Транквилизаторы при депрессии: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей››
ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей››
Форма обратной связи
Вопрос по работе сайтаВопрос специалистуВопрос в администацию клиники
Адрес email
Имя
Текст сообщения
Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими образованиями. Такие сочетания обычно выступают в рамках смешанных состояний в результате присоединения аффективных расстройств противоположного (маниакального) полюса. Возможно также перекрывание депрессивных симптомокомплексов с психопатологическими проявлениями других рядов. В общемедицинской сети такие коморбидные соотношения чаще всего реализуются путем присоединения (или обострения в связи с манифестацией аффективной фазы) к депрессивным обсессивно-фобических (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости повторного контроля и т.
Значительно реже в практике врача широкого профиля встречаются депрессии с бредом. Аффективно-бредовые состояния относятся к расстройствам более тяжелых регистров и обычно лечатся в специализированных психоневрологических учреждениях.
Коморбидная психическая патология в картине депрессий в ряде случаев требует комбинированной терапии, поскольку спектр действия того или иного антидепрессанта может оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного аффективного синдрома. При лечении в учреждениях общемедицинской сети наиболее приемлемыми и безопасными комбинациями психотропных средств представляются сочетания антидепрессант + анксиолитик и антидепрессант + ноотроп. Реже используется комбинация антидепрессант + анитипсихотик. Применяются преимущественно нейролептики первого ряда и среди них — атипичные нейролептики, не дающие экстрапирамидных и других тяжелых побочных эффектов.
Так, при смешанных состояниях, когда депрессия протекает с преобладанием тревоги и раздражительности (депрессивная или тревожная мания), наряду с антидепрессантами (тианептин, сертралин, пароксетин и др.) чаще всего используются транквилизаторы — производные бензодиазепина (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид и др.), назначаемые внутрь в дозах, не превышающих средние. В этих случаях производные бензодиазепина обеспечивают сравнительно быструю редукцию тревожного и дисфорического аффекта, сопутствующих собственно депрессивному, что обеспечивает комплексное терапевтическое воздействие. При выраженном психомоторном беспокойстве показано парентеральное введение транквилизаторов (если психопатологические расстройства приобретают форму ажитированной депрессии, можно вводить ТЦА совместно с бензодиазепинами внутривенно капельно).
По данным ряда авторов [Nutt D. et al, 1997], при одновременном назначении а нти депрессанте в (СИОЗС, ТЦА) и бензодиазепинов эффективность терапии повышается в результате взаимного потенцирования психотропной активности препаратов обоих психофармакологических классов.
При депрессиях с явлениями идеаторного возбуждения (депрессия со скачкой идей) целесообразно сочетание антидепрессантов с атипичными нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин).
Комбинированная терапия депрессий с преобладанием негативной эффективности (апатические, адинамические депрессии) предполагает сочетанное применение антидепрессантов с ноотропами, а также с атипичными нейролептиками.
Необходимость в сочетанием применении психотропных средств может возникнуть при лечении астенических депрессий. Вялость и сонливость в дневные часы нередко сочетаются при этом типе аффективных расстройств с инсомнией (трудности засыпания, поверхностный, прерывистый сон). В этих случаях наряду с препаратами активизирующего действия (СИОЗС и др.) в вечернее время можно использовать транквилизаторы, обладающие гипнотическими свойствами (бромазепам, феназепам и др.). Положительный эффект достигается также при присоединении антидепрессантов, купирующих явления астенической гиперестезии и улучшающих ночной сон: ССОЗС — тианептин (коаксил), СИОЗС — флувоксамин (феварин) и др.
Выбор препаратов при коморбидности собственно аффективных проявлений с симптомокомплексами других психопатологических рядов, в частности, с обсессивно-фобическими расстройствами (ОФР), как это показано в табл. 13, во многом определяется взаимодействием составляющих депрессивного синдрома [Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В., 1999б].
Таблица 13. Психофармакотерапия депрессий с обсессивно-фобическими расстройствами в соответствии с типом коморбидности
Тип коморбидности | |||
поглощающий | синергичный | автономный | |
ОФР | Навязчивое самообвинение, контрастные фобии, тревожные руминации | Панические атаки, ипохондрические фобии | Фобии экстракорпоральной угрозы, мизофобии, нозофобии |
Вторичны по отношению к аффективным расстройствам | Первичны, аффект-доминантны (аффинитет к аффективным расстройствам — общие симптомы) | Первичны, аффект-индифферентны (независимы от аффективных расстройств — минимум общих симптомов) | |
Антидепрессанты | Любые | Элективные | Любые |
Терапевтический эффект | | | |
Вид терапии | Монотерапия | Моно- или комбинированная (антидепрессант + + транквилизатор) | Комбинированная (антидепрессант + + транквилизатор или антипсихотик) |
Коморбидные соотношения в этих случаях подразделяются на три типа:
• поглощающий,
• синергичный,
• автономный.
При поглощающем типе обсессивно-фобические расстройства (навязчивые идеи самообвинения, фобии контрастного содержания, представляющие проекцию идей греховности,— страх убить ребенка или другого ближайшего родственника) являются составной частью гипотимии, выступают в качестве производных от депрессии, «вторичных» симптомокомплексов. Поскольку обсессивно-фобические расстройства при этом типе коморбидности полностью «поглощены» депрессией, необходимости в расширении психо-тропной активности за пределы возможностей тимоаналептиков не возникает. Лечение проводится в режиме монотерапии антидепрессантами. Собственно тимолептический (тимоаналептический) эффект обеспечивает редукцию как гипотимии, так и ОФР.
Синергичный тип коморбидности с обсессивно-фобическими расстройствами отражает присоединение к депрессии (или обострение в период очередной фазы) относительно независимых (аффект-доминантных) расстройств, обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам фобий.
Речь идет прежде всего об ипохондрических фобиях (панические атаки с кардио-, инсульте-, танатофобией), определяющих содержательный комплекс ипохондрических и тревожных депрессий. В соответствии с усложнением клинической картины обсессивно-фобическими расстройствами, образующими с депрессией общие симптомы, комбинированная терапия, обеспечивающая комплексный эффект (т. е. редукцию обеих составляющих синдрома), ограничивается присоединением к антидепрессантам элективного (седативного) действия транквилизаторов (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.), как правило, эффективных при тревожных опасениях ипохондрического содержания.
При коморбидности автономного типа взаимодействие реализуется в пределах аффективных и полностью независимых от них обсессивных симптомокомплексов. Прежде всего это фобии экстракорпоральной угрозы (мизофобия; страх проникновения в организм патогенных веществ — ядов, стекла, металлической пыли и пр.; нозофобия — страх заражения опасными инфекциями, включая СПИД; агорафобия и др.
В контексте комбинированной терапии необходимо остановиться на аффективно-бредовых состояниях. Хотя купирование таких расстройств в период наибольшей остроты проводится в большинстве случаев в психиатрическом стационаре, стертые аффект-доминантные формы лечатся в амбулаторных условиях.
Терапия аффективных расстройств, включающих депрессивный бред (паранойя совести, бред греховности, самообвинения) проводится антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, флуоксетин и др.) в сочетании с атипичными нейролептиками (сульпирид, тиаприд, рисполепт, оланзапин). При лечении депрессий с бредом воображения или интерпретативным бредом наряду с антидепрессантами используются традиционные антипсихотики (хлорпромазин, трифлуоперазин, галоперидол).
При совместном применении психотропных средств необходимо учитывать не только положительные клинические эффекты, но и возможность неблагоприятного фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Нежелательные эффекты (побочные, токсические) могут быть связаны с влиянием одного из препаратов на абсорбцию, выведение, метаболизм и биотрансформацию другого.
Зачем неврологи назначают антидепрессанты?
Пару десятков лет назад использование психотропных лекарств было исключительной прерогативой психиатра.
Поэтому, как мне кажется, сохраняется страх и недоверие по отношению к этому классу лекарств.
Однако тенденции современной медицины таковы, что невролог, работающий опираясь на принципы доказательной медицины и придерживающийся международных клинических рекомендаций, должен разбираться в психотропных лекарствах, так как они позволяют врачу улучшить качество жизни пациента, избежать бесконечных и бесполезных консультаций у врачей и дополнительных дорогостоящих обследований.
В этой статье я расскажу про основные виды психотропных препаратов, которые невролог может назначить на амбулаторном приеме: транквилизаторы/ анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики, противоэпилептический средства.
Немного основ. Как работает наш мозг?
Мозг — это много клеток-нейронов. Нейроны передают друг другу информацию с помощью молекул — нейромедиаторов.
Нейромедиаторов очень много: ацетилхолин, гистамин, серотонин, дофамин, ГАМК и т.
д.
Медиатр выбрасывается из отростка одного нейрона и «садится» на рецептор, который находится на отростке или теле другого нейрона.
Некоторые медиаторы активируют другой нейрон, некоторые тормозят.
Механизм действия большинства психотропных препаратов связан с воздействием на рецепторы к определенным медиаторам — одному или сразу к нескольким.
В чем принципиальная разница между классами психотропных препаратов?
1. Транквилизаторы (анксиолитики, противотревожные препараты)
Представители: бензодиазепины (феназепам, алпрозалам, клоназепам), гидроксизин (атаракс), тофизопам (грандаксин), этифоксин (стрезам) и другие.
Действуют на рецепторы «тормозных» медиаторов. За счет этого оказывают успокаивающий, седативный эффект. Препараты отличаются по «силе» воздействия и выраженности успокаивающего эффекта.
Эффект развивается быстро, но длится недолго.
Когда назначаются: если нужно быстро снять тревогу, паническую атаку, скорректировать бессонницу, уменьшить беспокойство перед операцией или медицинскими вмешательствами, для уменьшения побочных эффектов антидепрессантов в начале их приема.
Длительность курса: короткая, не больше 4 недель, особенно бензодиазепиновых препаратов, у которых может развиться привыкание при более длительном применении.
Транквилизаторы без рецепта не продаются. Некоторые препараты отпускаются только на особом рецепте с номером и серией.
2. Антидепрессанты
Сюда относятся трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и другие), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и другие.
Старые группы антидепрессантов действуют на рецепторы сразу несколько видов медиаторов, этим обусловлено большое количество дискомфортных побочных эффектов (набор веса, сонливость, аритмия, повышение внутриглазного давления и другие).
Чем современнее препарат, тем более «точечное» у него воздействие. Некоторые препараты действуют на определенный подтип рецептора к медиатору.
За счет этого уменьшается вероятность развития побочных эффектов, однако эффективность их остаётся высокой.
Чтобы минимизировать побочные эффекты антидепрессантов, которые могут особенно беспокоить в начале лечения — врач подберет оптимальный режим увеличения дозировки (с минимально возможной дозы и постепенным плавным нарастанием) и отмены препарата.
Эффект этой группы лекарств разворачивается в течение 2-3-4 недель, однако после отмены препарата остается какое-то время «хвост» их положительного действия.
Курс лечения — длительный, не менее 6 месяцев.
При правильном назначении, с учетом индивидуальных особенностей пациента и его сопутствующей патологии, прием антидепрессантов, даже длительный, безопасен.
Антидепрессанты не вызывают зависимость или привыкания.
Применяются при: тревогах, фобиях, панических атаках, в рамках лечение посттравматического расстройства и реакции на стрессовое событие, при бессоннице, хронических головных болях, хронических болях в спине, при болевых полинейропатиях, при психогенных головокружениях, при синдроме раздраженной кишки, при соматизированных расстройствах.
Антидепрессанты подбираются врачом и не продаются без рецепта.
3.Нейролептики
Из самых часто назначаемых неврологом — кветиапин, оланзапин, рисперидон, алимемазин (тералиджен). В российских реалиях часто также используется сульпирид (эглонил), хотя на мой взгляд его назначение не совсем оправданно.
Основная мишень — рецепторы к дофамину. Показания довольно узкие и специфичные.
Часто назначаются в дополнении к антидепрессантам.
У каждого нейролептика есть свои нюансы увеличения дозировки и отмены препарата. Так же не продаются без рецепта.
4. Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты, нормотимики).
Действуют на рецепторы к определенным медиаторам и на ионные каналы самих нейронов.
Назначаются помимо эпилепсии, для лечения боли, связанной с раздражением/ воспалением/ защемлением нервных структур — корешка, тройничного нерва, нервов на руках, ногах, а так же для стабилизации настроения, в частности при биполярно-аффективном расстройстве.
Длительность лечения зависит от заболевания.
Если ваш невролог выписал вам психотропный препарат, обязательно обсудите следующие вопросы:
• Режим увеличения дозировки и отмены препарата
• Самые частые побочные эффекты и возможность их минимизации
• Степень сонливости и возможность вождения автомобиля
• Примерную длительность терапии
• Взаимодействие лекарств и других препаратов, которые вы принимаете на постоянной основе, а также взаимодействие с алкоголем
Не стесняйтесь задавать врачу любые вопросы, которые вас беспокоят в связи с назначением данной группы лекарств.
Ваш лечащий врач — партнер в борьбе с тем недугом, который привел вас к нему.
Проблемы с транквилизаторами — Психическое здоровье
Она начала принимать их два года назад после второго панического приступа, когда ее
брак рушился, и она не могла спать. Таблетки работали какое-то время, но
теперь она чувствует себя такой же тревожной и подавленной, принимая их, как и раньше
она начала.
Недавно она попыталась прекратить прием лекарств, но через три дня
она начала испытывать усиливающееся беспокойство, бессонницу, тремор и странные стреляющие
боли в животе и тазу. Она взяла пополнение и перезапустила их, но
теперь она чувствует себя в ловушке.
Мир, славный мир. Вот почему мы часто пьем алкоголь, любимый канадцами седативно-снотворное средство. За прошедшие годы мы разработали более эффективную центральную депрессанты нервной системы, такие как эфир, хлоралгидрат и барбитураты. Затем появился Librium® (хлордиазепоксид) и, наконец, у нас появился валиум®. за ними последовали многие новые члены семейства бензодиазепинов.
Бензодиазепины: валиум (диазепам), ксанакс®
(алпразолам), Ресторил®
(темазепам), Ривотрил®
(клоназепам), Серакс®
(оксазепам), Ативан®
(лоразепам), Halcion®
(триазолам), являются одними из представителей этого класса препаратов (торговые наименования
выделены прописными буквами, родовые названия в скобках).
Главное отличие
особенность среди них заключается в их скорости начала и продолжительности действия. Будь то
они используются для лечения беспокойства, мышечных спазмов, бессонницы или даже депрессии.
вопрос маркетинга. Они работают, прикрепляясь к рецепторам в головном мозге и
ингибирование или угнетение функции этих специфических нервных клеток. Если эти конкретные
нейроны срабатывают, вызывая тревогу, панику, возбуждение, которые мешают
сон или судороги, тогда эти таблетки творят чудеса и снимают беспокоящие
симптом.
Проблема в том, что постоянное употребление этих таблеток иногда вызывает более серьезные проблемы чем симптом, для которого они были назначены.
При некоторых острых проблемах чрезвычайно ценны бензодиазепины. К сожалению,
они чрезмерно предписаны и чрезмерно потребляются. Их следует использовать только при наличии
является четким диагнозом, и преимущества перевешивают потенциальные риски. За некоторыми исключениями
бензодиазепины следует принимать от нескольких дней до нескольких недель, а затем
остановился.
Исследования показали, что через несколько недель за счет адаптивных изменений
в головном мозге восстанавливаются уровни беспокойства, депрессии, бессонницы и мышечного тонуса
к уровням до лечения во время приема этого типа лекарств. Клинические исследования
показало, что длительное употребление бензодиазепинов на самом деле вызывает тревогу и депрессию.
худший. Другие побочные эффекты включают нарушение памяти, нарушение координации.
и падений, повышенный риск автомобильных аварий, когнитивные проблемы и потенциальные
для зависимости, особенно у лиц с повышенным риском из-за предшествующей зависимости
расстройство или семейная история. Пожилые люди плохо переносят бензодиазепины,
испытывает множество побочных эффектов, таких как спутанность сознания, нарушение координации, вызывающее падения,
и симптомы, имитирующие деменцию.
При тревоге и паническом расстройстве, нарушениях сна и депрессии, если они более продолжительны
продолжительность медикаментозной терапии, существуют фармакологические альтернативы, которые
безопасно и не вызывает привыкания.
Психотерапия, такая как когнитивная терапия, была показана
превосходить бензодиазепины в лечении многих эмоциональных проблем.
Прекращение приема бензодиазепинов у людей, которые принимают их дольше чем несколько месяцев следует проводить постепенно и под наблюдением врача. Внезапное прекращение приема может спровоцировать серьезный синдром отмены, который начинается через один прием. до нескольких дней и может варьироваться по тяжести от беспокойства, беспокойства и бессонницы на всем пути от гипертонии, сердцебиения и рвоты до судорог. Это Часто бывает трудно отделить симптомы отмены от рикошета или рецидива. первоначальные психические симптомы. У некоторых людей, получавших бензодиазепины длительный период наблюдается затянувшийся абстинентный синдром, с тревожным когнитивные, неврологические и полиорганные системные симптомы, которые в некоторых случаях могут длиться много месяцев.
Если вас беспокоит употребление этого типа наркотиков, поговорите со своим врачом.
Если препарат по-прежнему эффективен и нет значительных побочных эффектов
Вы могли бы хотеть остаться на них. Если вы хотите сойти с них, это может быть
хорошая идея, чтобы ваш врач договорился о консультации с квалифицированным врачом
в наркологии разработать безопасный протокол постепенной детоксикации. Если
возникла зависимость, будет важно получить дальнейшее консультирование по вопросам зависимости
и терапии для предотвращения рецидивов, чтобы вы могли научиться эффективным нехимическим
навыки выживания, чтобы оставаться свободным от наркотиков и чувствовать себя хорошо.
Доктор Рэй Бейкер — ассистент клинического профессора медицинского факультета Университета
Университет Британской Колумбии. Он был награжден стипендиями в обоих
Семейная медицина и наркология. Он был практикующим врачом в течение
старше 23 лет. С 1993 по 1997 год он представлял Канаду в Совете директоров.
Американского общества наркологической медицины, сертифицированного в Северной Америке
тела в этой специализированной области медицины.
Его область специальной клинической экспертизы
находится в оценке и планировании лечения работника-инвалида одним из
«невидимая инвалидность», стресс, депрессия, хронический болевой синдром или психоактивное вещество
использовать беспорядок.
Доктор Рэй Бейкер, бакалавр наук (с отличием), доктор медицины FCFP, FASAM
Побочные эффекты тразодона — NHS
Как и все лекарства, тразодон может вызывать побочные эффекты у некоторых людей, но у многих людей побочные эффекты отсутствуют или проявляются лишь в незначительной степени.
Общие побочные эффекты
Некоторые из распространенных побочных эффектов тразодона постепенно уменьшатся по мере того, как ваше тело привыкнет к нему. Есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы справиться с ними:
Чувство сонливости или усталости Принимайте тразодон вечером и постарайтесь сократить количество выпитого алкоголя.
Если вы принимаете тразодон два раза в день, поговорите со своим врачом. Чувство сонливости должно стать меньше проблемой через несколько дней, когда ваше тело привыкнет к лекарству. Не садитесь за руль, не ездите на велосипеде и не пользуйтесь инструментами или механизмами, если вы чувствуете сонливость или усталость.
Обязательно отдыхайте и пейте много жидкости. Старайтесь не пить слишком много алкоголя. Поговорите со своим врачом, если головные боли длятся дольше недели или сильные.
Чувство тошноты (тошнота)Попробуйте принимать тразодон во время или после еды, чтобы узнать, поможет ли это. Лучше избегать богатой или острой пищи, пока вы принимаете это лекарство.
Запор Ешьте больше продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как свежие фрукты, овощи и крупы. Старайтесь выпивать несколько стаканов воды каждый день. Если вы можете, это также может помочь сделать некоторые упражнения.
Попробуйте жевательную резинку или сладости без сахара.
Сообщите своему врачу, если этот совет не помогает или побочные эффекты не проходят.
Серьезные побочные эффекты
Серьезные побочные эффекты возникают редко и встречаются менее чем у 1 из 1000 человек.
Позвоните своему врачу или позвоните по номеру 111 сейчас, если:
- белки ваших глаз желтеют или ваша кожа желтеет, хотя это может быть менее заметно на коричневой или черной коже – это может быть признаком проблем с печенью
- вы у вас трудности с мочеиспусканием (запор) или вы не можете мочиться
- у вас появляются синяки чаще, чем обычно, или у вас появляются синяки непонятного происхождения
- у вас больше инфекций, чем обычно, например, боль в горле или кожные инфекции
- у вас учащенное, замедленное или ненормальное сердцебиение
Посетите сайт 111.
nhs.uk или позвоните по номеру 111.
Требуются немедленные действия: позвоните по номеру 999 или обратитесь в службу неотложной помощи сейчас, если у вас:
- продолжительная и болезненная эрекция, длящаяся более 2 часов – это может произойти, даже если вы не занимаетесь сексом
- припадок или припадок
- мысли о причинении себе вреда или самоубийстве
Найдите ближайший пункт неотложной помощи
Серьезная аллергическая реакция
В редких случаях возможна серьезная аллергическая реакция (анафилаксия) на тразодон.
Требуются немедленные действия: позвоните по номеру 999 или обратитесь в службу неотложной помощи сейчас, если:
- у вас кожная сыпь, которая может включать зуд, покраснение, отек, образование волдырей или шелушение кожи
- у вас свистящее дыхание
- у вас стеснение в груди или горле
- у вас проблемы с дыханием или речью
- ваш рот, лицо, губы, язык или горло начинают отекать
У вас может быть серьезная аллергическая реакция, и вам может потребоваться немедленная госпитализация.
