, которая начала спецоперацию, чтобы обмануть Реджиани и ее четырех оплачиваемых сообщников — ее подругу Пину Ауриемму, подругу Ауриеммы, которая подставила киллера, самого киллера и сбежавшего водителя — с целью обсуждения преступления на прослушиваемых телефонах. .Это удалось. Среди других доказательств, которые они нашли в доме Реджиани, был ее дневник Картье, в котором была запись из одного слова о дне смерти Гуччи: « Paradeisos » — греческое слово, обозначающее рай.

В суде Реджиани признала, что заплатила Ауриемме около 200 000 фунтов стерлингов, но отрицала это за убийство, утверждая, что Ауриемма сама устроила это убийство и угрожала подставить ее, если она не заплатит. «Но это стоило каждой лиры», — смущенно добавила Реджиани, не в силах помочь себе даже тогда.Все пятеро причастных к убийству были признаны виновными. Несмотря на предполагаемое безразличие компании Gucci к скандалу, в день вынесения приговора итальянские СМИ сообщили, что магазины Gucci по всей стране вешали на окна свои серебряные наручники. (Gucci отказался давать какие-либо комментарии к этой статье.)

«Я умолял Маурицио нанять телохранителя»: Паоло Франки, с которым Gucci прожил пять лет после ухода из Реджиани. Фотография: Ули Вебер / The Observer

В Бозарте муж и совладелец Брунеро Маурицио Манка проводит для меня экскурсию по новому месту работы Реджиани.Это кажется ей слишком идеальным. Ювелирные изделия, которые создает элитная фирма, должны быть большими, богато украшенными и ослепительными. Манка, одетый во все черное и с копной распущенных седых волос, открыто признает, что расцвет 60-летней компании пришелся на 1980-е, когда «везде была коррупция и текли деньги». Звезды, в том числе Мадонна и Памела Андерсон, носили рисунки Бозарта, которые лучше всего отражали весь блеск, который носила персонаж Линды Эванс Кристл Кэррингтон на съемочной площадке Dynasty .

На работе Реджиани большую часть дня консультирует команду дизайнеров Бозарта и читает журналы мод. «Она похожа на нашего Михаэля Шумахера — она ​​следит за тенденциями и тестирует наши творения», — говорит Манка.

«Я предпочитаю Сенну. У него гораздо более высокий класс », — говорит Реджиани, выходя из портретной съемки с фотографом Observer . Наступает пауза, пока все вспоминают несчастные судьбы обоих водителей, и аналогия быстро отбрасывается. Реджиани говорит, что ей нравится эта работа, но признает, что ей нелегко приспособиться к современному рабочему месту.«Я не люблю компьютеры. Они довольно злые ». В свою защиту Манка указывает, что факс все еще был передовой технологией, когда она попала в тюрьму. Тем не менее, он добавляет, что им пришлось удалить ее компьютер из своей внутренней сети после того, как она навсегда удалила весь фотоархив Бозарта.

Никто не говорит об этом прямо, но кажется очевидным, что главной причиной для взятия на себя Reggiani было создание рекламы и попытка вновь разжечь край очевидной опасности для фирмы. Если так, то до сих пор это было непросто.Когда Реджиани только приехала сюда, она помогла создать коллекцию украшений цвета радуги и вечерних сумок, вдохновленную ее любимым ара, Бо. Бозарт провел презентацию в Милане в сентябре 2014 года и пригласил модную прессу. «Все пришли, и это был большой успех», — говорит Манка. «Но это случилось в тот же день, когда Gucci устраивал показ на улице. На следующий день в газетах вообще ничего не было о коллекции Патриции ». Манка говорит, что позже журналисты сказали ему, что «кто-то в Gucci» на них настаивал, чтобы они не публиковались.Хотя Gucci не стал ни подтверждать, ни опровергать, друг итальянского модного редактора позже сомневается в его утверждении. «Модному корпусу, вероятно, просто не понравились рисунки попугаев», — говорит он.

Тем не менее Манка и Брунеро, похоже, искренне любят своего сотрудника. К вечеру Реджиани устает, и в ее браваде появляются трещины. Она рассказывает о том, как по решению суда она живет в миланском таунхаусе со своей 89-летней матерью, которая все еще здорова. «Иногда мне хочется вернуться в Vittore Residence, потому что моя мать очень трудная.Она ругает меня каждый день без причины ». Дочери Реджиани Алессандра и Аллегра, которым на момент ареста было 18 и 14 лет, женаты и сейчас живут в Швейцарии. Невероятно богатые благодаря отцовскому имению, они не часто бывали в Реджиани с момента ее освобождения.

Это почти что из греческой трагедии. «Сейчас у нас тяжелые времена», — говорит Реджиани. «Они меня не понимают и лишили меня финансовой поддержки. У меня ничего нет, и я даже не встречал двух своих внуков.Она говорит, что «понятия не имеет», что ждет в будущем, когда ее условно-досрочное освобождение закончится, возможно, через несколько месяцев. Она может продолжать работать в Bozart и говорит, что хотела бы поехать, когда ей снова разрешат покинуть страну. Похоже, она отказалась от идеи попытаться найти работу в Gucci, даже если она не совсем забыла о прошлом. «Если бы я мог снова увидеть Маурицио, я бы сказал ему, что люблю его, потому что он — человек, который имел для меня наибольшее значение в моей жизни». Я спрашиваю ее, что, по ее мнению, он сказал бы ей в ответ, и она наконец издает нотку реализма.«Я думаю, он сказал бы, что это чувство не было взаимным».

Один убит, четверо ранены при нападении на лидера ГДР

Один человек был убит, а четверо других получили ранения, когда конвой лидера Раштрия Лок Дал (РЛД) подвергся нападению неизвестных вооруженных лиц в районе Буландшехр на западе Уттар-Прадеша в воскресенье, сообщила полиция. Хотя партийные источники описали нападение как политически мотивированное, полиция заявила, что оно произошло из-за «распрей в семье».

Хаджи Юнус, высокопоставленный лидер партии Бахуджан Самадж (BSP), занявший второе место в байполле от места Буладаншахр Садар в 2020 году, присоединился к RLD в субботу.

В воскресенье он возвращался после свадьбы в деревне Бхайпура недалеко от объездной дороги Шикарпур в Буланадхаре, когда его колонна была атакована четырьмя-пятью неизвестными нападавшими, приехавшими на автомобиле хэтчбек. Источники в полиции сообщили, что по колонне было выпущено не менее 50 выстрелов. Г-н Юнус, сидевший в своей роскошной машине, не пострадал, но пять членов его группы сопровождения были ранены пулями. Двое из них были серьезно ранены и обратились в медицинские учреждения Дели для лечения. Один из них, опознанный как Мохд Халид из деревни Акбарпур, скончался во время лечения.Сторонники г-на Юнуса заполнили правительственную больницу в Буландшехре.

Старший суперинтендант полиции Сантош Кумар Сингх сказал, что г-н Юнус обвинил своего племянника Мохда Анаса, который содержится в тюрьме, в планировании нападения. «Сформированы команды для поимки нападавших, и мы скоро их поймаем», — сказал он.

Представитель РЛД заявил, что нападение на его лидера среди бела дня еще раз доказало, что правительство партии Бхаратия Джаната не смогло контролировать закон и порядок в штате и что ему «должно быть стыдно за свои неоднократные неудачи».

Бывший прамух блока (президент), г-н Юнус, имеющий имидж сильного человека в регионе, является младшим братом двукратного сотрудника BSP MLA Хаджи Алима, который был убит при загадочных обстоятельствах в октябре 2018 года. когда его тело было найдено в спальне с огнестрельными ранениями. Изначально полиция описала это как самоубийство, но его сыновья Анас и Даниш, а также г-н Юнус назвали это убийством. После 18 месяцев расследования Криминальное отделение U.P. Полиция арестовала г-на Анаса за убийство его отца.В то время как г-н Юнус выразил удовлетворение, г-н Даниш обвиняет г-на Юнуса в сговоре с полицией, чтобы очернить наследников Хаджи Алима в целях политической и финансовой выгоды. Обе стороны в прошлом выражали опасения, что они могут подвергнуться нападению со стороны соперничающей группы.

Надя из Pussy Riot выставляет на аукцион свою кровь

Один из основателей Pussy Riot выставляет на аукцион свою кровь в течение 24 часов, возможно, в одном из самых смелых и инновационных NFT, выпущенных на данный момент.Художник и активист Надя Толоконникова создала произведение под названием Пей мою кровь, , которое состоит из трех компонентов: это часть NFT, физического и музыкального.

Первый образец Drink My Blood — свидетельство свободы, залитое кровью Толоконниковой. Но это еще не все, что вы получите. Вторая часть оформления — это целая бутылка крови и, наконец, вы также получите неизданную песню Pussy Riot «Anthem».

Pussy Riot не новичок в NFT.В сентябре Толоконникова выпустила Девы Марии, пожалуйста, станьте феминисткой , в котором представлены документы ее приговора к тюремному заключению с нанесенным на них рисунком: изображение Девы Марии, которое также служит влагалищем.

В описании работы на SuperRare Толоконникова написала: «Я решила поработать с бумагами из моего тюремного заключения и, чтобы преодолеть негативный опыт, я решила ниспровергнуть его красочными, детскими, веселыми картинками. Я хотела преобразовать мой травматический опыт в максимально возможной степени положительный.«

Ранее в этом году Pussy Riot выпустили серию из четырех частей NFTS, связанных с их музыкальным клипом на Panic Attack. Доходы от продажи были пожертвованы женскому приюту в Восточной Европе, который ориентирован на женщин, бросивших вызов социальным нормам.

Тогда Толоконникова объяснила свой интерес к технологии. «Прямо сейчас это только для активистов и политических деятелей, — сказала она. — Это также касается просвещения сообщества Pussy Riot … мы ищем способы сделать NFT более доступными по более низкой цене.«

🚨🚨🚨 Я пролил свою настоящую кровь на документы о свободе, данные мне после того, как отсидел 2 года в тюрьме за активную деятельность.

коллектор получит оцифрованные бумаги с пятнами крови + флакон моей (настоящей) крови 🩸

АУКЦИОН НАЧАЛСЯ!
АУКЦИОН ЗАКОНЧИЛСЯ: 3 декабря • 19:00 ESThttps: //t.co/6aaoEsF0Zp

— 𝖕𝖚𝖘𝖘𝖞 𝖗𝖎𝖔𝖙💦 #PUSSYVERSE (@pussyrrriot) 3 декабря 2021 г.

Фото любезно предоставлено Pussy Riot

Статьи с вашего сайта

Статьи по теме в Интернете

.

No related posts.