Апато абулический дефект: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Шизофрения у подростков››

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Шизофрения у подростков››

Данный тип дефекту у взрослых детально описан И. Т. Викторовым (1968). В зависимости от его тяжести, были выделены 3 степени, а в качестве критериев их разграничения взяты «распад критического самосознания» и «аутизация личности». I степень с полукритическим отношением к болезни и сохранением трудовых навыков можно было бы отнести к неполной ремиссии апатоабулического типа. При II степени простой труд возможен только под постоянным контролем персонала (т. е. в лечебных мастерских), а при III — невозможен вовсе.

Разграничение неполных ремиссий от дефектных (исходных, резидуальных) состояний у подростков составляет нелегкую задачу, особенно если заболевание манифестировало в этом же возрасте, а вся картина сводилась к апатоабулическим расстройствам. При детской шизофрении, как правило, формируется олигофреноподобный дефект [Вроно М. Ш., 1971; Сухарева Г. Е., 1974; Башина В. М., 1986].

С нашей точки зрения, о дефектном (резидуальном) состоянии у подростков с картиной апатоабулических расстройств рационально говорить, когда случаи удовлетворяют двум условиям.

Во-первых, подобные расстройства должны быть ярко выражены, препятствовать социальной адаптации (учеба невозможна, к трудовым процессам удается привлечь только в условиях лечебно-трудовых мастерских или на дому и то далеко не всегда). Во-вторых, столь тяжелый апатоабулический синдром должен быть весьма устойчивым, не поддаваться интенсивному лечению современными психотропными средствами, включая использование приемов преодоления резистентности к ним, и сохраняться без заметного улучшения не менее 2 лет. Как правило, в таких случаях оформляется инвалидность II группы. Такой же двухлетний срок стабильного состояния с «тупым и неадекватным аффектом, уходом от социальных контактов, эксцентричным поведением, нелогичным мышлением с потерей ассоциаций» предусматривается американским руководством DSM-III (1980) как необходимое условие для диагностики «хронического резидуального типа шизофренического расстройства» у взрослых.

9. Шизофрения — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им.

И.П. Павлова

во время зачета Вам будет предложено 2 вопроса из этой темы

11

Какие из нижеперечисленных симптомов можно отнести к группе негативных расстройств, встречающихся при шизофрении?

— псевдогаллюцинации

— бред воздействия

— бред отношения

+ эмоциональное уплощение

— истинные галлюцинации

+ гипобулия

12

Какие из нижеперечисленных симптомов можно отнести к группе позитивных расстройств, встречающихся при шизофрении?

— снижение памяти

— эмоциональное уплощение

+ бред

— гипобулия

— снижение интеллекта

+ псевдогаллюцинации

13

Какой клинический признак свидетельствует о формировании у больного черт шизофренического дефекта?

— нарушение памяти

+ снижение волевой активности

— депрессивное состояние

— появление кататонических симптомов

14

Какое нарушение психосенсорного синтеза в большей степени характерно для шизофрении?

— нарушение восприятия цвета

— нарушение восприятия формы предметов

— нарушения схемы тела

+ деперсонализация

— переживание «уже виденного»

15

Какие из перечисленных нарушений мышления свойственны шизофрении?

+ разорванное мышление

— бессвязное мышление

— персеверации

+ аутистическое мышление

+ резонерское мышление

17

Для приступа фебрильной шизофрении характерно

+ повышение температуры тела

+ угроза жизни больного

+ трофические нарушения тканей

+ кататонические симптомы

— судорожный синдром

18

В рамках какого заболевания чаще всего встречается кататоническая симптоматика?

— маниакально- депрессивный психоз

— эпилепсия

+ шизофрения

— истерия

19

Какое из нижеперечисленных заболеваний, как правило, имеет тенденцию к регредиентному течению?

+ травматическое поражение головного мозга

— шизофрения

— алкоголизм

— олигофрения

20

Укажите среди перечисленных эмоциональных нарушений характерные для шизофрении

— слабодушие

— эйфория

+ эмоциональная неадекватность

— благодушие

+ апатия

21

Какая форма шизофрении протекает наиболее злокачественно и приводит к выраженным изменениям личности ?

— параноидная шизофрения

— паранойяльная шизофрения

+ гебефреническая шизофрения

— шизоаффективное расстройство

22

Какой психопатологический синдром не встречается при шизофрении ?

— апато-абулический

— сенестопатический

— синдром психического автоматизма

+ корсаковский

24

Какие из перечисленных эмоциональных расстройств присущи шизофрении?

+ неадекватность эмоций

— слабодушие

+ амбивалентность

— дисфории

— эмоциональная лабильность

+ эмоциональное уплощение

25

Какие из перечисленных исходов заболевания не свойственны параноидной форме шизофрении?

+ летальный исход

— выход в длительную ремиссию

— непрерывное хроническое течение

— выход в апато-абулический дефект

26

При какой форме шизофрении апато-абулические расстройства определяют клиническую картину заболевания?

+ простой форме

— гебефренической форме

— параноидной форме

— кататонической форме

27

Парафренный синдром характеризуется

— слабоумием

— амнезией

+ мегаломаническим бредом

+ выраженной разорванностью мышления и нелепостью суждений

— трансами

28

Для эмоциональной сферы больных шизофренией характерно

+ прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций

+ неадекватность эмоциональных реакций

+ амбивалентность эмоциональных реакций

— приступы дисфории

29

Для рекуррентной шизофрении является характерным

+ однообразие приступов (типа клише)

+ благоприятность течения

+ отчетливые аффективные расстройства

— нарастающая дефицитарная симптоматика

30

Для вялотекущей шизофрении свойственно

+ медленное течение с постепенным развитием изменений личности

— галлюцинаторные и бредовые расстройства

+ преимущественно неврозоподобные и психопатоподобные расстройства

— значительная глубина аффективных расстройств (психотические депрессии, мании)

31

Приступообразно-прогредиентная шизофрения характеризуется

+ спонтанными ремиссиями

— только терапевтическими ремиссиями

+ усложнением симптоматики с очередным приступом

— однотипными (типа клише) приступами

Юрий Савенко: Политическое использование психиатрии воскресло

Read this article in English

Политическое использование психиатрии воскресло. На этот раз оно воскресло во всей полноте в конкретном деле Михаила Косенко с Болотной площади:

– в тексте судебно-психиатрического экспертного заключения;

– в ответах эксперта Центра Сербского на вопросы суда;

– в поведении судьи и прокурора.

На основании инкриминируемых, но еще не доказанных в суде обвинений, эксперты приравнивают (так по нашему закону) инкриминируемое к действительно совершенному. И к этому так привыкли, что нелепость такого отождествления не смущает.

В экспертном заключении на основании менее часовой беседы эксперты резко утяжеляют диагноз, ставят «параноидную шизофрению» вместо «вялотекущей неврозоподобной шизофрении», с которой М.Косенко регулярно наблюдался и лечился в течение 12 лет. Причем вопреки данным динамического диспансерного наблюдения о несомненно вялотекущем – а это главное – течении, пишут о «непрерывном течении с эпизодическими обострениями». Лечился самым слабым нейролептиками и активным антидепрессантом. Столь же произвольно эксперты говорят о «прогрессирующем нарастании», «обедненности и выхолощенности эмоциональных реакций», «нецеленаправленности и паралогичности мышления».

Это тут же опровергали активные ярко эмоциональные и точно схватывающие суть дела реплики М.К. из клетки в зале суда. Бурное возмущение вызвало у него публичное зачитывание содержания его внутренних переживаний с выкладыванием этого в интернете. Он даже потребовал удалить из зала всю публику. Человек, который никогда в жизни не проявлял агрессии, который добровольно аккуратно и регулярно принимал лечение амбулаторно, согласно экспертам, «нуждается в принудительном лечении в стационаре общего типа», т.к. «представляет опасность для себя и окружающих лиц». А между тем, Косенко не был опознан пострадавшим ОМОНовцем. Получается, что активной опасностью называют участие даже в санкционированном протестном митинге. Эксперты договорились до того, что психическое расстройство «лишало Косенко в период инкриминируемых ему деяний способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими». «В настоящее время по своему психическому состоянию Косенко не может понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, не способен к самостоятельному совершению действий, направленных на реализацию своих процессуальных прав и обязанностей, не может участвовать в судебно-следственных действиях».

Фактически эксперты приравнивают Косенко к недееспособным, вопреки его самостоятельному образу жизни.

На вопрос «имеется ли угроза обострения заболевания в условиях камеры следственного изолятора?» эксперты, вопреки собственному описанию ухудшения состояния, отвечают, что это «не входит в компетенцию судебно-психиатрических экспертов», словно они не врачи-психиатры.

Апофеозом воскрешения советского стиля были упорные утверждения эксперта Центра им. Сербского что «вялотекущая шизофрения – все равно шизофрения, которая рано или поздно переходит в параноидную шизофрению как ее стадия», тогда как вот уже 15 лет как в нашей стране в качестве стандарта принята МКБ-10, которая вывела из диагноза шизофрении шизотипическое расстройство (прежняя вялотекущая неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) и хроническое бредовое расстрйоство (прежняя паранойяльная шизофрения), диктующие совершенно другое лечение и социальные меры, чем при шизофрении. Расширительная диагностика шизофрении (в три раза) в Советском Союзе легко вела к использованию психиатрии в политических целях. Эксперт, отвечая на вопросы, продемонстрировала чрезвычайную легкость в квалификации тяжелых психотических нарушений, утверждая, что у Косенко имеется не только параноидный, но даже парафренный бред, что его идеи носят мегаломанический характер. Обоснование во всем заменялось произвольной квалификацией.

Судебно-психиатрическое разбирательство дела Косенко вдруг повернулось удивительно знакомым лицом, как встреча с давним знакомым, который – в отличие от тебя – не постарел. Конечно, не «вдруг», а «наконец» полный цикл проделан и можно сказать: мы вступили в ту же фазу состояния общества, когда психиатрия исполняла социальный заказ. Если 30.08.13 в деле Дмитрия Виноградова («русского Брейвика») судья Подопригоров (вошедший в список Магнитского) не дал мне и адвокату говорить, решительно снимая вопрос за вопросом и приговаривая: «Согласно закону, Вы не вправе оценивать и критиковать государственных экспертов», то 23.09.13, в деле Михаила Косенко, судья Москаленко дала мне возможность мне высказаться и терпеливо слушала подробные разъяснения несостоятельности заключения экспертов, но ходатайство адвоката направить Косенко на дополнительную стационарную экспертизу (снова в Центр им. Сербского в новом составе) отклонила, не посчитавшись с доводом о том, что репутации Центра им. Сербского сильно пострадает, если наше заключение будет опубликовано на английском языке.

Ниже приводится наше заключение, опубликованное в Независимом психиатрическом журнале (2012, 4, 70-74).

Судья не отпустила Косенко попрощаться с умирающей матерью, которой он регулярно писал из СИЗО теплые письма. Врачи Бутырки (СИЗО-2) боялись сказать ему о смерти матери, в результате, со слов сестры, он узнал об этом «из телевизора»!

Такова типовая практика наших судов, следователей и прокуроров, которая вызывает возмущение даже у руководства ФСИН.

Ю.С.Савенко

---

Заключение специалиста-психиатра на заключение комиссии судебно-психиатрических экспертов от 24 июля 2012 г. № 690/а амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы К., 1975 г.рожд.

Настоящее заключение составлено 31 августа 2012 г.

по запросу Фонда «Общественный вердикт»

на основании представленной им ксерокопии заключения комиссии судебно-психиатрических экспертов от 24 июля 2012 г. № 690/а амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы К.., 1975 г.рожд., проведенной в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского»

для ответа на вопрос: отвечает ли проведенная экспертиза принципам объективности, полноты и всесторонности и являются ли выводы экспертов научно обоснованными?

Согласно ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ) «государственная судебно-экспертная деятельность основывается на принципах … объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники» (ст. 4). «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме» (ст. 8). Кроме того, Приказом Минздрава России от 12 августа 2003 г. № 401 утверждена Инструкция по заполнению отраслевой учетной формы № 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов», которая устанавливает порядок производства судебно-психиатрических экспертиз и является обязательной для всех экспертных комиссий. Согласно этой Инструкции, задача экспертов не ограничивается глубоким изучением психического состояния испытуемого в момент исследования, они должны указать, каким образом имеющееся у испытуемого психическое расстройство нарушало его способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в момент инкриминируемого ему деяния. Эксперты должны проанализировать все имеющиеся клинические версии, при этом «определяющим является принцип «равноправия» диагностических гипотез, в соответствии с которым недопустимо умаление или тем более игнорирование любой клинически значимой информации в пользу итоговой, конечной диагностической и экспертной концепции» (п. 2.2.5 Инструкции).

Однако комиссия судебно-психиатрических экспертов, проводившая амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу К., проигнорировала все эти требования.

Заключение написано на 6 страницах, из них анамнез и материалы уголовного дела – на трех, психический статус – на полутора, ответы на 8 заданных вопросов с их обоснованием – меньше чем на одной странице.

Анамнез жизни и болезни изложены четко, содержательно и достаточно полно для понимания выставленного психоневрологическим диспансером диагноза, на основании наследственной отягощенности по отцу и длительного наблюдения за подэкспертным, который с детства был малообщительным, стремился к уединению, много читал, но закончив 11 классов, не смог учиться дальше, был призван в армию, откуда спустя год был комиссован в связи с обнаружившимся психическим заболеванием (ст. 8-а). Из-за трудностей «контакта с людьми и предметами» не мог долго заниматься каким-либо одним делом, работать на одном месте, очень быстро «морально уставал». После нескольких лет неквалифицированной работы, в 2000 году обратился в психоневрологический диспансер, а после кустарной переплавки свинца на продажу стало казаться, что «все заражено свинцом», начал постоянно мыть руки. Не выходил из дома, чтобы не видеть людей. Постоянно читал философскую литературу, периодически чувствовал себя великим, был эмоционально однообразен, холоден, монотонен. В 2001 году лечился в течение пяти недель в московской психиатрической больнице № 14 с диагнозом «шизофрения вялотекущая, неврозоподобная, с выраженными изменениями личности в эмоционально-волевой сфере». В отделении избегал общения, был вял, постоянно лежал в постели, настроение было сниженным, психолог обнаружил нарушения целенаправленности мышления. После относительно легкой терапии (сонапакс, золофт) стал упорядоченным, но мышление оставалось аморфным, а в поведении был пассивно подчиняемым. После выписки регулярно посещал диспансер, но динамики в состоянии не отмечалось: оставался бездеятельным, малоактивным, пассивным, монотонным. Дотрагивался до ручек дверей через салфетку, пользовался отдельной посудой. Агрессии никогда не проявлял, однако считал, что «гудящие машины отравляют свинцом», за ним «следят» через телефонную розетку, «радиопередача замышляет что-то плохое» в отношении него. Иногда разговаривал сам с собой «разными голосами». Из дома выходил редко, ничем не интересовался, не общался, настроение было снижено. Постоянно был на поддерживающей терапии антидепрессантами и сонапаксом. В декабре 2008 года получил вторую группу инвалидности бессрочно.

Спустя 4 года во время разрешенного митинга на Болотной площади в возникшей толчее и потасовке с полицией якобы дважды ударил в корпус бойца ОМОНа. Признавая свое присутствие в зафиксированном видеосъемкой месте, категорически отрицал это обвинение.

В резком контрасте с внятным изложением анамнеза находится описание экспертами собственного исследования психического состояния подэкспертного и квалификация ими этих данных. Ни о какой полноте и объективности здесь речь не идет, перед нами целая коллекция всевозможных противоречий.

1. Эксперты оперируют привычными стереотипными штампами, не заботясь об их адекватности, не приводя примеров, не замечая собственных грубых противоречий даже в рядом стоящих фразах. «Подэкспертный не может адекватно оценить свое состояние и положение в сложившейся судебно-следственной ситуации. Критические функции у него нарушены. Склонен к диссимуляции психических расстройств». Но диссимулировать и пытаться диссимулировать невозможно, не понимая своего заболевания. При этом сами эксперты описывают обильную симптоматику с его слов, которые лишены всякого позерства, искусственности, а наоборот, прямолинейно-прямодушны.
2. Эксперты пишут, что подэкспертный апатичен, его эмоциональные реакции обеднены, малодифференцированы, эмоционально выхолощены, мимика однообразна, застывшая, на вопросы отвечает неохотно, сообщает о себе только при расспросе. И в то же время, что у него ускоренная речь в форме монолога, а при затрагивании субъективно значимых для него тем, заметно раздражается, повышая голос. Отмечает у себя постоянно тяжелые «самоосуждающие» мысли, «серое или черное настроение». Здесь не только противоречие, но еще и профессиональная ошибка – налицо очевидный депрессивный фон, который всегда был ему свойственен, подэкспертный всегда был и до сих пор остается на антидепрессивной терапии. Апатия в силу депрессии и в силу слабоволия – принципиально разные вещи. На фоне депрессии некорректно судить о степени снижения воли и энергетического потенциала, т.е., в какой мере выражена апатическая депрессия или апато-абулический синдром, а ситуация экспертизы и судебного дела неизбежно усиливают депрессивную окраску. Но эксперты с этим явно не считаются.
3. Эксперты уверенно говорят о «редукции энергетического потенциала», не замечая, как нелепо это выглядит в отношении человека, который почувствовав ухудшение своего состояния в СИЗО, начал заниматься аутотренингом, чтобы «не впасть в безумие», который, наконец, самостоятельно пришел для участия в митинге. Ни с апатией, ни с абулией это никак не вяжется.
4. Эксперты пишут об аморфности мышления, нецеленаправленности, непродуктивности, паралогичности, и в то же время цитируют его слова, что «он пошел на митинг, так как у него есть «политические убеждения», хотел их «проявить и высказать», чтобы «быть с народом». Заявил, что он «противник существующего режима», при этом говорит, что «власть существует сама за себя», «человек не защищен», и «нет свободы»».
5. Подгонка под шаблон выступает в кальке из учебника о «патохарактерологическом сдвиге в пубертатном периоде», тогда как подэкспертный был замкнут, необщителен с детства, а заболел в 18 лет, т.е. в юношеском, а не подростковом периоде.
6. Эксперты совершают и другие профессиональные ошибки: так они несколько раз, упоминая терапию подэкспертного, пишут о сонапаксе и тиориле как о двух разных нейролептиках, тогда как это один и тот же препарат. В написании обоих сделаны ошибки: сонопакс вместо сонапакс, теорил вместо тиорил. Причем эксперты не разъясняют суду (не потрудившись заглянуть в справочник), что сонапакс это очень мягкий, самый излюбленный в детской и гериатрической (преклонного возраста) психиатрической и реанимационной практике препарат, и что тот факт, что лечение подэкспертного осуществлялось все годы сильным антидепрессантом (золофтом) и таким мягким нейролептиком как сонапакс, является надежным подтверждением мягкого вялотекущего характера заболевания. А неоднократные указания на жалобы подэкспертного на сухость во рту и потребление им большого количества жидкости – указанием на добросовестный прием лекарств.

В результате, эксперты на основании однократной беседы в судебной, т.е. стрессовой для подэкспертного ситуации меняют диагноз подэкспертному, который ставил ему психоневрологический диспансер на основании многолетнего регулярного наблюдения и лечения: вместо «шизофрения вялотекущая, неврозоподобная, с выраженными изменениями личности в эмоционально-волевой сфере» они ставят «хроническое психическое расстройство в форме параноидной шизофрении». Это изменение диагноза не разъясняется суду. Между тем, важно указать, что тип течения шизофрении у подэкспертного действительно вялотекущий, и это надежно установлено психоневрологическим диспансером. Утверждение же экспертов о нарастающем «прогрессирующем» апато-абулическом дефекте вступает в грубое противоречие с реальными фактами: это не только не отмечено при динамическом наблюдении ПНД, но само участие в митинге на Болотной площади и объяснение подэкспертным этого участия исключает нарастание дефекта, разве что наоборот. Эксперты не разъясняют суду, что и параноидная форма может иметь вялотекущее течение и что тип течения намного более значимая характеристика, чем форма шизофрении, хотя бы и параноидная (бредовая).

Утверждение экспертов о диссимуляции больного также находится в полном противоречии с обильной выявленной ими симптоматикой, хотя продемонстрированная нами явная тенденциозность экспертов не исключает внушенного характера ответов, что является высоко вероятным, учитывая пассивную подчиняемость и тот самый «апато-абулический дефект», который они сами описывают. Больной простодушно прямолинейно ответил на вопросы о лечении у психиатров, его апатия имеет в большей мере депрессивную, а не абулическую (безвольную) природу, не случайно упор терапии всегда был на активирующих антидепрессантах.

Описанный экспертами характер подэкспертного, манера его поведения, монотонный, однотипный субдепрессивный фон и эмоционально-волевое снижение противоречат каким-либо агрессивным побуждениям. В медицинской документации, которую цитируют эксперты, говорится, что в прошлом «агрессии К. никогда не проявлял». Ни родные, ни соседи на него не жаловались.

Не соответствует действительности указание на периодические обострения, которое неожиданно появляется в концовке заключения экспертов.

Эксперты не считают нужным обосновывать свои заключения примерами, которые только и значимы в таких случаях.

Эксперты совершенно отрываются от клинической почвы, когда, не приводя примеров, явно заостряют легкие признаки обнаруженных расстройств и нагромождают все виды бреда – отношения, преследования, величия, заражения – хотя за месяц до их экспертизы, 25.06.12, на приеме в диспансере с участием представителя МВД К. держался уверенно, свободно, был совершенно откровенным относительно своих побуждений участвовать в митинге, признаков бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств не обнаруживал. Так что это явное ухудшение состояния в условиях содержания в СИЗО, которое озвучил и сам больной, хотя мы видим здесь результат сочетания тенденциозного напора экспертов с депрессивно-гипобулическим состоянием подэкспертного.

Ни выставленный диагноз, ни группа инвалидности не тождественны неспособности подэкспертного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Люди с такими диагнозами, инвалиды по спец. МСЭК, сохраняют немало прав, лишать которых недопустимо без веских и надежных оснований.

Сведения об агрессии подэкспертного основываются на большем доверии к показаниям бойца ОМОНа и видеосъемке, которая сама требует экспертизы. К. не только гражданин, обладающий равными правами, данная конкретная ситуация ассиметрична в его пользу как слабой стороны. Психически больные такого рода как подэкспертный не лукавят, даже не умеют лукавить. Приписываемая подэкспертному агрессия противоречит всему стилю его личности и поведения на протяжении жизни, характеру его заболевания и апато-абулическому дефекту и удостоверена многолетним наблюдением психоневрологического диспансера и самими экспертами, как показано выше.

Эксперты Государственного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского обнаружили явную тенденциозность «охранительного толка». Разве что они сочли опасным само участие в митинге на Болотной площади, хотя он был разрешен властями.

Вместо клинического увязывания данных в индивидуально значимую структуру эксперты продемонстрировали механический суммативный подход, избирательный подбор деталей, тенденциозность трактовок, явно односторонний взгляд на вещи, отсутствие малейшей попытки взглянуть на ситуацию с разных сторон. Таким образом, их исследование не может быть названо ни всесторонним, ни полным, ни объективным.

Ответы экспертов на все восемь вопросов следователя являются неудовлетворительными и необоснованными.

Отвечая на первый и третий вопросы, они ставят новый, намного более грубый диагноз параноидной шизофрении вопреки 12-летнему регулярному наблюдению ПНД, который удостоверил вялотекущую шизофрению. Эксперты умалчивают, что тип течения более существенная характеристика и что если параноидная симптоматика протекает вялотекущим образом, а это значит и вялая выраженность, и вялое течение и – главное – вялое нарастание дефекта, она квалифицируется как «вялотекущая шизофрения», а не «параноидная шизофрения», и это очень существенная разница.

Второй вопрос – «вменяем ли он в отношении инкриминируемого ему деяния?» – сформулирован действительно небрежно, но совершенно ясно, что имелось в виду, и эксперты не только вправе, но и должны были, переформулировав его корректным образом, ответить на него. Но они предпочли занять формальную позицию.

Отвечая решительно отрицательно на четвертый, пятый и шестой вопросы, эксперты опираются на свой искусственно и необоснованно утяжеленный диагноз, фактически отказывая К. во всех гражданских и политических правах не только на момент инкриминируемого ему деяния, но – в силу хронического монотонного вялотекущего протекания заболевания – на всю жизнь. По их мнению, он не способен «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими«, «не может понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, не способен к самостоятельному совершению действий, направленных на реализацию своих процессуальных прав и обязанностей, не может участвовать в судебно-следственных действиях». За этими под копирку повторенными шаблонными формулами не стоит, как мы подробно показали выше, не только мало-мальски серьезного объективного обоснования, но явно видно произвольное истолкование под предвзятое исходное мнение: согласно этой позиции экспертов получается, что нет никакой разницы, имеем ли мы дело с вялотекущим типом течения или нет, хотя Международная классификация болезней 10-ого пересмотра, принятая с 1999 года и в нашей стране, разводит «параноидную шизофрению» и «вялотекущую шизофрению», в том числе и с параноидной симптоматикой, в разные кластеры. Одинаковые практические выводы в отношении этих диагнозов послужили использованию психиатрии в политических целях в 60-80-е годы и стали основанием исключения советских психиатров из Всемирной психиатрической ассоциации. Перед нами, казалось бы, в заурядном деле К., оживает старая стилистика и технология искусственного натягивания принципиально более серьезного диагноза в деле, которое уже приобрело политическое звучание. Недалекость экспертов – в их усердной ориентации на непосредственную атмосферу обстоятельств дела, хотя требовалась простая профессиональная добросовестность.

Отвечая на седьмой вопрос – «Нуждается ли К. в применении к нему принудительных мер медицинского характера, если да, то каких именно?» – эксперты заявляют, что он «представляет опасность для себя и окружающих«, вопреки прямо противоположным свидетельствам об этом и несоответствию этому его клинического состояния за все последние 12 лет регулярного наблюдения ПНД. Пытаясь обосновать это, эксперты ссылаются на непрерывное течение, умалчивая о его вялотекущем характере и. не смущаясь, прибавляют нигде до сих пор не фигурировавшие «эпизодические обострения психопатологических расстройств«, якобы «возникновение параноидной бредовой симптоматики«, которую они из латентной превращают здесь в манифестную, и договариваются до того, что опасность для себя и окружающих связана даже с эмоционально-волевыми личностными нарушениями подэкспертного, хотя сами описывали диаметрально противоположный всему этому апато-абулический рисунок переживаний и поведения К. . Предложение экспертов направить К. на принудительное лечение нельзя рассматривать иначе, чем способ «закрыть дело» за счет судьбы больного человека. Наконец, нелепо предлагать принудительно лечить человека, который сам регулярно посещает ПНД и принимает назначенную терапию.

Наконец, на восьмой вопрос – «Если К. страдал и страдает психическим заболеванием, слабоумием или иным болезненным состоянием психики, отражается ли на его состоянии содержание под стражей в условиях камеры следственного изолятора, имеется ли угроза обострения заболевания или иная угроза его здоровью?» – эксперты пишут: «Вопрос № 8 не входит в компетенцию судебно-психиатрических экспертов». То, что содержание такого больного в СИЗО, в условиях изоляции от внешнего мира и привычной для него среды обитания, проведения следственных действий и ощущения предстоящей угрозы его жизни и здоровью, существенно ухудшит его психическое состояние, является несомненным и уже подтверждено конкретными фактами. Эксперты сами пишут, что подэкспертный почувствовал ухудшение своего психического состояния и начал заниматься аутотренингом, чтобы «не впасть в безумие». Уклонение экспертов от ответа на этот вопрос характеризует их самих и бросает очередную тень на учреждение, которое воспитывает таких экспертов.

 

Итак, заключение комиссии судебно-психиатрических экспертов от 24 июля 2012 г. № 690/а амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы К., 1975 г.рожд. нельзя признать ни объективным, ни всесторонним, ни полным. Оно отличается большим количеством внутренних противоречий и явной тенденциозностью.

Наряду с этим, вопреки описанной крайней противоречивости и тенденциозности заключения комиссии судебно-психиатрических экспертов, текст их заключения содержит достаточно весомых и красноречивых клинических свидетельств для обоснованных ответов на все заданные восемь вопросов.

К сожалению, располагая через запятую набор выхваченных изолированных симптомов, не ранжируя их по надежности и обоснованности, не пытаясь сложить их в несколько конкурирующих осмысленных клинических версий и обосновать перевес одной из них, исходя из которой и можно было бы ответить на все вопросы, эксперты проигнорировали элементарные клинические требования.

В результате, на все вопросы эксперты ответили неудовлетворительно, явно тенденциозно, прибегая к умолчаниям и даже выдумкам. Ни один из ответов не может быть признан научно обоснованным и тем самым не может быть положен в основу решения суда. Мы бы ответили на седьмой вопрос – «нет», а на все остальные – «да».

Учитывая чрезвычайно крупный прецедентный характер этого дела, которое станет предметом разбирательства всего профессионального сообщества, мы предложили бы направить К. на повторную амбулаторную экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского для рассмотрения в новом составе.

Ю.С.Савенко

 

 

 

 

Об авторе: Юрий Сергеевич Савенко – российский психиатр,
c 1989 года президент Независимой психиатрической ассоциации России,
кандидат медицинских наук,
главный редактор и один из постоянных авторов Независимого психиатрического журнала.

 

Источник:Независимая психиатрическая ассоциация России

апато абулический синдром или астено апатическая депрессия — дифференциальный диагноз.

апато абулический синдром или астено апатическая депрессия — дифференциальный диагноз.	[окт. 9, 2012|03:16 pm] neuroleptic_ru
14:24 09.10.2012 апато абулический синдром или астено апатическая депрессия — дифференциальный диагноз. У меня, да и наверно у многих больных такое состояние, когда мешает полноценно жить постоянная усталость, слабость, сонливость, упадок сил, снижение энергетического потенциала. отсутствие желание что-либо делать. При этом отсутствуют, да и раньше небыло психотические симптомы (бред галлюцинации) в связи с этим можно предположить несколько вариантов диагноза: 1)депрессия (монополярное р-во) 2)депрессия в рамках вялотекущей шизофрении 3)депрессия при параноидной шизофрении в стадии ремиссии 4)шизофренический дефект (без депрессии) Психиатры особо не заморачиваються по этому поводу, и просто назначают комплексную терапию: антидепрессант+малый нейролептик либо антидепрессант+большой нейролептик но в малых дозах. А мне все таки важно понять что у меня депрессия или шизофрения, ведь это мое здоровье, не чужое и мне не безразлично! В связи с этим я много перечитывала психиатрической литературы и так и не пришла к окончательному выводу. Но недавно, я разработала одну методику (пока что чисто теоретически) для дифференциальной диагностики. Но прежде чем начать применять решила написать сюда, чтобы посоветоваться со специалистами. Есть такой антидепрессант — амитриптилин- мощный препарат, лечит депрессию любой этиологии, при этом у него много побочных эфектов,(сухость во рту, запоры, задержка мочи и проч.) так что для длительного применения явно не подходит, но для кратковременного наверно можно. В связи с этим метод назвала «амитриптилиновый тест» Для этого нужно начинать монотерапию амитриптилином, начиная с четверти таблетки и плавно наращивая дозу до 1-2т (в зависимости от переносимости препарата) 3р в день. и на этой дозе принимать его в течении 3х недель и оценить результат. По идеи, если просто депрессия, то апатия должна пройти или уменьшиться, если депрессия в рамках шизофрении, то апатия уменьшиться или пройдет, но при этом появяться психотические симптомы, если апато абулический дефект (без депрессии) то апатия останеться и добавяться психотические симптомы. За одно можно исключить или подтвердить такие диагнозы как БАР или ШАР. При БАР должна произойти инверсия аффекта, при ШАР тоже +психотическая симптоматика. В случае появление психотической симптоматики предпологаю купировать ее трифтазином, в случае мании- карбомазепином. Все препараты (амитриптилин, трифтазин, карбомазепин и даже циклодол (ну мало ли, вдруг от трифтазина будет паркинсонизм и дистония)) у меня есть. Единственное что останавливает, так это 3 вопроса: 1) Вполне вероятно, что скрытая шизофрения не всегда активизируеться под действием амитриптилина, поэтому исключить или подтвердить ее таким методом нельзя. 2)Если появиться психотическая симптоматика, можно потерять самоконтроль и несообразить, что прием амитриптилина пора заканчивать и надо переходить на трифтазин. 3)Даже у психически здоровых людей в редких единичных случаях бывают галлюцинации от амитриптилина. Вобщем хочу узнать мнение специалиста! read more at Нейролептик.ru | Форум

Шизофрения — Психология и психиатрия — 6.08.2013

По порядку. Стресс НЕ может быть причиной заболевания, которое длится 15 лет, а вот черепно-мозговая травма может создавать т.н. органический фон, который будет ухудшать общий прогноз или даже вызывать психические расстройства. В последнем случае правильнее говорить об органическом заболевании головного мозга с шизофреноподобным синдромом, нежели о шизофрении, как эндогенном заболевании. При наличии органического фона (для подтверждения его наличия необходимы данные МРТ, ЭЭГ, детального пато- и/или нейропсихологического обследования, проводимого клиническим психологом) нейролептики (особенно т.н. типичные, как галоперидол) могут даже ухудшать состояние, усиливая проявления того самого апато-абулического дефекта, который указан в диагнозе. В этом смысле «современные лекарства», конечно, грамотно подобранные действительно могут улучшить ситуацию, а вот «разговоры с психологом» на данном этапе лечения (когда человек «…большинство времени лежит на кровати смотря в потолок. изредка выполняет дела по хозяйству, смотрит телевизор, на попытки разговора либо уходит, либо отвечает агрессией. периодически шепчется сам с собой, беспричинно смеется») совершенно бессмысленны. Вопрос по поводу инвалидности для меня звучит просто непонятно. Конечно, если человек не работоспособен, а проводимое лечение не позволяет ему вернуть трудоспособность, то со всей очевидностью ему положена инвалидность. Наличие простой формы шизофрении (это одна из ее форм со сравнительно более тяжелым течением) и, тем более, указание на сформированный [апато-абулический] дефект почти «автоматически» подразумевает 2 группу инвалидности. Каким образом простая форма шизофрении с дефектом превратилась в шизотипическое расстройство? Тогда можно было «переделывать» диагноз, а теперь нельзя? Куда делась одна из наиболее тяжелых форм шизофрении с дефектом?! Как она превратилась в шизотипическое расстройство, которое лишь по типу напоминает шизофрению (что видно уже просто из названия) ею самой по сути не являясь? Как теперь оцениваются параноидные симптомы и галлюцинации в начале заболевания? Зачем сейчас при шизотипическом расстройстве такой активный антипсихотик, как галоперидол? Наконец, первоначальный серьезнейший диагноз шизофрении был поставлен неверно? И это не признается? Ведь шизофрения не излечивается и в шизотипическое расстройство не переходит… Для решения таких вопросов при психиатрическом учреждении собирается специальная врачебная комиссия (часто она так и называется — конфликтная комиссия), от Вас требуется только заявление на имя главного врача или его заместителя. Если ее заключение оставляет неразрешенные вопросы, можно обращаться в любые вышестоящие инстанции здравоохранения (психиатрия — это часть медицины так же, как, например, хирургия или кардиология) или прямо в суд.

Шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание с длительным хроническим течением, приводящее к типичным изменениям личности (шизофреническому дефекту). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (расщепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций. Термин шизофрения дословно означает «расщепление души» («шизо» с греческого — расщепление, «френ» — душа, разум). Шизофренические изменения личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих, эмоциональном оскудении, снижении активности и целенаправленной деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нарушениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют еще дефицитарной или минус-симптоматикой, т.к. они составляют дефект личности больного. Развитие же такого личностного дефицита (дефекта) тесно связано с различными психическими расстройствами, не являющимися абсолютно специфичными для этой болезни, но отражающими ее клиническую картину. Эти, так называемые вторичные или продуктивные расстройства (патологическая продукция головного мозга) могут быть представлены различными психическими нарушениями: галлюцинациями, бредом, снижением или повышением настроения, состоянием заторможенности или возбуждения, помрачением сознания.
Причины шизофрении и механизмы ее развития недостаточно изучены. Ведущая роль принадлежит наследственным факторам. В развитии болезни большое значение имеют пол и возраст. У мужчин заболевание начинается раньше, чаще протекает непрерывно с менее благоприятным исходом. Для женщин более характерно приступообразное течение заболевания, что в определенной степени связано с цикличностью нейро-эндокринных процессов (менструальная функция, беременность, роды), и прогноз в целом более благоприятен. Злокачественные формы заболевания обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.
Симптомы и течение. Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов). Кроме того, у больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мысли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д. Со своими навязчивыми мыслями больной борется с помощью навязчивых действий — ритуалов, приносящих ему на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения инфекционной болезнью или просто при страхе «грязи» больной должен строго определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то немного успокаивается, если нет, то страх и беспокопство усиливаются У больных могут возникать бредоиые идеи — ошибочные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки реальных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия (галлюцинаций). Бредовые идеи могут быть различного содержания: преследования, отравления, колдовства, воздействия. ревности. Весьма характерным для больных шизофренией является бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют гипнозом, электро-магнитным или рентгеновским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, причем как с Земли, так и из космоса. При этом больные слышат в голове «голоса» тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями, движениями. Они могут видеть также «фильмы» или «специальные картинки», которые им показывают мнимые люди (голоса которых они слышат), ощущать различные запахи, чаще неприятные, испытывают тягостные ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления. Обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или восприятие мнимых объектов и раздражителей и называется галлюцинациями.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, к своим родителям относятся какк чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение. У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, так же как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.
Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двигательно-волевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели, месяцы) лежать в утробной позе с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций. Они отказываются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во избежание голодной смерти. У некоторых больных встречается симптом воздушной подушки, при котором они лежат на спине с приподнятой над подушкой головой. Длительное сохранение определенной позы больным возможно в связи с имеющейся у них восковой гибкостью, которая появляется в результате своеобразного перераспределения мышечного тонуса. Больные могут достаточно долго сохранять и искусственно приданную им позу. Отказ от выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (просто не реагирует на слова) и активным (делает наоборот). У больных может появляться нецеленаправленное, хаотическое возбуждение (кататоническое) со стереотипными действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков. У таких больных могут быть эхо-симптомы, когда они повторяют за кем-либо из окружающих слова, движения, копируют мимику. Больные в таком состоянии могут быть опасны для себя (наносят самоповреждения) и окружающих (агрессивные действия) и должны быть немедленно госпитализированы. Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинациями фантастического содержания (сон наяву или онейроидное помрачение сознания — см. Психические нарушения при соматических заболеваниях). Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных симптомов является состояние гебефрении — возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их не управляемо и не предсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение. Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но имеют свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва заметных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больницы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания. Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывное, периодическое (рекуррентная шизофрения) и шубообразное (от слова «шуб» — сдвиг, приступ). Непрерывнотекущей шизофренией страдает примерно половина всех больных, приступообразное течение характерно для другой половины. При непрерывном течении заболевание начинается обычно в детском или юношеском возрасте, развивается постепенно, но сразу появляются изменения личности. Исход, особенно при злокачественной юношеской шизофрении (гебефренической) неблагоприятен. Для этого течения болезни не характерны острые приступы и светлые промежутки, депрессивные и маниакальные состояния.
Наиболее благоприятной формой при непрерывном течении болезни является вялотекущая (латентная) шизофрения с симптоматикой, напоминающей невротическую и психопатическую.
Изменения личности по шизофреническому типу позволяют отграничить вялотекущую шизофрению от неврозов и психопатий. Менее благоприятна параноидная шизофрения, протекающая с галлюцинациями и бредом.
Рекуррентная (возвратная), периодическая шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, т.к. при ней не наблюдается тяжелых изменений личности, как при непрерывнотекущей. У женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин, и начинается в зрелом возрасте (25-35 лет). Болезни свойственны хорошо очерченные приступы с качественными ремиссиями (светлыми промежутками). В структуре приступа может отмечаться депрессивная или маниакальная симптоматика, острые бредовые состояния, онейроидное помрачение сознания (может сочетаться с кататоническими расстройствами).
Приступ обычно начинается с повышения или снижения настроения, затем присоединяется тревога, страх, растерянность. Больным кажется, что вокруг них творится что-то непонятное, специально для них подстроены и разыгрываются сцены, спектакли. Воспоминаниям, окружающим явлениям и фактам придается особый фантастический смысл. В дальнейшем в зависимости от настроения развитие бреда идет по-разному. При депрессии могут возникать идеи виновности, борьбы добра и зла, часто с победой злых сил, «дьявола», «злых духов», и, как следствие, суицидальные мысли и попытки (суицид — самоубийство). При повышенном настроении возникают идеи величия, особого значения и роли в мире (я — «бог», «властитель Вселенной», «мне предназначена особая миссия»). На высоте приступа возникает помрачение сознания: больной перевоплощается, живет в фантастическом мире, на другой планете или в иной временной период (точнее, созерцает свою жизнь, как во сне). Это состояние может развиваться на фоне кататонической заторможенности. Обратное развитие приступа может протекать постепенно или достаточно быстро, но завершается приступ также либо подавленным, либо повышенным настроением.
Количество приступов на протяжении болезни бывает разным (от 1-2 до ежегодных ухудшений). Клиническая картина их может быть однообразной, но чаще симптоматика меняется. Иногда бывают транзиторные (быстро преходящие) приступы шизофрении продолжительностью от нескольких дней до 2 недель. У женщин могут развиваться перед менструацией. С началом менструации (на 2-3 день) состояние, как правило, улучшается.
Ремиссия во многом зависит от тяжести и частоты приступов. Изменения личности, наступающие обычно после повторных приступов, характеризуются снижением активности, появлением обидчивости, ранимости, впечатлительности. В межприступном периоде могут быть колебания настроения.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной. Изменения личности обычно предшествуют, в отличие от периодической формы, первому приступу и нарастают ступенчато (скачкообразно) от приступа к приступу. Истинное начало заболевания обычно приходится на детский возраст, когда появляется замкнутость, отгороженность, нарушается адаптация в детских коллективах (в детском саду, в школе), задерживается физическое и умственное развитие. Наличие у больного инфантилизма позволяет предположить раннее начало заболевания.
Клиническая картина приступов разнообразна: депрессивные и маниакальные состояния, навязчивости, бред, галлюцинации, возбуждение, дурашливость. Однако, сами приступы протекают менее остро, чем при периодической шизофрении, и после выхода из приступа у больного остаются отдельные симптомы болезни, т.е. он полностью не выздоравливает, что требует назначения постоянной поддерживающей терапии.
Распознавание болезни представляет трудность лишь в начале заболевания, особенно при медленном непрерывном течении, когда нужно отличать шизофренические симптомы от невротических или патохарактерологических. Если первый приступ при периодической шизофрении представлен чисто эмоциональными расстройствами, его трудно дифференцировать с фазой маниакально-депрессивного психоза (см.). Возникают определенные сложности при постановке диагноза шизофрении в детском возрасте, так как первый выраженный приступ отмечается обычно лишь в подростковом возрасте. У детей среди симптомов болезни в большей степени представлены двигательные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные, вместо бредовых идей — бредоподобные фантазии. Депрессия выражается в основном в заторможенности, капризах, недовольстве. Подъем настроения проявляется двигательной расторможенностью, веселостью, суетливостью. В ряде случаев для диагностики используется психологическое тестирование с целью определения особенностей характера, уровня и типа мышления.
Лечение. Современная психиатрия располагает разнообразными, достаточно эффективными средствами влечении больных шизофренией. Достаточно сказать, что около 40 % больных, прошедших курс лечения, выписываются в хорошем состоянии и возвращаются на прежнее место работы. Лечение, в зависимости от состояния больного, проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Внебольничная помощь оказывается в психоневрологическом диспансере (психоневрологической консультации), где лечатся больные в период небольших обострений, а также наблюдаются в период ремиссии. При диспансерах обычно создаются лечебно-трудовые мастерские, в которых могут работать больные, имеющие II и III группу инвалидности. Это помогает им адаптироваться в жизни и приносить пользу обществу. При значительном обострении состояния целесообразно госпитализировать больного. В основном больные помещаются в стационар по собственному желанию в силу их осознания необходимости лечения. Однако, бывают случаи недобровольной госпитализации, когда больного стационируют без его согласия и согласия родственников. Это те случаи, когда больной представляет опасность для себя (депрессия, бредовые соображения) и окружающих (острое кататоническое и гебефреническое возбуждение, острый бред преследования, воздействия, отравления, приказывающие «голоса» и т. д.), а также если не может элементарно себя обслужить, отказывается от еды (что представляет угрозу для его здоровья). В стационаре прежде всего обеспечивают наблюдение и уход за больным. Методы лечения различны, их выбор осуществляется в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, остроты состояния, проводимой ранее терапии, переносимости лекарственных средств и физического состояния больного (см. Лечение психических заболеваний). Чаще всего применяют различные психотропные средства, преимущественно нейролептики (аминазин, стелазин, трифтазин, тизерцин, галоперидол, этаперазин, френолон, сонапакс и др.). Если больной в остром состоянии или отказывается от таблеток, применяют внутримышечные и внутривенные вливания препаратов. При депрессивных расстройствах присоединяют антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин), а также эглонил, тералеп. При вялотекущей шизофрении часто используют транквилизаторы (седуксен, феназепам). Для поддерживающей терапии после выписки из стационара удобно использовать препараты пролонгированного (продленного) действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат), которые вводятся внутримышечно 1 раз в 3-4 недели. Вместе в нейролептиками обязательно назначают корректоры (циклодол, паркопан, акинетон), которые снимают побочные действия нейролептиков — скованность, непоседливость, тремор, судорожные подергивания мышц. Лишь лепонекс (азалептин) не требует применения корректоров. Помимо психотропных препаратов широко используют ноотропы, витамины, физиотерапию.
При неэффективности психотропной терапии прибегают к таким методам лечения, как инсулинокоматозная терапия и электро-судорожная — ЭСТ (см. Лечение психических заболеваний). Инсулинокоматозная терапия может применяться и у больных с первым приступом заболевания, которых не лечили до поступления в стационар. В этих случаях могут быть получены хорошие результаты с достаточно глубокой и длительной ремиссией. ЭСТ проводится больным с длительными депрессивными состояниями с навязчивыми, ипохондрическими идеями при неэффективном лечении антидепрессантами и нейролептиками.
Большое значение имеет организация свободного времени больных — трудотерапия, удовлетворение культурных запросов, прогулки. Психотерапия, в основном разъяснительного характера, проводится больным в период выздоровления, перед выпиской, а также во время амбулаторного наблюдения. Необходимо также проводить беседы с родственниками, членами семьи больного, в целях создания благоприятного климата в семье и реадаптации больного после выписки из больницы. Ни больной, ни родственники не должны пугаться назначенной врачом поддерживающей терапии, т.к. большинство лекарств практически не оказывает побочных действий, а если они и существуют, то врач об этом сообщает и дает соответствующие рекомендации. Кроме того, всем известно, что при многих болезнях, как диабет, гипертоническая болезнь, полиартрит, больные долгие годы или даже всю жизнь употребляют лекарства, чтобы поддерживать свое физическое состояние. Если возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии при шизофрении, этого не следует опасаться. Нужно внимательно следить за своим состоянием и об изменениях в нем сообщать лечащему врачу в целях своевременной корректировки лечения. Настораживающими в плане обострения заболевания обычно являются такие симптомы как нарушения сна, отказ от еды, тревога и страх, подозрительность, беспричинное снижение или повышение настроение. У женщин подобные явления обычно возникают перед менструацией, что требует дополнительного лечения. Прогноз зависит не только от типа течения заболевания, но и от своевременности и адекватности лечения, а также эффективности реабилитационных мероприятий.

% PDF-1.4 % 46 0 объект > эндобдж 45 0 объект > поток StampPDF Batch 2.7 для Solaris — SPDF 10452009-09-30T15: 51: 48Z2021-12-07T02: 36: 17-08: 002021-12-07T02: 36: 17-08: 00XPPapplication / pdf

uuid: 120d9562-1dd2-11b2-0a00-5f09276d7200uuid: 120d9566-1dd2-11b2-0a00-b80000000000

dc: создатель

dc: название

dc: описание

конечный поток эндобдж 38 0 объект > эндобдж 43 0 объект > эндобдж 37 0 объект > эндобдж 47 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 1 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 7 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 14 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 31 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 603 792] / Type / Page >> эндобдж 85 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 92 0 объект [99 0 R 100 0 R 101 0 R 102 0 R 103 0 R 104 0 R 105 0 R 106 0 R 107 0 R 108 0 R] эндобдж 93 0 объект > поток q 192 0 0 51210669 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 211.18213 592,99991 тм (DOI 10.1212 / WNL.0b013e3181bbfeb3) Tj 6,749 1 тд (2009; 73; e74-e79) Tj / T1_1 1 Тс -4.47201 0 Тд (Неврология \ 240) Tj / T1_0 1 Тс -7,1375 1,00001 тд (Закари М. Гринспан, Джошуа З. Уилли, Марк Дж. Таллман и др.) Tj / T1_2 1 Тс -2,77998 1 тд (Клиническое обоснование: 28-летняя беременная женщина с энцефалопатией) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 12 0 0 12 177,84009 566 тм (Эта информация актуальна на 12 октября 2009 г.) Tj ET 81 283 450 275 рэ 0 0 мес. S BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 91528.99997 тм (Услуги) Tj 0 1 ТД (Обновленная информация и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 419.16974 528,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -17.91697 0 Td (http://n.neurology.org/content/73/15/e74.full)Tj 0 г Т * (включая рисунки с высоким разрешением, можно найти по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 91 506 тм (Ссылки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 459.15952 495.99997 тм () Tj 0 0 1 рг -21.91595 0 Тд (http://n.neurology.org/content/73/15/e74.full#ref-list-1)Tj 0 г Т * (Эта статья содержит 12 статей, 2 из которых вы можете получить бесплатно по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 91478 тм (Коллекции по специальностям) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 483.88989 357.99963 тм () Tj 0 0 1 рг -24.38899 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/stroke_in_young_adults)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Инсульт у молодых людей) Tj / T1_0 1 Тс 27.16498 1.00001 Td () Tj 0 0 1 рг -27.16498 0 Td (http://n.neurology.org/cgi/collection/all_neuropsychology_behavior)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Вся нейропсихология / Поведение) Tj / T1_0 1 Тс 20.16598 1 тд () Tj 0 0 1 рг -20.16598 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/all_education)Tj 0 г / T1_2 1 Тс 0 1.00001 TD (Все образование) Tj / T1_0 1 Тс 23.77698 1 тд () Tj 0 0 1 рг -23.77698 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/all_clinical_neurology)Tj 0 г / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Вся клиническая неврология) Tj / T1_0 1 Тс 0,444 1 тд () Tj 0 0 1 рг -0,444 0 Тд (e) Tj 0 1.00001 TD (http://n.neurology.org/cgi/collection/all_cerebrovascular_disease_strok)Tj 0 г / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Все цереброваскулярные заболевания / инсульт) Tj / T1_0 1 Тс Т * (следующая коллекция \ (s \):) Tj 0 1.00001 TD (Эта статья, наряду с другими статьями по аналогичным темам, опубликована в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 91 329.99997 Тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Разрешения и лицензирование) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 497,7699 319,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -25.77699 0 Тд (http://www.neurology.org/about/about_the_journal#permissions)Tj 0 г Т * (полностью ее можно найти в Интернете по адресу:) Tj 0 1.00001 TD (Информация о воспроизведении данной статьи по частям \ (рисунки, таблицы \) о \ г в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 91 291.99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Отпечатки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 414,4299 291,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -17.44299 0 Тд (http://n.neurology.org/subscribers/advertise)Tj 0 г Т * (Информацию о заказе репринтов можно найти в Интернете 🙂 Tj ET 81 182 450 46 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 86 189,99994 тм (Интернет-номер ISSN: 1526-632X.) Tj Т * (1951 г., сейчас это еженедельник с 48 выпусками в год. Авторские права. Все права \ зарезервированный. Печатать ISSN: 0028-3878. ) Tj 4.47202 1.00001 Td (\ 256 — официальный журнал Американской академии неврологии. Publi \ пролить непрерывно, так как) Tj / T1_1 1 Тс -4.47202 0 Тд (Неврология \ 240) Tj ET q 246.75 0 0 77,25 182,625 86,75 см -1 TL / Im1 Do Q конечный поток эндобдж 97 0 объект > поток y] Cz + z] zk +

Seven Stories Press

Напоминание: Seven Stories Selects подписчики получают скидку 40% в течение всего года

Подписаться на Seven Stories выбирает

---

Книги для взрослых Книги для детей Книги на испанском языке

---

«Киа Кортрон — необычайно важный творческий художник с огромной жизненной силой, переосмысливающий реальную жизнь Нью-Йорка, основанную на новых историях.»- Сара Шульман

«Высокомерный, ласковый и догматичный, Гевара подробно раскрывается в этой подборке личных писем, отправленных на протяжении второй половины его необычной жизни … Это захватывающий рассказ очевидца о битвах, последствия которых все еще отражаются сегодня». —Publishers Weekly

«« Потерянная душа »Ольги Токарчук, экспериментальная басня, иллюстрированная Джоанной Консехо и переведенная Антонией Ллойд-Джонс, перекликается с нашим текущим моментом… Какой это поразительный и прекрасный материальный объект. Одна из проблем Джона заключается в том, что ему кажется, что он «перемещается по гладкой странице в тетради по математике, полностью покрытой равномерно расположенными квадратами». Значит, большая часть книги разворачивается на миллиметровой бумаге, включая рисунки Консехо. Иногда добавляют прозрачную бумагу, предлагая слои деревьев и листьев. На страницах также накапливаются фрагменты фрагментированного личного архива — конверты, фотографии, пустые уголки для фотографий, пожелтевшие заметки — отчего поверхность кажется тактильной.Яркий цвет, сначала появляющийся в крошечных пятнышках, которые почти невозможно пропустить, затмевает финальные сцены и задние форзацы ». —Hillary Chute, New York Times Book Review

«Мне бы очень хотелось, чтобы роман Октавии Э. Батлер« Притча о сеятеле »читали в других классах английского языка. Это блестящий, бесконечно богатый роман-антиутопия, который хорошо сочетается с 1984 или Рассказ служанки , и это также увлекательное исследование того, как кризисы могут подпитывать новые религиозные и идеологические движения.»- Джон Грин , автор книги Черепахи на всем пути вниз , The New York Times Book Review

«Первый роман известного фантастического автора Батлера после« Притчи о талантах »(1998) глубоко погружается в мир вампиров… Батлер имеет репутацию мастера не зря, и ее повествование течет быстро и плавно, пока Шори ищет тех, кто разрушит ее. Захватывающий и запоминающийся, последний спектакль Батлера — долгожданное возвращение. —Список книг (избранный обзор)

«Innosanto Nagara пишет новую книгу для детей. Помимо того, что это веселый, ритмичный и живой текст для чтения, иллюстрации книги представляют мир разнообразия и сложной, всеобъемлющей красоты. Мы должны забрасывать наших детей, школы, библиотеки и наши сообщества такими книгами, как эта ». — Джулия Альварес , автор книги «Свадьба на Гаити: история дружбы и во времена бабочек»

«В этой необычной книге Анджела Дэвис призывает нас противостоять катастрофе прав человека в наших тюрьмах.Как она так убедительно доказывает, современная практика сверхдержания в США ближе к рабству нового века, чем к любой известной системе «уголовного правосудия». — Майк Дэвис , автор книг Dead Cities and City of Quartz

«Это портрет художника, рассказанный священником, поэтом и веселым мужчиной с нежностью и жгучей честностью. Спенсер Рис вплетает любимую поэзию в то, как он жил, поэзию как утешение и облегчение, как подтверждение и спасение, как искупление.»- Колм Тойбин , автор книги« Волшебник

».

«Билл де Бюи — один из великих наблюдателей планеты, и, возможно, это его шедевр — история исследования Непала, а также настоящего и будущего этой планеты. Забота об этом мире и обо всем, что в нем находится, необходима, болезненна и, как он ясно показывает, изысканно красивой работой ». — Билл Маккиббен , автор книги «Конец природы»

“ Голоса должны быть на каждой книжной полке .[Он представляет] богатую традицию борьбы в Соединенных Штатах, от сопротивления до завоевания Америки в эпоху Колумба до сегодняшних протестов солдат и их семей против жестокого вторжения и оккупации Ирака ». — Арундати Рой

«В то время как многие книги пытаются объяснить, как мы добрались до этого политического момента (некоторые успешно), последний Реквием Ноама Хомского по американской мечте дает необходимый исторический контекст.Рассматривая десять способов, которыми государственные и корпоративные интересы сдерживали американский народ, Хомский предлагает убедительную историю, которая объясняет сегодняшнюю экономическую и политическую ситуацию. На 157 страницах это , короткая, красиво составленная книга ». — Huffington Post

«[Эта книга] должна быть прикреплена к доскам объявлений в каждом отделе новостей в Америке. И, возможно, прочитать вслух нескольким издателям и руководителям телевидения ». — Ральф Надер

«Книга, проникающая в самое сердце тьмы этой страны… Трагическая человеческая история, более красноречивая, чем тысячи опросов.Фотографии мистера Уильямсона красноречивы ». —Герберт Митганг, The New York Times

«Это необычайное собрание сочинений, в которых задокументировано одно из самых важных массовых восстаний нашего времени. Он красноречиво и с поразительной непосредственностью передает мысли и дух сапатистского движения ». — Говард Зинн

«Это замечательная книга. Она отличается от других социалистических книг.. . Мы можем честно сказать, что ни один социалист не разочаруется в этой книге, купив ее ». — The Northwest Worker , 1915

«Рассказ о двух королевствах, отражающий рефлексию животных и закрывающих глаза людей. Animal Envy — это громкий зов ! » — Патти Смит

---

Графические романы и иллюстрированные книги

«Редкая книга, которая является одновременно законченным произведением искусства и законченным произведением науки, Evolution разбирает музей естествознания на части, открывая урезанный животный мир и общие черты, лежащие в его основе.»- Мишель Легро, Brainpickings

«Смело, блестяще … Эта визуальная обработка, в свою очередь, игривая и красивая, превращается в нечто большее, чем просто развлечение; он предлагает новый взгляд на эти непреходящие дела ». — Ридерз Дайджест

Самый полный перевод Gilgamesh , включая новые открытия из таблички V.

«Как раз тогда, когда я подумал, что прочитал каждую версию Gilgamesh (на английском, то есть я не читаю ассирийскую клинопись), приходит новая классная« интерпретация », как Кент Х.Диксон называет свои усилия совместными со своим сыном Кевином Х. Диксоном, художником / иллюстратором. . . . Красиво оформлено в красивом издании ». — Джулия Альварес , автор книги Как девушки Гарсиа потеряли свой акцент

«[Рисунки Эммы] показывают, как комиксы могут разрушить то, что кажется сложным, с предельной ясностью. Идея умственной нагрузки привлекает внимание к тому, как женщины так часто становятся, по умолчанию, руководителями домашнего хозяйства, организующими то, что необходимо сделать, так что мужчина ожидает, что его попросят выполнять задачи вместо того, чтобы выполнять их по собственной инициативе.История создает интимную блок-схему домашнего распорядка; Эмма показывает, насколько эффективны даже самые простые комиксы для кристаллизации социальной динамики ». —Hillary Chute, New York Times Book Review

«Флоренс Шэй была силой, с которой нужно считаться, чудесной, остроумной, красивой и начитанной женщиной, чей муж Арт очень любил ее и сделал несколько фотографий, пронизывающих мое сердце: вот она, великолепная Флоренция.Я скучаю по ней (и по ее книжному магазину). Фотографии Арта Шэя переносят нас в их семью, так сразу и тепло, что это немного шокирует и довольно замечательно ». — Одри Ниффенеггер , автор книги Жена путешественника во времени

«Элизабет Свадос одарена свирепым умом, артистическим видением и храбростью в этой проницательной книге. Она использует эти дары, чтобы провести нас в весьма оригинальном путешествии понимания ». —Джейн Поли,

---

«Воннегут рассказывает историю Рождества Христова в своем собственном оригинальном стиле, который одновременно восхитителен и очарователен .Эта книга с иллюстрациями [Ивана Чермаева] подходит как для детей, так и для взрослых ». — Сумка для книг UK

«Innosanto Nagara пишет новую книгу для детей. Помимо того, что это веселый, ритмичный и живой текст для чтения, иллюстрации книги представляют мир разнообразия и сложной, всеобъемлющей красоты. Мы должны забрасывать наших детей, школы, библиотеки и наши сообщества такими книгами, как эта ». — Джулия Альварес , автор книги «Свадьба на Гаити: история дружбы и во времена бабочек»

« Ничто иное, как революционный .В новейшей книге Кори Сильверберга и Фионы Смит блестящий подход к тому, чтобы дать воспитателям и педагогам инструменты, необходимые для разговора с детьми об их телах … Хотя представление многих тел не должно быть революционным, большинство наших СМИ — включая детские книги — демонстрирует белые тонкие тела в образах, которые часто бывают эйблистскими, сексистскими, гомофобными и трансэксклюзивными. Таким образом (и многие другие) вклад Сильверберга и Смита в диалог является революционным: наконец-то у молодых людей есть способ увидеть все тела (включая свое собственное) представленными.Да.» —Кристин Руссо, Buzzfeed

---

Доктора-нарколога нет в

Передозировка опиоидными препаратами, от викодина до героина, является основной причиной несчастных случаев со смертельным исходом в стране. Что избранный президент Дональд Трамп собирается с этим делать?

Для Трампа дело не только в том, что Стена удерживает героин и фентанил.

План, который он обнародовал во время выборов, соответствует Закону о всеобъемлющем дополнительном возмещении, принятом этим летом, хотя и частично профинансирован.Широкомасштабный законопроект направлен, среди прочего, на расширение доступа к лечению от наркозависимости, финансирование отвлекающих программ, таких как суд по наркотикам, и финансирование налоксона (опиоидного антидота, который мгновенно обращает вспять респираторное подавление передозировки).

Что касается лечения, то упор делается на лекарства. Хотя фактические торговые наименования лекарств не указаны, лекарством от наркозависимости, которое чаще всего назначается людям, зависимым от таких наркотиков, как викодин и героин, является бупренорфин или «бупе».”

Bupe обычно представляет собой пленку, которая растворяется под языком. Подобно метадону, классическому лекарству от зависимости, бупе сам по себе является опиоидом. Это означает, что он может вызывать эйфорию (хотя и менее эффективно, чем большинство других опиоидов). Бупе также предотвращает симптомы абстиненции и подавляет тягу к наркотикам, как и метадон.

Но, в отличие от метадона, химические свойства бупе делают его менее опасным при приеме в избытке. Его также может назначить любой квалифицированный врач в своем кабинете.

Метадон должен вводиться в клиниках, строго регулируемых Управлением по борьбе с наркотиками (DEA) — я работаю в такой клинике.

Эти особенности бупе — особенно возможность получить его у местного врача — объясняют его популярность. На самом деле Бупе настолько востребован, что иногда трудно найти врача, который бы его прописал.

Это не столько проблема с оплатой, сколько неравномерное покрытие, безусловно, вносит свой вклад. Это скорее вопрос компетенции врача: одинокие врачи просто не имеют возможности оказывать качественную помощь опиоидным наркоманам.

Честно говоря, некоторые из моих коллег добились больших успехов с бупе. Но они также говорят мне, что слишком многие из их пациентов продолжают употреблять запрещенные опиоиды. Федеральные руководящие принципы рекомендуют врачам проводить рутинные токсикологические исследования мочи для выявления запрещенных опиоидов и других наркотиков. В руководстве также рекомендуется поведенческое консультирование.

Это многого требует от врача первичной медико-санитарной помощи, среднего специалиста по выписыванию бупе. Исследование пациентов Medicaid в Пенсильвании, проведенное в 2015 году, показало, что большинство врачей оказывали услуги «плохого качества» с неадекватным анализом мочи и консультированием.

Такие требования также отпугивают потенциальных врачей, назначающих лекарства, в том числе и меня. Более того, менее половины из 33 000 врачей страны, получивших «отказ» — тех, кто прошел требуемый государственный курс, позволяющий им прописывать бупе, — не используют его вообще. Те, кто это делают, лечат менее тридцати пациентов в месяц. Тем не менее, администрация Обамы в значительной степени приписывает дефицит рецептов ограниченному количеству пациентов с бупе, за которыми может ухаживать врач.

Бупе также является третьим по объему утечки опиоидом, отпускаемым по рецепту, после оксикодона и гидрокодона, согласно DEA, и большая часть этого бупе исходит от благонамеренных врачей.

Иногда пациенты отрезают себе кусок полоски, а остальные продают зависимым людям, которые используют ее для детоксикации, «чтобы получить кайф» или для того, чтобы подбодрить их на время, когда героин недоступен или стоит слишком дорого.

Пленка

Bupe также попадает в тюрьмы на обратной стороне почтовых марок или невидимо поверх детского рисунка. Это заставило Мэриленд исключить бупе из списка предпочтительных лекарств в аптеке Medicaid, заменив его таблетками для бупе, которые труднее провезти контрабандой.

К настоящему времени история должна показаться знакомой: чем больше в обращении лекарств, вызывающих привыкание, тем больше будет отвлекающих факторов. Замените бупе обезболивающими, и вы легко поймете генезис нынешней опиоидной эпидемии.

К сожалению, защитники лечения не уделяют должного внимания этим удручающим деталям. Вместо этого они сосредотачиваются на потребности в большем количестве лиц, назначающих бупе — план, который имеет смысл на первый взгляд, но дает сбой, поскольку врачи видят, насколько сложно лечить зависимых людей.

Все это приносит мне облегчение, когда я работаю в метадоновой клинике. Наши медсестры наблюдают, как пациенты ежедневно глотают жидкое лекарство со вкусом вишни, по крайней мере, в течение первых нескольких месяцев.

Если пациент возобновляет прием героина, мы можем проводить более частые консультации, проводить более регулярный токсикологический скрининг и приостанавливать прием любых доз метадона, принимаемых домой. Такой тщательный мониторинг объясняет очень низкие показатели утечки метадона из клиник.

Штат Род-Айленд, где смертность от передозировки опиоидов особенно высока, придает большое значение мониторингу.Его новая система лечения бупе вполне может быть прототипом для других штатов.

В частности, Род-Айленд создаст «центры передового опыта» по всему штату. В этих центрах будут присутствовать пациенты с программой Medicaid и частной страховкой, нуждающиеся в бупе.

Персонал будет выплачивать лекарства по рецепту на несколько дней за раз и давать консультации; по мере того, как пациенты прекращают употребление запрещенных наркотиков, что подтверждается токсикологическим анализом мочи и демонстрируют прогресс, надзор будет ослабевать. Цель состоит в том, чтобы в течение шести месяцев переводить пациентов к местным клиницистам.

Но зная, что большинство врачей не горят желанием получать — «они боятся, что у пациента случится рецидив, и они не смогут с ним справиться», — сказала мне в телефонном разговоре доктор Элинор МакКэнс-Кац, архитектор программы. добавил жизненно важный вариант. Врачи могут направить пациентов обратно в центр для стабилизации состояния.

Опыт с бупе подтвердил правду об опиоидах. Во-первых, опиоидные лекарства от зависимости несут высокий риск злоупотребления. Во-вторых, суровое лечение метадоном было назначено не зря.

Осознавая проблемы лечения опиоидной эпидемии в офисах врачей, новые руководители HHS получат больше шансов обратить ее вспять.

14:34:34 GMT ETag: «260ac1-5cc5a102c1280» Accept-Ranges: байты Длина содержимого: 2493121 Vary: Accept-Encoding Keep-Alive: тайм-аут = 5, максимум = 99 Подключение: Keep-Alive Тип содержимого: текст / простой А а аа ал аали ААМ Аани трубкозуб земляной волк Аарон Аароново Аароникал Ааронит Ааронитовый Аару Ab аба Абабде Абабуа abac абака убирать abacay абацинировать отмирание абакискус абакист опешить абактинальный абактинально отречение абактор абакул счеты Абадите abaff позади отступление абайзер упал отслаивать отмена морское ушко Абама бушевать покидать покинутый заброшенный заброшенный брошенный бросивший оставление Абанич Абантес абаптистон Абарамбо Абарис абартроз абартикулярный абартикуляция абас унижать униженный смиренно скромность унижение оскорбитель Абасги смущаться смущенный смущенно смущение беззастенчивый беззастенчиво смущение абазия базовый молчать Абасин унижать приемлемый утихать уменьшение абатер Abatis урезанный Abaton абатор скотобойня Абатуа абатура абаве абаксиальный абаксил изумлять abb Abba аббакомы аббатство Аббадиде Аббас Аббаси аббасси Аббассид настоятель аббатический настоятельница аббатство аббатство Эбби настоятель аббатство игумен аббатство сокращать сокращенно Сокращенное название аббревиатура сокращенный аббревиатура Эбби абкулон Абдал Абдат Абдериан Абдерит самый возмутительный отрекаться отказник отречься от престола отречение отречение отрекшийся от престола Абдиэль отречение абдорий брюшная полость брюшной Брюшной полости абдоминальный специалист брюшно живот передний абдоминокардиальный абдоминоцентез абдоминально-кистозный абдоминально-генитальный абдоминогистерэктомия абдоминогистеротомия задняя часть живота абдоминоскоп абдоминоскопия брюшно-грудной брюшной абдоминально-влагалищный брюшно-пузырный похищать похищает похищающий похищать похищение похититель Эйб на траверзе медведь появление абекедарианец абекедарий наследник кровать Abeigh Авель Abele Абелия Абелевский Abelicea Абелит абелит Абельмош Абельмоск Абелонский Abeltree Abencerrages абтерический абепитимия Абердин абердевин Абердонский Аберия отклонение отклонение от нормы отклоняющийся от нормы аберрировать аберрация аберрациональный аберратор аберрометр аберроскоп аберункатор подстрекать подстрекательство подстрекательство подстрекатель эвакуация Abey временное бездействие бездействие бездействующий абфарад Abhenry абхишека отвратительный ненавидеть отвращение отвращение отвратительный отвратительно ненавистник отвратительный ненавидящий Абхорсон пребывать соблюдение соблюдать терпеть Абиди постоянный постоянно постоянство Abie Abies успокаиваться Abietene абиетический абиетин Abietineae абиетиновый абиетиновый Абиезер Эбигейл Эбигейл родство воздерживаться Abigeus Abilao способность Абилла Abilo утверждать абиогенез абиогенез абиогенетический абиогенетический абиогенетически абиогеник абиогенный абиогенез абиологический абиологически абиология абиоз абиотический абиотрофный абиотрофия Abipon абир раздражающий раздражать раздражение раздражающий Abiston Abitibi абиурет жалкий унижение отвержение отверженный унизительно унижение воздерживаться отказываться отвергать отказ отречение абъюнктивный отречение отмороженный отречься отказ отказник абкар абкари Абхас Абхазский аблах аблактат аблактация яркий абластемический абластный удалять абляция аблатиционный аблятивальный абляционный аблятор аблаут гореть способный Ableeze способные врата способность аблефария способный Фарон способный Ablepharus слепота способный способный способный самый способный способный Ablins расцветать удар омывать омывающийся краснеть омовение омовение омовение умело абмхо Абнаки отвергать отказ отрицательный отказник Абнер абнерваль абнет абневральный аномальный ненормальность ненормальный нарушение отклонить от нормы ненормально ненормальность ненормальность ненормальный бесчисленное множество Або на борту Абобра обитель обитель тело abohm в масле отменять отменяющий отмена отмена аболиционарный аболиционизм аболиционист упразднить Abolla мерзость сычуг сычуг отвратительный мерзость отвратительно мерзость мерзость мерзость мерзость Abongo скоро за границу аборальный орально аборд абориген коренное происхождение исконно аборигенный абориген прервать прерванный абортицид преждевременный абортивное средство абортин аборт аборт аборт неудачный неудачно абортивность прерывание связь изобиловать изобиловать изобилующий в изобилии о о выше над бортом верхняя палуба над землей сверхпрочный над лестницей коробка абракадабра абрахия истирающий истирать абразивный станок Авраам Авраамов Abrahamidae Авраамит Абрахамитский бояться Абрам Абрамис абранхиальный абранхиализм абранкийский Abranchiata безжаберный непроходимый абразакс стереть резать абразиометр истирание абразивный абрастол ссадина Abraxas реагировать отреагирование в ряд отказываться отречься абрико сокращать сокращаемый сокращенный сокращенно сокращатель сокращение абрим абрин взъерошить выходить на улицу за рубеж Аброкома отказываться от отменяемый отменить аннулирование отменяющий нарушитель Аброма Аброния оторваться абротанум абротин резкий резко отслойка резко резкость Абрус Авессалом абсампер Абсарока абсарокит абсцесс абсцесс абсцесс абсцесс абсцинд абсцисса отсечение абсцисса абсцисса абсциссы абсцисса опадение скрываться скрываться скрылся скрытно бегство беглец скроется Абскулон отсутствие отсутствующий отсутствие отсутствующий прогулы отсутствие на работе прогульщик рассеянно отсутствие рассеянно отсутствие абсфарад абсурдность Абси абсент абсент абсент абсорбировать абсент абсент абсент абсентизм абсентизм абсентий абсентол абсит абсмхо абсом абсолютный абсолютно абсолютность отпущение грехов абсолютизм абсолютист абсолютистский абсолютистски абсолютичный абсолютизация абсолютизировать абсолютный оправданный освобождающий от ответственности прощать неплатежеспособный освободитель абсольватор абсолютный абсонантный абсонный впитывать всасываемость рассасывающийся поглощен увлеченно поглощенность абсорбирующий впитывающая способность абсорбент поглотитель поглощающий увлекательно поглощение поглощать поглощение абсорбциометр абсорбциометрический поглощение поглощающий увлеченно поглощаемость поглощающая способность покидать воздерживаться трезвенник воздержание воздержанный воздержанно воздержанность воздержание сторонник воздержания воздержанный воздерживаться моющее средство воздержание воздерживающий воздержанность воздержание воздержание воздерживающийся воздержание воздержанно Аннотация абстрагированный отвлеченно абстрактность абстракционист абстракция абстракция абстракционизм абстракционист отвлеченный отвлеченный абстрактно абстрактность абстрактно абстрактность абстрактор абстрагент ограниченный абстракция заумный заумно непонятливость абстрагирование грубость поглощать абсорбция абсурдный абсурд абсурдно абсурдность абсволт Абсирт терминал Abthain Abthainrie Abthainry приют Абу абу Abucco Абулия абулический абуломания абуна избыток изобилие обильный Abundantia обильно Abura Aburabozu пригород взбесить Aburton оскорбительный злоупотреблять оскорбительно злоупотреблять оскорбительный оскорбительно злоупотребление обидчик злоупотребление оскорбительный оскорбительный оскорбительно жестокость упираться Абута Абутилон опора прилегающий упираться примыкающий гудеть упасть Abwab aby бездна ужасный ужасно бездна бездонный Абиссинский абиссобентонический абиссолит абиссопелагический акакатехин акакатехол акацетин Акация Акакийский акациин акацин академия академический академик Академический академический академический академически академические науки академик академизм академизм академик академик академизация академизировать Academus академия Акадия акадиалит Акадский Acadie Acaena акажу акалеф Акалефа Акалефы акалефан акалефоид акаликальный акалицин акалицинозный вычислять Акалифа Acalypterae Акалиптрата Acalyptratae акалиптрат Акамар акампсия акана остроконечный аканонический акант аканта Acanthaceae остроконечный акантада Акантария Акантия акантиальный акантин акантин акантион акантит остроконечный Скребни скребень Скребни скребневой Acanthocereus остроконечный Acanthodea акантодовый Acanthodei Акантоды акантод Acanthodidae Acanthodii Акантодини акантоид Акантолимон акантологический акантология акантолиз акантома Акантомериды акантон Акантопанакс Акантофис акантофор акантопод остроконечный акантопоматозный акантопор акантоптеран Acanthopteri остроконечный акантоптеригий Acanthopterygii акантоз остроконечный Acanthuridae Акантур акант акапния акапниальный акапсулярный Акапу Акапулько ачара Акарапис акардия сердечный ачари акарий акариаз акарицидный акарицид ячмень Acarida Acaridea акарид акаридоматиум акариформный Acarina акарин акариноз акароцецидиум акародерматит акароид акарол акаролог акарология акарофилен акарофобия акаротоксический карпельный остроконечный Акарус Акастус акаталектический акаталепсия акаталепсия акаталептический акаталлактический акатаматезия акатафазия акатапоз акатастазия акатастатический действовать категориальный забегаловка акатарсия злоба акатолик акудальный acaudate бесцветный акаулин бесцветный острый акка присоединяться присоединение переходить ускоряемый акселерадо ускоритель ускорять ускоренный ускоренно ускорение ускоряющий ускоритель ускоряющий акселерограф акселерометр соглашаться доступность приемлемый акцент акцент акцент без акцента акцент подчеркнутый акцентный акцентность акцентно подчеркивать акцентуация акцент акцент принимать приемлемость приемлемо приемлемость приемлемо принятие принятие принимающий принятие принято принято принимающий принимать принятие принятие приемлемый акцептор принимающая сторона проницательность ускорение акселератор доступ вспомогательный доступность вспомогательный принадлежность доступность доступный доступный присоединение дополнительный присоединяющийся доступный доступный недоступный вспомогательный аксессуар аксессуары аксессуар аксессуар случайность случайность авария случайный случайность случайный человек случайность случайно случайность несчастный случайный случайность случайно акцидия Accidie приспосабливаться случайный Accipiter акципитральный случайный Accipitres ястребиный акцизм акките признание похвальный провозвестник приветственный возглас одобряющий одобрительный акклиматизируемый акклиматизация акклиматизироваться акклиматизация акклиматизация акклиматизируемый акклиматизация акклиматизироваться акклиматизатор акклиматизация акклинальный акклинировать благоприятный наклонность славный приветствовать встречать прислушиваться похвала одобренный признанный почтенный похвалить размещение приспособленный приспособляемость приспособить любезно приспособленность приспособление любезно размещение приспособленный приспособительный приспособляемость приспособление аккомпаниатор сопровождение аккомпанемент концертмейстер сопровождать аккомпаниатор соучастник сообщник соучастие совершенность выполнить выполнимый удавшийся исполнитель достижение совершить приспосабливаться согласие приемлемый соответствие соответствие соответствующий соответственно согласование согласно соответственно аккордеон аккордеонист присоединять аккредитация приставать приветливый обращенный прислушиваться снаряжение акушер приучать учетная запись ответственность подотчетный ответственность подотчетно бухгалтерский учет бухгалтер бухгалтерский учет бухгалтерский учет отчетность сопрягать совокупность снаряжение снаряжение прислушиваться аккредитовать аккредитовать аккредитация аккредитованный аккредитация аккрементативный приращение наращивать разрастание нарастающий приращение срастаться нарастание аккреционный аккретивный прибегать одобряет начисление накапливать накопление накопитель обвинение Accubitum Accubitus культурный аккультурировать аккультурация окультуривать прилегающий прилегающий накапливать накапливаемый накапливать накопление аккумулятивный накопительный накопительно аккумулятивность аккумулятор точность точный точно точность проклятие проклятый проклято проклятие обвиняемый обвиняемо обвинение обвинитель обвинение винительный падеж винительный винительный падеж обвинительный обвинительно обвинительный обвинительница обвинять обвиняемый обвинитель обвиняюще обвинительный приучать привыкший привычно привычка туз асааценафтен акушантрена аканэтренхинон acecaffine ацеконитовый Acedia ацедиамин ассистент ловкий Aceldama Ацеметы Косметический Аценафт

.